超聲監(jiān)測孕婦及胎兒血管參數(shù)、血清維生素D及胎盤生長因子預(yù)測胎兒生長受限價值

蘇 靜 孟秋霞 劉賽超

天津市寧河區(qū)醫(yī)院(301500)

胎兒生長受限(FGR)可導(dǎo)致胎兒窘迫、死胎等妊娠不良結(jié)局，因此早期預(yù)測有重要意義[1]。宮高測量是臨床常用篩查方法，但受多因素影響易產(chǎn)生較高假陽性。孕婦子宮動脈(UtA)、胎兒臍動脈(UA)、胎兒大腦中動脈(MCA)等血管與胎兒生長發(fā)育密切相關(guān)[2]。孕婦營養(yǎng)不良是FGR的危險因素，而維生素D對胎兒腎、骨骼、大腦等重要器官發(fā)育起關(guān)鍵作用[3]。胎盤生長因子(PLGF)可維持胎盤血管的正常發(fā)育，F(xiàn)GR孕婦的PLGF水平失衡，可導(dǎo)致胎盤功能障礙[4]?；诖?，本研究回顧性分析FGR孕婦UA、MCA、UtA等血管參數(shù)，以及維生素D、PLGF水平，探討各指標(biāo)對FGR的預(yù)測價值為早期FGR診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月-2021年6月本院確診的FGR孕婦125例臨床資料(FGR組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合FGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②單胎；③病歷資料完整；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠并發(fā)癥；②合并染色體異常；③輔助生殖妊娠；④孕婦凝血功能異常；⑤合并基礎(chǔ)性疾??；⑥孕期宮內(nèi)感染。同期產(chǎn)前檢查正常孕婦125例(對照組)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 超聲檢查

孕婦均于孕20～24周行超聲檢查，彩色超聲診斷儀(美國GE公司Voluson E8型)，凸陣探頭頻率3.5～5.0MHz，常規(guī)超聲檢查胎兒頭圍、腹圍、雙頂徑、股骨徑、肱骨徑等生長狀況，測量羊水量及胎盤情況。參照國際婦產(chǎn)超聲協(xié)會指南標(biāo)準(zhǔn)[6]測量UA、MCA及UtA血流參數(shù)，監(jiān)測血流收縮末期峰值/舒張末期峰值(S/D)、靜脈搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，均測量3次取平均值。

1.3 實驗室檢查

抽取孕婦孕16～20周空腹外周靜脈血，分別采用高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜方法、酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清維生素D、PLGF水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

FGR組年齡(29.6±3.3)歲(20～38歲)，孕次(1.3±0.5)次(1～4次)，初產(chǎn)婦69例、經(jīng)產(chǎn)婦56例。對照組年齡(30.5±3.5)歲(21～39歲)，孕次(1.2±0.4)次(1～4次)，初產(chǎn)婦67例、經(jīng)產(chǎn)婦58例。兩組資料比較無差異(P>0.05)

2.2 兩組血管超聲參數(shù)比較

FGR組UA的S/D、PI、RI高于對照組，MCA的S/D、PI、RI低于對照組，UtA的S/D、PI、RI高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組血管超聲參數(shù)比較

2.3 血清維生素D水平

FGR組血清維生素D(24.15±8.51nmol/L)低于對照組(35.68±10.62nmol/L)，PLGF水平(276.98±80.46pg/ml)高于對照組(405.65±93.54pg/ml)(均P<0.05)。

2.4 超聲參數(shù)與血清指標(biāo)預(yù)測FGR

ROC曲線分析顯示，UA-S/D、UA-PI、UA-RI、MAC-S/D、MAC-PI、MAC-RI、UtA-S/D、UtA-PI、UtA-RI、維生素D、PLGF預(yù)測FGR均有價值。見表2。

表2 血管超聲參數(shù)及血清維生素D、PLGF預(yù)測FGR的ROC分析

3 討論

FGR不僅易發(fā)生胎兒不良妊娠結(jié)局，還會導(dǎo)致出生后智力發(fā)育、心血管疾病風(fēng)險增加，及早預(yù)測FGR的風(fēng)險對于胎兒健康成長有重要意義[7-8]。宮高測量可判斷胎兒的體重是否正常，但易與小于胎齡兒混淆，造成一定假陽性，因此需尋找更合適的檢查方法[9]。

胎盤血管是胎兒獲取氧及營養(yǎng)物質(zhì)的基礎(chǔ)，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)家族能調(diào)節(jié)胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞的功能，對胎盤血管生成起關(guān)鍵作用，促進(jìn)胎兒生長發(fā)育[10]。VEGF-A與PLGF是VEGF的家族成員，孕早期胎盤血管開始形成，此時VEGF-A發(fā)揮主要作用；而到孕中期則通過已有毛細(xì)血管增殖出芽方式形成新血管，毛細(xì)血管密度增加，此時PLGF在胎盤中大量表達(dá)，而VEGF-A表達(dá)降低[11]。本研究結(jié)果顯示FGR組孕中期PLGF表達(dá)量低于對照組，提示FGR孕婦的胎盤血管生成功能障礙，胎兒難以獲取足夠的營養(yǎng)而發(fā)育緩慢。進(jìn)一步ROC分析發(fā)現(xiàn)，PLGF具有預(yù)測價值，但特異度略低，有一定誤診風(fēng)險，分析可能原因為作為血管生成抑制因子的可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體-1(sFlt-1)可通過與PLGF結(jié)合抑制其活性，使PLGF的促血管生成作用無法發(fā)揮[12]。

孕婦血液通常處于高凝狀態(tài)以保護(hù)孕婦及胎兒避免出血，但有一定發(fā)生FGR風(fēng)險。UA是連接胎兒與母體血液循環(huán)的紐帶，可反映胎盤、母體的病理變化，隨著胎齡的增加、胎盤發(fā)育，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求增加，UA血流阻力降低、血流量增加[13]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GR組UA的S/D、PI、RI參數(shù)高于對照組，可能與FGR胎兒的胎盤絨毛數(shù)目減少、絨毛內(nèi)血管稀少、血流灌注不足有關(guān)，S/D、PI、RI參數(shù)預(yù)測FGR均有一定價值，但敏感度略低，可能與遲發(fā)性FGR胎兒UA血流參數(shù)在孕中期變化不明顯，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確判斷FGR的發(fā)生有關(guān)。MCA作為頸內(nèi)動脈的分支，是胎兒大腦的重要血管，當(dāng)胎兒發(fā)生FGR時大腦缺血缺氧，產(chǎn)生“血流再分布”現(xiàn)象，大腦的血流量增加，UA的血流量減少，保證充足血液流向大腦以維持大腦發(fā)育，MCA的S/D、PI、RI參數(shù)下降[14]，與本研究結(jié)果一致。分析顯示，MAC的S/D、PI、RI參數(shù)預(yù)測FGR均有一定價值，但特異度略低，可能因大腦嚴(yán)重缺氧時會產(chǎn)生大腦血管代償性舒張功能喪失，導(dǎo)致MCA異常，不能真實反映大腦病理變化，從而影響FGR的預(yù)測準(zhǔn)確性[15]。UtA是母體向胎兒輸送營養(yǎng)的直接來源，UtA的血流參數(shù)反映了母體供給能力與胎盤循環(huán)狀況，UtA的阻力增高影響胎兒-胎盤循環(huán)，導(dǎo)致胎兒胎停、FGR風(fēng)險增加等[16]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)GR組UtA的S/D、PI、RI參數(shù)高于對照組，但預(yù)測FGR的敏感性較低，因此臨床應(yīng)綜合分析UA、MCA、UtA的血流參數(shù)變化，提高預(yù)測準(zhǔn)確性。

維生素D缺乏與多種妊娠并發(fā)癥及胎兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生密切相關(guān)[17]。本研究顯示，F(xiàn)GR組維生素D水平低于對照組，維生素D具有維持正常妊娠、胎兒生長發(fā)育功能，母體維生素D缺乏會導(dǎo)致FGR發(fā)生[18]。分析發(fā)現(xiàn)，維生素D預(yù)測FGR的特異度較高，但敏感度較低，可能與維生素D水平變化受季節(jié)、地域、種族等多種因素影響波動較大有關(guān)[19]。因此不宜單獨用來預(yù)測FGR。

綜上所述，孕中期超聲監(jiān)測孕婦UA、MCA、UtA，同時檢測血清維生素D及PLGF水平對預(yù)測FGR有一定價值，但存在一定等漏診、誤診風(fēng)險，因此對于高危孕婦應(yīng)綜合評估以提高對FGR的預(yù)測準(zhǔn)確性，及時采取干預(yù)措施，減少FGR的發(fā)生。