腹主動脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合子宮重塑術(shù)治療兇險性前置胎盤伴胎盤植入療效

周仲元 王曉娟 李秀芳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院(450000)

有數(shù)據(jù)顯示，我國前置胎盤的發(fā)病率為2%～10%，若剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠為前置胎盤且覆蓋在子宮原切口位置并合并胎盤植入(PA)，被稱為兇險性前置胎盤(PPP)[1]。研究發(fā)現(xiàn)PPP合并PA分娩時常會出現(xiàn)產(chǎn)婦大出血，尋找安全有效的治療方式對于母嬰結(jié)局改善非常重要[2]。目前臨床上常行腹主動脈球囊阻斷術(shù)(AABC)治療，可有效防止動脈出血，但過度充盈可導(dǎo)致動脈內(nèi)膜受損且阻斷血流時間難以掌握[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，子宮重塑術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，通過切除部分胎盤植入部位的子宮壁肌層組織，對接縫合，進(jìn)而避免反復(fù)縫合造成的薄弱部位修復(fù)不佳[4]。然而關(guān)于上述兩種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用于PPP合并PA的研究目前較少。因此本研究通過分析AABC聯(lián)合子宮重塑術(shù)對PPP伴PA治療效果及對母嬰結(jié)局的影響，為進(jìn)一步優(yōu)化治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年3月-2020年5月本院收治的PPP伴PA產(chǎn)婦89例臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分組。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為PPP伴PA；②未合并高血壓及糖尿病等慢性病；③排除合并惡性腫瘤；④排除合并心、腎、肝等重要臟器；⑤無手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1對照組應(yīng)用AABC治療首先由介入科醫(yī)生評估選用球囊的大小和置入位置，單次球囊阻斷時間15min。選取子宮切口避開胎盤，行常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后于宮底注射卡前列素氨丁三醇0.25mg和縮宮素20U促進(jìn)宮縮，人工剝離胎盤后清理植入肌的胎盤組織，用可吸收線局部縫扎止血，縫合剝離面，并行子宮動脈下行支和上行支結(jié)扎止血，對胎盤穿透性植入者行折疊縫合止血；對出血量較多、難以止血或子宮難以修補(bǔ)者行子宮切除術(shù)。術(shù)后行抗感染治療。

1.2.2聯(lián)合組在AABC基礎(chǔ)上聯(lián)合子宮重塑術(shù)。剝離未植入胎盤，同時切除無法剝離的子宮壁及胎盤，而后縫合殘余組織，止血后將腹主動脈球囊放開，子宮充血后觀察出血點(diǎn)及出血量，隨后將子宮切口縫合，術(shù)后給予抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及抗生素應(yīng)用情況；②手術(shù)前后相關(guān)檢驗指標(biāo)，肌酸激酶(CK)、甲胎蛋白(AFP)及可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體-1(SFlt-1)水平；③術(shù)后產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥情況；④應(yīng)用Apgar評分[5]評估新生兒健康狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0數(shù)據(jù)處理。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

聯(lián)合組49例，年齡(28.2±3.0)歲(23～36歲)，孕周(36.8± 3.8)周(33～40周)，距上次剖宮產(chǎn)(3.6± 0.9)年(2～5年)，孕次(3.1±0.5)次(2～4次)，產(chǎn)次(2.9±0.4)次(2～5次)；對照組40例，年齡(28.9±3.3)歲(25～36歲)，孕周(36.2± 3.5)周(32～40周)，距上次剖宮產(chǎn)(3.3± 0.6)年(2～5年)，孕次(3.5±0.2)次(2～4次)，產(chǎn)次(2.7±0.5)次(2～5次)。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況

聯(lián)合組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間均少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 手術(shù)前后血清檢測指標(biāo)情況

血清指標(biāo)術(shù)前兩組無差異(P>0.05)，術(shù)后各指標(biāo)改善程度聯(lián)合組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后相關(guān)檢驗指標(biāo)比較

2.4 術(shù)后產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥情況

術(shù)后聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.5 新生兒結(jié)局

新生兒Apgar 評分聯(lián)合組(9.1±0.7分)與對照組(8.9±0.5分)無差異(t=1.954，P=0.810)。

3 討論

PPP伴PA是指胎盤種植在產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕的位置，由于該位置肌層薄弱，而血供較豐富，因此當(dāng)胎盤被剝離時血竇大量開放，易致產(chǎn)后出血，進(jìn)而導(dǎo)致子宮切除率升高，對有生育需要的產(chǎn)婦帶來極大影響[6-7]。因此，安全、有效的治療措施臨床價值重大。目前臨床上針對此類情況常采用腹主動脈球囊阻斷的方式減少產(chǎn)后出血，雖然止血徹底但充盈過度可損傷動脈內(nèi)膜，且阻斷血流時間常較難控制[8-9]。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，重塑子宮逐漸被應(yīng)用于PPP伴PA治療中，有研究發(fā)現(xiàn)該方法可有效控制術(shù)中出血并降低子宮切除風(fēng)險[10]。但目前相關(guān)研究較少，因此本研究通過分析AABC聯(lián)合子宮重塑術(shù)對PPP伴PA產(chǎn)婦的療效及對母嬰結(jié)局的影響，為治療方式優(yōu)化提供臨床參考。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間均少于對照組，療效更顯著。分析原因認(rèn)為：AABC聯(lián)合應(yīng)用子宮重塑術(shù)，可避免反復(fù)縫合剖宮產(chǎn)瘢痕處，減少術(shù)中出血量，同時在切除植入部位的子宮壁后，可將宮頸內(nèi)口上方正常肌層組織縫合，從而有利于子宮切口正常愈合，最終加快產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)[11-12]。

有研究發(fā)現(xiàn)，AFP源于胎兒糖蛋白，當(dāng)PPP伴PA時胎兒血AFP可進(jìn)入母體血液中，導(dǎo)致產(chǎn)婦血清AFP水平升高，而CK及SFIt-1在一定程度上可反映胎盤植入程度[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后聯(lián)合組AFP、CK及SFIt-1檢驗指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組，從血清學(xué)角度進(jìn)一步表明AABC聯(lián)合子宮重塑術(shù)治療PPP伴PA可更好改善產(chǎn)婦前置胎盤及胎盤植入愈合[14]；術(shù)后聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。分析原因可能與聯(lián)合子宮重塑術(shù)有關(guān)[15]。新生兒結(jié)局Apgar 評分兩組比較未見差異，表明AABC聯(lián)合子宮重塑術(shù)治療PPP伴PA并不影響新生兒結(jié)局。

綜上所述，AABC聯(lián)合子宮重塑術(shù)治療PPP伴PA效果更佳，并可降低產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率且不影響新生兒健康狀況，安全有效。