兒童肥厚型心肌病心室復(fù)極功能改變及臨床應(yīng)用價(jià)值

張海燕，許 靜

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 1.心內(nèi)科；2.神經(jīng)內(nèi)科，上海 200127)

肥厚型心肌病((hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是兒童中常見的以左心室心肌肥厚為特征的心肌疾病，是兒童心臟性猝死的重要病因之一，其中室性心律失常是HCM猝死的主要原因。惡性心律失常的發(fā)生大多與心室復(fù)極功能的異常有關(guān)。本文擬通過(guò)對(duì)2015年1月至2020年12月我院46例HCM患兒診治過(guò)程中的QT間期(QT interval，QT)、校正后QT間期(corrected QT interval，QTc)、校正QT離散度(corrected QT dispersion，QTcd)、T波峰末間期(Tpeak and Tend period，Tp-Te)、校正后Tp-Te(corrected Tp-Te，Tp-Tec)等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，探討其在HCM中的特點(diǎn)，為臨床對(duì)HCM患兒診治的綜合評(píng)估提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月至2020年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心診治的46例HCM患兒為HCM組，同時(shí)選擇同期同院健康體檢66例兒童為正常對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①HCM的診斷參照2019年中國(guó)兒童肥厚型心肌病診斷的專家共識(shí)[1]；②年齡18歲以下；③所有研究對(duì)象的監(jiān)護(hù)人均知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①所有受檢者排除電解質(zhì)紊亂、心室預(yù)激動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯；②2周內(nèi)未應(yīng)用過(guò)影響QT間期的藥物。

1.2 研究方法

受檢者均在靜息狀態(tài)下行十二導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查，走紙速度25 mm/s，增益10 mm/mV。測(cè)量的主要指標(biāo)為①Q(mào)T間期：?jiǎn)蝹€(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS波開始到T波降支最大斜率的切線與等電位線的交匯處之間的時(shí)間，取最大值；②QTc：校正后QT間期，用Bazett公式計(jì)算，QTc=QT/(RR^0.5)；③QTcd：指十二導(dǎo)聯(lián)心電圖最長(zhǎng)QTc間期與最短QTc的差值；④Tp-Te：T波頂點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)限，取最大值；T波頂點(diǎn)定義為T波偏轉(zhuǎn)的最高振幅點(diǎn)，即正向T波的峰點(diǎn)或負(fù)向T波的谷點(diǎn)，若T波雙峰時(shí)，取最高的頂峰作為頂點(diǎn)；T波終點(diǎn)的判斷：如果T波與等電位線的交點(diǎn)清楚，則以該交點(diǎn)為準(zhǔn)；如果交點(diǎn)不清，則以T波遠(yuǎn)側(cè)支的切線與等電位線的交點(diǎn)為準(zhǔn)；如出現(xiàn)U波，則取T波與U波交界的最低點(diǎn)作為T波終點(diǎn)；⑤Tp-Tec：用Bazett公式計(jì)算，Tp-Tec=Tp-Te/(RR^0.5)。另外，根據(jù)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，觀察患兒是否合并室性心律失常。

27例HCM患兒臨床予以β-受體阻滯劑普萘洛爾2mg·kg-1·d-1，分2次口服治療，治療2月后復(fù)查心電圖，再次進(jìn)行心室復(fù)極相關(guān)指標(biāo)測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 HCM組與正常對(duì)照組心室復(fù)極相關(guān)指標(biāo)比較

HCM組患兒46例，其中男25例，女21例；年齡3月～17歲，平均年齡(7.14±5.15)歲。正常對(duì)照組66例，其中男36例，女30例；年齡4月～14歲，平均年齡(5.72±3.81)歲。兩組年齡、性別組成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。HCM患兒QTc、QTcd、Tp-Te、Tp-Tec及Tp-Te/QT均高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為8.698、5.710、6.504、6.255、2.107，P<0.05)，見表1。

表1 HCM組與正常對(duì)照組心室復(fù)極相關(guān)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of ventricular repolarization related indexes of the children between the HCM group and

2.2 HCM患兒合并室性心律失常與不合并室性心律失常心室復(fù)極相關(guān)指標(biāo)比較

根據(jù)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，32例患兒不合并室性心律失常，14例合并有室性心律失常，兩組年齡、性別、QTc、QTcd比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；HCM合并室性心律失?；颊逿p-Te、Tp-Tec及Tp-Te/QT均高于HCM不合并室性心律失常患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.790、3.384、2.566，P<0.05)，見表2。

2.3 HCM患兒β受體阻滯劑治療前后心室復(fù)極相關(guān)指標(biāo)變化

27例HCM患兒予以β受體阻滯劑治療，年齡(8.41±5.18)歲，其中男16例，女11例，治療2個(gè)月后復(fù)查心電圖，進(jìn)行心室復(fù)極相關(guān)指標(biāo)測(cè)量，結(jié)果顯示，用藥后QTc與用藥前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而QTcd、Tp-Te、Tp-Tec及Tp-Te/QT均低于用藥前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為6.344、2.726、2.339、2.089，P<0.05)，見表3。

表2 HCM患兒合并室性心律失常與不合并室性心律失常心室復(fù)極相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of ventricular repolarization related indexes between the HCM complicated with ventricular arrhythmia subgroup and the HCM without ventricular arrhythmia

表3 HCM患兒β受體阻滯劑治療前后心室復(fù)極相關(guān)指標(biāo)變化比較Table 3 Comparison of changes in ventricular repolarization related indexes of the children with HCM before and after treatment of

3 討論

3.1 HCM患兒存在明顯心室電活動(dòng)的延長(zhǎng)

HCM是一種發(fā)病范圍較廣的常染色體顯性遺傳性疾病，占兒童心肌疾病的第二位，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為左心室壁厚度增加超過(guò)同年齡、同性別和同體表面積兒童左心室壁厚度平均值加2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(或Z值>2)，并排除引起心臟負(fù)荷增加的其他疾病，超聲心電圖是HCM最重要的無(wú)創(chuàng)診斷方法[1-2]。兒童HCM病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性，從無(wú)癥狀到危及生命的心臟猝死，臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度差異較大，所以對(duì)HCM患兒的危險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要[3-4]。HCM猝死發(fā)生率高，多與惡性室性心律失常的發(fā)生有關(guān)。由于HCM患者心室肌出現(xiàn)不同程度的肥大，心室電活動(dòng)的異常被認(rèn)為是可能導(dǎo)致HCM惡性室性心律失常發(fā)生的主要機(jī)制[5-7]。QT間期是心室除極復(fù)極時(shí)程的總體反映，QT離散度反映心室不同部位心肌細(xì)胞電活動(dòng)差異[8]。本研究顯示HCM患兒的QTc、QTcd較正常對(duì)照組明顯增高，提示HCM患兒存在明顯心室電活動(dòng)的延長(zhǎng)及不同部位心室肌電活動(dòng)的不同步性和不穩(wěn)定性。

3.2 Tp-Te可能為預(yù)測(cè)HCM合并室性心律失常較敏感的指標(biāo)

研究已證實(shí)心室不同區(qū)域心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程有差異，隨后發(fā)現(xiàn)心室壁中層細(xì)胞(M細(xì)胞)與心內(nèi)膜和心外膜電生理特性不同，M細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程比心內(nèi)膜和心外膜心肌細(xì)胞長(zhǎng)。心外膜心肌在同一心動(dòng)周期中最早開始復(fù)極，復(fù)極時(shí)間最短，最先完成復(fù)極；其次是心內(nèi)膜心?。籑細(xì)胞復(fù)極時(shí)間最長(zhǎng)，最后完成復(fù)極?？缡冶趶?fù)極離散度(transmural dispersion of repolarization，TDR)反映心內(nèi)膜心肌細(xì)胞、M細(xì)胞和心外膜心肌細(xì)胞在復(fù)極過(guò)程中的時(shí)間先后和電位差，TDR的異常與室性心律失常發(fā)生與心源性猝死的關(guān)系逐漸得到學(xué)者們的高度重視，TDR的增大可誘發(fā)早期后除極和尖端扭轉(zhuǎn)室速[9-10]。Tp-Te是從T波頂峰到T波結(jié)束的時(shí)間，是反映TDR的主要指標(biāo)，被認(rèn)為是心律失常發(fā)生甚至猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[11]。本研究提示HCM患兒Tp-Te、Tp-Te/QT較正常對(duì)照組明顯增高，存在明顯TDR異常，且HCM組中有室性心律失常發(fā)生者中其Tp-Te、Tp-Te/QT較無(wú)室性心律失常發(fā)生者明顯增高，但QTcd兩者無(wú)明顯差異，提示Tp-Te可能為預(yù)測(cè)HCM合并室性心律失常更敏感的指標(biāo)。

3.3 β受體阻滯劑可有效改善HCM患兒心室復(fù)極功能的異常

β受體阻滯劑為治療肥厚型心肌病的傳統(tǒng)用藥，研究顯示它不僅能減慢心率、降低心肌的氧耗量，同時(shí)能降低心室復(fù)極的不均一性及TDR，從而有效降低惡性室性心律失常甚至猝死的發(fā)生[12]。本研究顯示HCM患兒應(yīng)用β受體阻滯劑治療后QTcd、Tp-Te、Tp-Tec及Tp-Te/QT均有明顯的下降，提示β受體阻滯劑可有效改善HCM患兒心室復(fù)極功能的異常。

總之，HCM患者存在心室復(fù)極功能的明顯異常，尤其Tp-Te等反映TDR的指標(biāo)與室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，是簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、有效評(píng)估HCM患者危險(xiǎn)度及療效的重要指標(biāo)。