成分輸血聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇在宮外孕破裂大出血休克中的應(yīng)用

張 凡，辛德梅

(北京市垂楊柳醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100022)

宮外孕指受精卵著床于宮體腔外，最常見的為輸卵管妊娠，占異位妊娠的95%～98%，宮外孕破裂會導(dǎo)致大出血，甚至出現(xiàn)失血性休克，是臨床婦產(chǎn)科常見疾病之一，若急救治療不及時(shí)，會嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。臨床多采用手術(shù)及藥物治療，其中及時(shí)補(bǔ)充血容量、快速恢復(fù)血液值正常水平是宮外孕破裂大出血休克搶救中的關(guān)鍵步驟[2-3]。限制性液體復(fù)蘇是指當(dāng)機(jī)體處于有活動性出血的失血性休克時(shí)，控制液體輸注速度讓血壓維持在較低水平從而止血。該方法不僅可適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注，還不過多擾亂機(jī)體代償機(jī)制及內(nèi)環(huán)境，逐漸應(yīng)用于失血性休克治療中，有助于患者安全度過休克期[4-5]。成分輸血是將全血分離制備成容量小、純度高的血液成分，再根據(jù)病情輸給患者，主要成分包括紅細(xì)胞、血漿、血小板(platelet，PLT)等，是失血性休克患者常用治療方案，可在補(bǔ)充血容量情況下快速補(bǔ)充血液成分，從而改善凝血功能，有助于快速止血[6]。目前已有學(xué)者將成分輸血成功應(yīng)用至異位妊娠大出血合并失血性休克患者中，但與限制性液體復(fù)蘇聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)研究較少。基于此，本研究通過隨機(jī)對照試驗(yàn)，探討成分輸血聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇在宮外孕破裂大出血休克患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2020年2月于北京市垂楊柳醫(yī)院就診的78例宮外孕破裂大出血休克患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組及觀察組各39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮外孕診斷參照2019年中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會腫瘤生殖學(xué)分會制定的《輸卵管妊娠診治的中國專家共識》；②均出現(xiàn)腹痛、停經(jīng)、陰道不規(guī)則流血等，經(jīng)檢查確診為宮外孕破裂；③符合《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識》中大出血休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；④發(fā)病前均無慢性疾病；⑤腹腔內(nèi)出血1 000～3 500mL；⑥患者對研究均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往不良妊娠史；②血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)科疾?。虎勖庖吖δ墚惓?、凝血功能障礙；④心肝腎等重要臟器功能障礙；⑤合并傳染性疾病、惡性腫瘤。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料對比Table 1 Comparison of general data between the two

1.2 研究方法

1.2.1 治療前搶救

兩組均在5min內(nèi)完成基本搶救，及時(shí)建立2～3條靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測生命體征(血壓、尿量、血氧飽和度、心率等)，接受常規(guī)液體復(fù)蘇，并足量補(bǔ)液，維持收縮壓≥90mmHg。

1.2.2 對照組

采用限制性液體復(fù)蘇，適當(dāng)輸注平衡液(國藥準(zhǔn)字H20163331)1 000～1 500mL、羥乙基淀粉(國藥準(zhǔn)字H20067190)500mL，止血前保持80mmHg的血壓水平，并限制晶體輸入量、控制輸液速度，與此同時(shí)開展止血治療。

1.2.3 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上加用成分輸血。成分輸血方法：止血后，若出血量為1 600～3 000mL，則給予紅細(xì)胞懸液輸注；若出血量>3 000mL，則給予紅細(xì)胞懸液、10～15mL/kg新鮮冰凍血漿、晶體液、膠體液輸注；若血小板水平<50×109/L，則給予1個(gè)治療量單采血小板輸注；若纖維蛋白原水平<0.8g/L，則給予新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀輸注，與此同時(shí)開展止血治療。此外，給予4～6L/min吸氧，改善呼吸功能；選擇性給予抗生素及血管活性物質(zhì)；恢復(fù)正常血壓水平，糾正休克。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療期間輸液量、總輸血量及住院時(shí)間；②治療前、治療后2h兩組血常規(guī)[PLT、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血?dú)馐Ｓ鄩A(base excess，BE)、紅細(xì)胞比容(hematocrit value，HCT)]：采集空腹靜脈血2mL，采用美國貝克曼庫爾特全自動血細(xì)胞分析儀(型號CytoFLEX)測定；③治療前、治療后2h兩組凝血功能[凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維原蛋白(fibrinogen，F(xiàn)IB)]：采集2mL空腹靜脈血，采用半自動血凝儀(長春賽諾邁德醫(yī)學(xué)技術(shù)有限責(zé)任公司)測定；④治療后3d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，包括多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated inravascular coagulation，DIC)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況

觀察組輸液量、總輸血量低于對照組，住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為13.402、23.964、6.362，P<0.05)，見表2。

2.2 兩組血常規(guī)比較

治療前兩組血常規(guī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2h兩組PLT、Hb、BE、HCT水平均高于治療前，且觀察組高于對照組(t值分別為10.420、5.903、9.595、2.336，P<0.05)，見表3。

表2 兩組治療情況比較Table 2 Comparison of treatment status between the two

表3 兩組血常規(guī)比較Table 3 Comparison of routine blood tests between the two

2.3 兩組凝血功能比較

治療前兩組凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2h兩組PT、APTT、TT小于治療前，F(xiàn)IB大于治療前，且觀察組PT、APTT、TT小于對照組，F(xiàn)IB大于對照組(t值分別為9.413、7.210、5.852、6.395，P<0.05)，見表4。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后3d內(nèi)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.129，P<0.05)，見表5。

表4 兩組凝血功能比較Table 4 Comparison of coagulation function between the two

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 5 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

3 討論

3.1 傳統(tǒng)液體復(fù)蘇治療有其局限性

宮外孕發(fā)生率較高，破裂后會出現(xiàn)急性劇烈腹痛，引發(fā)陰道出血，嚴(yán)重者發(fā)生出血性休克，探索安全有效的早期抗休克治療方法對挽救生命至關(guān)重要[8]。目前，多個(gè)研究均表明，傳統(tǒng)液體復(fù)蘇治療是救治失血性休克的重要手段，通過建立靜脈通道快速大量補(bǔ)液治療，可充分恢復(fù)血容量及血壓水平，維持組織器官的血流灌注[9-10]。但該方法在未有效控制出血點(diǎn)前會導(dǎo)致血液丟失增加，引發(fā)稀釋性凝血功能障礙，且會影響血管收縮反應(yīng)，增加出血量。

限制性液體復(fù)蘇通過調(diào)控液體輸注量及輸注速度，滿足器官的正常血供，對機(jī)體內(nèi)環(huán)境及代償機(jī)制影響較小，使血壓水平維持在保證重要器官血供的正常范圍內(nèi)，從而改善休克期組織灌注，協(xié)助患者安全度過休克期[11]。另外，有學(xué)者指出，不同冰凍血漿與懸浮紅細(xì)胞配比輸血治療創(chuàng)傷失血性休克患者療效顯著[12]；陳德興等[13]學(xué)者也表明，成分輸血配合限制性液體復(fù)蘇應(yīng)用于失血性休克患者可將搶救成功率提高至97.30%。由此可見，成分輸血對臨床治療失血性休克具有較高應(yīng)用價(jià)值。

3.2 成分輸血聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇在宮外孕破裂大出血休克中的應(yīng)用價(jià)值較好

基于此，本研究采用成分輸血配合限制性液體復(fù)蘇，結(jié)果顯示觀察組輸液量、總輸血量低于對照組，住院時(shí)間短于對照組;治療后兩組PLT、Hb、BE、HCT高于治療前，且觀察組高于對照組；治療后兩組PT、APTT、TT小于治療前，F(xiàn)IB大于治療前，且觀察組效果更顯著。究其原因，成分輸血可根據(jù)患者實(shí)際情況補(bǔ)充血制品。通過輸注紅細(xì)胞懸液，維持Hb水平，改善紅細(xì)胞攜氧能力，減輕缺氧缺血狀態(tài)[14]；而PLT可促進(jìn)血液凝固及血管收縮，及時(shí)堵住出血口，維持血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性，對于已接受大量血容量補(bǔ)充或PLT水平較低患者，可及時(shí)給予PLT輸注，從而改善臨床癥狀[15]；大出血休克患者急需補(bǔ)充FIB等凝血因子，而冷沉淀是從新鮮冰凍血漿內(nèi)提取所得的高濃度凝血因子，適當(dāng)輸注能提高機(jī)體凝血因子水平，快速提高FIB水平，從而改善機(jī)體血常規(guī)及凝血功能[16]。另外，本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%，對照組為20.51%，觀察組顯著低于對照組，表明成分輸血聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇在宮外孕破裂大出血休克治療中安全性較好。成分輸血配合限制性液體復(fù)蘇能快速改善機(jī)體凝血功能，維持多器官功能正常，減少DIC、MODS等多種并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究仍有一定不足之處，如樣本量較小且樣本中心單一，后續(xù)有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，收集不同地域的患者進(jìn)行大樣本分析。

綜上所述，成分輸血聯(lián)合限制性液體復(fù)蘇應(yīng)用于宮外孕破裂大出血休克能降低患者輸液量、總輸血量，縮短住院時(shí)間，改善血常規(guī)及凝血功能指標(biāo)，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床止血治療創(chuàng)造條件。