全數(shù)字化乳腺導管造影對乳頭溢液性疾病的臨床應(yīng)用價值

倪良軍 黃 暉 許煥玲 胡翠群 王 珂 賴潔文

（廣東省江門市婦幼保健院，廣東 江門 529000）

乳頭溢液性疾病是常見的乳腺疾病，主要是由于乳腺導管引起，在溢液性質(zhì)上包括了乳汁性、血性和混合性等，其中最值得注意的是血性溢液，當出現(xiàn)該問題且合并腫塊、年齡在50歲以上，是乳腺癌的高危因素[1]。為此，我們需加強對乳腺導管造影檢查，對于病理性的乳腺溢液問題進行早診斷和早治療，有助于女性健康的自我管理。通過探討乳腺導管造影對乳頭液性疾病的價值，可進一步分析乳頭溢液的產(chǎn)生原因以及乳腺導管癌的早期表現(xiàn)，對于人們認識乳頭溢液疾病也有所幫助。乳頭溢液多由導管內(nèi)乳頭狀瘤以及乳腺囊性增生引起，據(jù)悉，有8%～15%為乳腺癌所致[2]，由此可見，其可作為乳腺癌診斷的重要依據(jù)。乳腺導管造影檢查對病理性乳頭溢液的病因診斷和鑒別診斷具有重要價值，可為臨床診斷和治療提供依據(jù)。鑒于此，本文回顧性分析既往因血性乳頭溢液行乳管造影的300例患者，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析既往因血性乳頭溢液行乳管造影的300例患者，均于2017年1月至2021年12月進入本院治療。納入乳頭血性或漿液性血性溢液的患者。根據(jù)數(shù)據(jù)所得，患者年齡25～70歲，病程7 d～2年，臨床可見單純溢血者282例，占比94%，溢血合并腫塊者18例，占比6%。納入標準：①乳頭異常溢液或病理性乳頭溢液患者，包括血性、漿液性、黃色和清水樣乳頭溢液等。②懷疑有乳腺腫瘤、導管疾病患者。③鉬靶X線攝片不能發(fā)現(xiàn)導管病變部位和性質(zhì)的患者。④某些乳腺癌患者，雖無乳頭溢液，亦可行乳導管造影檢查。排除合并其他腫瘤、精神異常、不予配合的患者。本研究所有患者均簽署了知情同意書，且已獲得廣東省江門市婦幼保健院的倫理審批。

1.2 檢查方法

檢查準備：①檢查前要保持乳頭部位的清潔，患者不要擠壓排出溢液，避免影響醫(yī)師找尋病變導管。②檢查要在月經(jīng)完全結(jié)束后進行，避免因疼痛而影響檢查效果。③因檢查需要露出乳房，患者應(yīng)穿著寬松易脫的上衣及運動內(nèi)衣或不帶鋼圈的內(nèi)衣。④檢查前應(yīng)將項鏈等金屬飾品取下，避免影響檢查效果。⑤檢查前要有充分的心理準備，調(diào)整好自己的情緒，不要過于緊張，避免影響后續(xù)檢查。

鉬靶檢查：放射科醫(yī)師補充乳腺鉬靶的步驟和順序：選取意大利IMS公司生產(chǎn)研發(fā)提供的Giotto Image高頻數(shù)字乳腺鉬靶機以及富士激光相機進行檢查攝片，一般進行軸位片和側(cè)位片的拍攝。

乳管造影：請放射科醫(yī)師補充乳管造影的步驟和順序：①選用江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司研發(fā)以及提供的320 mg/mL的碘佛醇對比劑，用1 mL注射器聯(lián)合尖端磨平的4號針頭吸入對比劑備用。②患者選取平躺姿勢，按照無菌操作原則對患者乳頭5 cm范圍進行消毒，乳暈附近以及乳頭進行輕柔擠壓，促使乳頭溢液，尋找正確的乳管開口。插管時動作應(yīng)輕柔，防止因用力過大溢液，使乳孔腫脹難以繼續(xù)檢查。通過仔細觀察溢液位置找尋正確的溢液乳孔。如果多發(fā)乳管溢液，一般應(yīng)先選擇溢液量最多、顏色最深的乳孔進行造影檢查。③先用5號淚道探針緩慢旋轉(zhuǎn)輕柔插入以擴張乳管開口，自乳管開口插入磨平的4號針頭0.5～1 cm，針頭插入前排空氣體，注藥時需要捏緊患者乳頭，避免對比劑外溢，將0.2～1 mL的320 mg/mL碘佛醇注射液（購自江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20067896）緩慢推注，待患者的乳腺脹感比較明顯時將針頭抽出，繼續(xù)捏緊患者乳頭，同時對乳頭進行輕輕向前牽引，促使充分伸展乳腺，然后進行攝片。在注射對比劑的過程中應(yīng)詳細詢問患者主觀感受，包括有無脹痛及脹痛不適的大致方位。

患者注射對比劑時，如果感覺到特別明顯脹感或者脹痛后脹感突然消失，要及時與醫(yī)師溝通。醫(yī)師在注射對比劑時受檢者不要亂動身體，避免影響對比劑注入。如有特殊需要，加攝側(cè)位片及局部放大攝片，拍攝時注意壓迫板壓力不宜過大，否則會引起對比劑外溢。

1.3 觀察指標 本次試驗觀察指標如下：①患者的基線資料情況（年齡、病程）、臨床表現(xiàn)（單純溢血/合并腫塊、月經(jīng)情況等）。②乳管造影的影像學分析（正常乳腺導管、未見明顯異常、單純性導管擴張癥、乳腺囊性增生癥、導管內(nèi)乳頭狀瘤、導管癌、乳腺纖維腺瘤等）。③乳管造影像和乳腺超聲進行對比，對乳頭溢液的診斷準確率的敏感率的比較（主要是導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳管擴張癥、乳腺增生、乳腺癌4種疾?。Ｒ允中g(shù)病理為診斷的金標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 用Excel 2007 for Windows建立數(shù)據(jù)庫，患者的信息確認無誤后，所有數(shù)據(jù)導入SPSS 22.0做統(tǒng)計描述以及統(tǒng)計分析。計數(shù)單位采用[n（%）]進行表示，計量數(shù)據(jù)采用（）來進行表示。

2 結(jié)果

2.1 乳管造影和乳腺彩超的診斷準確性對比 在乳管造影和乳腺彩超的診斷準確性比較中，乳腺超聲檢出247例，乳管造影檢出281例，以手術(shù)病理為金標準，手術(shù)病理共檢查出282例。由此可知，在乳腺造影的診斷準確率（99.65%）明顯高于乳腺超聲（87.59%），差異有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表2 乳管造影和乳腺彩超的診斷準確性對比[n（%）]

2.2 乳管造影的影像學分析 在乳管造影影像學分析下發(fā)現(xiàn)，蟲蝕樣破壞的占比最高，達到25.7%，其次為僵硬狹窄和導管連續(xù)性中斷。見表1。在300例患者中，乳管造影對乳頭溢血診斷能做出定位定性診斷的有201例。

表1 乳管造影的影像學分析[n（%）]

3 討 論

乳腺的檢查有較多種方法，包括手部觸診檢查、超聲檢查、磁共振檢查等。當然還有其他方法，如乳頭溢液需要做乳管鏡檢查，如乳頭腫物可以做穿刺病理學檢查，還有PET-CT等檢查方法，最基本的檢查方法為觸診檢查[3]。

乳頭溢液是女性乳腺疾病中常見的臨床表現(xiàn)之一，乳頭溢液多由導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導管擴張癥、乳腺囊性增生癥及導管癌等引起。乳頭溢液的檢查方式有很多，常見的所有超聲、CT和磁共振，但是都存在特異性不高的缺陷，故而具有局限性。目前臨床上依賴于乳腺導管造影檢查，能夠?qū)Ч軆?nèi)病變部位清楚地顯示，并且對臨近導管壁改變周圍結(jié)構(gòu)都可進行反饋，特別是對于乳腺導管癌早期X線表現(xiàn)，能夠提供更為明確的診斷依據(jù)[4]。乳腺導管造影能顯示某一部分輸乳管的形態(tài)及其鄰近組織結(jié)構(gòu)的改變，是乳頭溢液的重要檢查方法，可用于導管內(nèi)乳頭狀瘤、導管擴張、乳腺囊性增生病以及懷疑為乳腺癌等乳腺疾病，特別是乳腺導管病變的診斷[5]。

從乳腺導管疾病的X線表現(xiàn)中看，如果為乳腺導管擴張，則有柱狀擴張，并發(fā)生在終末導管呈現(xiàn)出杵狀；如果為乳腺導管增生合并炎癥，則可見導管粗細并不均勻，邊緣光滑，病變范圍長；如果為纖維囊性病則可見呈串珠樣改變，同時周圍腺體伴有纖維樣增生[6]。如果患者為乳頭狀瘤，則可見圓形或橢圓形近，端則為杯口狀，有輕度擴張，乳頭狀瘤多發(fā)生在分叉以上的主輸乳管；若患者為乳腺導管癌，其最為常見呈菜花樣充盈缺損，邊緣有不規(guī)則改變對比劑階段，特別是浸潤導管癌，則有導管壁不光滑且僵硬表現(xiàn)[7]。此外，在學者調(diào)研中對乳腺導管良性和惡性腫瘤的辨別中可見良性溢液，多表現(xiàn)為水樣黏液性或漿黏液性，且多發(fā)生在二級導管以上[8]。如果患者為惡性病變特別是浸潤性導管癌，可見導管間隙個體差異較大，通過臨床綜合分析，可對比鄰近導管的充盈程度，邊緣狀態(tài)以及周圍結(jié)構(gòu)狀況，對具體病情進行明確診斷。

通過整體分析，乳頭溢液和乳腺癌并存，特別是50歲以上乳頭血性溢液患者多為乳腺癌。溢液性病變往往局限于導管內(nèi)，通過木板平片難以對細微的結(jié)構(gòu)進行觀察，而乳管造影則可以對乳腺導管病變及其周圍組織情況進行反饋，明確溢液病變的位置，對于非腫瘤病變所導致的溢液還可以實施治療，因此實行乳腺導管造影檢查，是保障女性健康以及檢驗患者是否為乳頭液性疾病的首選方案[9]。在溢液的形式上，可見為乳汁樣，漿液藥和清水樣，而這種溢液主要是由于內(nèi)分泌失調(diào)而導致。我們所說的乳頭溢液主要是病理性溢液，可發(fā)生在雙側(cè)乳腺中，多數(shù)由于乳腺導管疾病引起。在臨床診治過程中病變集中在導管中，且病變體積較小，為診斷工作帶來了一定難度，通過不同的檢查方式能夠?qū)Σ≡钸M行明確，而將乳腺導管造影應(yīng)用其中可以增強靈敏性，對病變的位置形態(tài)進行準確反饋，也為臨床診斷提供有力依據(jù)。

在患者的具體診斷中，可分為不同情況，如導管內(nèi)乳頭狀瘤有導管擴張的表現(xiàn)，同時在造影中多有導管內(nèi)圓形，邊緣光滑，充盈缺損[10]。對于乳腺增生則會觸及到整個乳房為一個包塊向各個導管均勻延伸，在導管末端可見多個小囊狀擴張。對于乳腺炎或者乳腺膿腫，則可見使用對比劑進入膿腔，形態(tài)不規(guī)則導管邊緣模糊，在乳腺癌中，X線造影改變存在差異，其中浸潤性導管癌在顯示下有腫塊不規(guī)則，呈中等密度且不均勻的情況，造影可見導管中斷在腫塊前方，導管未見增粗。在鉬靶片中可顯示腫塊密度不均勻，邊緣不規(guī)則。乳腺囊性增生，X線片表現(xiàn)為導管形態(tài)柔軟、走形自然、充盈，末端導管呈小囊性擴張等[11]。

乳腺導管造影是指在開口于乳頭的輸乳孔內(nèi)注入對比劑，使乳腺導管顯影并攝片的一種X線檢查方法，具有直觀、簡單、安全及有效的優(yōu)點。檢查風險有兩點，第一是感染：可能由推進對比劑太快等原因?qū)е氯橄賹Ч芷屏?，使對比劑漏入乳腺間質(zhì)造成感染。第二是肉芽腫性炎癥：如果使用油性對比劑，可

能會因為碘油吸收慢或者不吸收引起肉芽腫等后期并發(fā)癥[12-14]。檢查過程中可主要歸納為以下幾點：①受檢者采取仰臥位或坐位，將衣服上拉露出乳房。②醫(yī)師對乳房進行常規(guī)皮膚消毒并擦凈患乳。③醫(yī)師輕輕擠壓患乳，尋找產(chǎn)生溢液的導管口，將導管內(nèi)殘留的溢液抽盡。④找到導管口后，輕輕提起乳頭，用輕緩的捻轉(zhuǎn)動作將平頭注射針頭插入導管內(nèi)注入對比劑。⑤注射完成后使用透明膠膜封住乳腺導管開口處，然后拍患乳正、側(cè)位片[13]。值得一提的是，在檢查過程中仍有很多注意事項，筆者將其進行了總結(jié)。首先在技術(shù)上必須要精確，動作要輕柔，要找準乳孔才能完成后續(xù)操作，否則也會導致乳頭出血。緊接著在對比劑的選擇上應(yīng)當適量，否則會導致導管顯示不清，容易造成誤診。導管造影X線的主要目的是對腫瘤進行查探，并由此辨別良性或者惡性乳腺導管，造影則是一種臨床意義顯著的輔助檢查。為了更好的鑒別乳管內(nèi)氣泡和占位性病變，應(yīng)當抽出乳管內(nèi)的對比劑后再重復(fù)造影一次。由此對所獲得的結(jié)果進行確認[15-16]。同時還要注意對乳頭表面的分泌物進行清除和常規(guī)消毒，找出溢液和腫塊相對應(yīng)的乳管開口。當下，對于乳頭溢液性疾病不容忽視，而乳腺導管造影檢查目前被認為是首選的檢查方法，其操作簡便易行，X線可直觀顯示乳管的走行、病變的部位、大小及性質(zhì)，是目前最可靠的檢查方法，對于乳頭溢液性疾病的診斷具有重要價值。在乳腺檢查時也要注重操作的準確性，并與檢查者做好溝通，首先是消除患者的緊張情緒以獲取配合，其次在檢查中動作要輕柔，減少造成的疼痛感。第三，在病變部位的尋找上要盡可能準確。第四，要將氣體排空，防止氣泡干擾。第五，則是控制進針的深度，防止造成對比劑滲漏，最終影響檢查結(jié)果。第六，在對比劑的使用劑量上要合理控制，過大會引起患者疼痛。第七，在操作完成后需要將對比劑盡量排出。最后，乳腺導管造影技術(shù)作為目前一種常用的檢查方法，由于其安全可靠、簡便易行，尤其對導管內(nèi)病變的定位診斷上有較高價值，而乳腺導管造影技術(shù)的要素包括良好的插管技術(shù)、正確的攝影技術(shù)條件及乳腺攝影技師的QC職責等方面[17-18]。綜上所述，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是乳腺癌患者生存質(zhì)量保障的重要依據(jù)，對于乳頭液性疾病不容忽視，乳腺導管造影技術(shù)具有操作簡單，可直觀顯示乳管的走行，病變的位置大小的優(yōu)點，也是當下較為可靠的檢查方案。全數(shù)字化乳腺導管造影對乳頭溢液性疾病的檢出率高，值得進一步推廣應(yīng)用。