康復(fù)護(hù)理干預(yù)在膽囊炎患者中的應(yīng)用效果探索

曹 美

（華潤遼健集團(tuán)阜新礦總醫(yī)院，遼寧 阜新 123000）

膽囊炎是肝膽外科的急腹癥，發(fā)病率高，具有起病急、病情進(jìn)展快、病情重等特點(diǎn)[1-2]，若不能及時控制炎性反應(yīng)，可能導(dǎo)致多器官功能衰竭而死。腹腔鏡手術(shù)是治療膽囊炎的主要方法，目前已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)。雖然腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)術(shù)式，但是依然給患者造成一定創(chuàng)傷和刺激。腹腔鏡膽囊切除術(shù)以二氧化碳?xì)飧归_始，氣腹使患者的腹部膨脹，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部器官的可視化，并為手術(shù)器械的可操作性提供足夠的空間，便于手術(shù)的順利進(jìn)行。但是二氧化碳?xì)飧挂矔鹨幌盗胁l(fā)癥，如膈肌功能受損等，表現(xiàn)為術(shù)后的肩部疼痛等，影響患者的術(shù)后康復(fù)[3]。除此之外，手術(shù)本身也是一種應(yīng)激源，加上許多膽囊炎患者的年齡偏大，對手術(shù)、麻醉的耐受力低，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的風(fēng)險更大，圍手術(shù)期可能出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)的順利開展和術(shù)后康復(fù)。因此加強(qiáng)對患者的護(hù)理具有重要意義。本院為行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的膽囊炎患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)取得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2019年10月收診的膽囊炎患者148例為本次研究的對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查診斷為急性膽囊炎。②符合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的指征，無禁忌證。③年齡≥18歲。④既往未接受過腹部手術(shù)的患者。⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)、自身免疫系統(tǒng)等疾病的患者。②合并其他感染類疾病的患者。③合并膽管炎、膽管癌等其他膽道系統(tǒng)疾病的患者。④臨床資料不完整的患者。本次研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。以隨機(jī)數(shù)字表法分組：對照組74例，其中男45例，女29例，年齡24～75歲，平均年齡（42.9±12.5）歲；其中急性化膿性膽囊炎21例，急性單純性膽囊炎39例，急性壞疽性膽囊炎14例。觀察組74例，其中男42例，女32例，年齡22～78歲，平均年齡（43.3±12.8）歲；其中急性化膿性膽囊炎23例，急性單純性膽囊炎38例，急性壞疽性膽囊炎13例。兩組的一般資料經(jīng)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括入院時的健康宣教、心理疏導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理配合、術(shù)后病情監(jiān)測、圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理、飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。

觀察組患者在對照組的護(hù)理措施基礎(chǔ)上實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)，主要措施包括：①心理康復(fù)護(hù)理。本組收治的患者均為急性膽囊炎患者，多數(shù)患者入院時伴有劇烈疼痛，給患者帶來較大心理刺激，加上確診后以及對手術(shù)后的擔(dān)憂、緊張等情緒，可能引發(fā)患者的生理應(yīng)激反應(yīng)。為此，責(zé)任護(hù)士可在患者床旁與患者聊天，綜合評估患者的心理狀態(tài)，并分析心理問題產(chǎn)生的原因。如部分患者因劇烈疼痛產(chǎn)生焦躁、恐懼等心理問題，護(hù)理人員可通過通俗易懂的語言講解疼痛產(chǎn)生的原因，手術(shù)治療的必要性及安全性等。指導(dǎo)患者通過深呼吸訓(xùn)練、冥想訓(xùn)練、與親友聊天、肌肉穴位按摩等方式轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛感，進(jìn)而達(dá)到緩解患者負(fù)性情緒的效果?；颊咝g(shù)后可能因?qū)πg(shù)后康復(fù)的擔(dān)憂等產(chǎn)生心理問題，護(hù)理人員需每日評估1次患者的心理狀態(tài)，并指導(dǎo)陪護(hù)家屬學(xué)會觀察患者的心理狀態(tài)，善于運(yùn)用溝通技巧、親情關(guān)懷舒緩患者的負(fù)性情緒。護(hù)理人員要及時解答患者的各種疑問，耐心講解術(shù)后康復(fù)治療、自我護(hù)理的相關(guān)注意事項(xiàng)等，增強(qiáng)患者的術(shù)后康復(fù)自信心。②術(shù)前呼吸訓(xùn)練。術(shù)前護(hù)理人員在床旁告知呼吸訓(xùn)練對于術(shù)后康復(fù)，預(yù)防尿潴留、肺炎等并發(fā)癥的積極意義，尤其是老年患者，術(shù)前在床旁一對一示范指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練等。護(hù)理人員在床旁詳細(xì)給患者講解和示范呼吸訓(xùn)練的動作要領(lǐng)，縮唇呼氣法：囑咐患者先用鼻孔吸氣，再用嘴呼氣，呼氣時嘴唇縮成吹口哨狀，可自行調(diào)整呼氣的速度，以不感覺費(fèi)力為宜；每次10～15 min，每日3次。深呼吸法：患者保持身心放松，緩慢吸氣到最大肺容量后屏氣5～10s，然后緩慢呼出，每次10～15 min，每日3次。有效咳嗽訓(xùn)練：術(shù)前給患者介紹有效咳嗽的方法，主要為爆破性法，患者取坐位或半坐位，保持頭頸部的放松，頭稍向外傾，深吸一口氣后緊閉聲門屏氣1～2 s，然后有力收縮胸腹肌，聲門瞬間開放排出痰液，每次10 min，每日3次。呼吸訓(xùn)練一般在術(shù)前3 d開始，術(shù)后6 h左右開始呼吸訓(xùn)練。③中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練。第一：耳穴壓豆。術(shù)前1 d將王不留行籽貼于患者的神門穴、皮質(zhì)下穴，交替反復(fù)輕輕按揉10 min，每日2次，促進(jìn)患者鎮(zhèn)靜安眠。手術(shù)當(dāng)天對神門穴、皮質(zhì)下穴耳穴壓豆，交替按揉20 min，每日2次，緩解非切口部位的疼痛感。術(shù)后2～3 d采取上述辦法對患者的三焦、交感等耳穴壓豆，促進(jìn)胃腸蠕動，緩解腹脹癥狀。第二：中藥足浴。足浴方：當(dāng)歸15 g，香附10 g，陳皮、赤芍、川芎各9 g，柴胡、丹皮、甘草各6 g，大黃3 g；可根據(jù)患者的癥狀適當(dāng)加減。將足浴方煎成藥液后，兌38～42 ℃熱水2 000 mL給患者泡腳，于手術(shù)當(dāng)天開始泡腳到術(shù)后3 d，每日睡前泡腳1次。第三：足底按摩。選擇足底的心、肺、脾、腎上腺、甲狀腺、失眠點(diǎn)、胃、小腸等重點(diǎn)反射區(qū)進(jìn)行按摩，于手術(shù)當(dāng)天開始到術(shù)后3 d進(jìn)行足底按摩，每次15～20 min。第四：中藥貼敷。中藥方：芒硝、木香、枳殼、白術(shù)按照1.5∶1∶1 ∶1的比例研磨成粉末后加入植物油調(diào)和成膏狀。根據(jù)患者的癥候選擇天樞穴等穴位貼敷，于術(shù)后6～8 h開始貼敷，持續(xù)貼敷在術(shù)后3 d，每次貼6～8 h，每日1次。④術(shù)中的體位護(hù)理。將傳統(tǒng)的頭高腳低體位改成上半身抬高30°，即抬高手術(shù)床床頭30°，然后協(xié)調(diào)患者至右側(cè)高左側(cè)低的體位，在患者膝關(guān)節(jié)處墊一個小軟枕，骶尾部與手術(shù)板下緣相對，預(yù)防患者下滑。⑤術(shù)后體位護(hù)理?；颊呤中g(shù)結(jié)束送入病房后，給予患者去枕平臥位，將患者頭部偏向一側(cè)，避免誤吸等。麻醉蘇醒期密切觀察患者的躁動反應(yīng)，及時給予患者使用床欄、約束帶等，避免發(fā)生墜床、引流管脫落現(xiàn)象?；颊咔逍押?，協(xié)助患者改為半臥位，若患者病情穩(wěn)定，可在術(shù)后24 h內(nèi)攙扶患者下床活動，促進(jìn)患者腸胃蠕動，預(yù)防腸粘連等并發(fā)癥。⑥腹部按摩。術(shù)后6 h開始指導(dǎo)家屬給患者進(jìn)行腹部按摩，避開手術(shù)切口，順時針進(jìn)行腹部按摩，以肚臍為中心，力度以患者能耐受為宜，每次10 min，每日2～3次，促進(jìn)腸胃蠕動。⑦術(shù)后排氣康復(fù)操。術(shù)后6 h即可開始運(yùn)動鍛煉，指導(dǎo)患者臥床期進(jìn)行床上排氣康復(fù)操，主要有如下幾個步驟：第一，患者平臥在床上，雙腳并攏，腳面繃直，雙臂伸直緊貼于身體，手掌朝上，肩膀撐開，進(jìn)行腹式深呼吸，使得胸腹部挺起。第二，雙手自身體兩側(cè)緩慢向頭頂伸直，然后上伸舉起雙上肢，再緩慢還原到身體兩側(cè)。第三，雙手交叉在腦后，并向前抬頭，下頜向前靠攏。第四，雙腿平放并用力繃緊，然后左腿伸直盡量向上抬到30°～45°，接著放回左腿，右腿重復(fù)左腿的動作。第五，雙手放于身體兩側(cè)，緩慢屈起雙腿，抬起雙腳離開床面，腳面與床面保持平行，臀部逐漸離開床面。每次運(yùn)動重復(fù)上述動作3次，每日2次，持續(xù)3 d。⑧術(shù)后活動護(hù)理。待患者可以下床活動后，指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，術(shù)后第1天由家屬或護(hù)士攙扶患者在床邊走動，每次5～10 min。術(shù)后第2天，逐漸增加活動量，可在病房內(nèi)或病區(qū)走廊緩慢走動。術(shù)后3～4 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行爬樓梯、散步、在病房進(jìn)行身體放松訓(xùn)練等。在患者出院前，指導(dǎo)患者出院后也需繼續(xù)進(jìn)行適度的活動，參加輕體力勞動，如在小區(qū)內(nèi)散步、伴著音樂節(jié)奏做操、跳舒緩舞蹈等。⑨術(shù)后膈肌康復(fù)訓(xùn)練。使用深呼吸訓(xùn)練器完成膈肌康復(fù)訓(xùn)練，患者可取仰臥位、半臥位或半坐臥位，將呼吸軟管連接到練習(xí)器的接口，正常呼氣后，指導(dǎo)患者將嘴唇對準(zhǔn)呼吸管口，緩慢吸氣后使第1個小球升起，再繼續(xù)用力深吸氣，直到小球升到最高位，再以相同的方法吸氣使第2個和第3個小球升至最高位，并保持在最高位10 s以上，之后再緩慢呼氣。在這一過程中，指導(dǎo)患者保持全身性放松狀態(tài)，每練習(xí)5組休息2 min，共重復(fù)練習(xí)15組為1次的訓(xùn)練量。于術(shù)后拔管后10 min開始由麻醉醫(yī)師輔助完成第1次膈肌康復(fù)訓(xùn)練，此后術(shù)后1～3 d每日進(jìn)行2次膈肌康復(fù)訓(xùn)練。若在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)胸悶、頭暈等不良反應(yīng)，需立即停止休息。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：記錄兩組患者的術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間。②并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生的腹腔感染、切口感染、腸粘連、肩痛、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生狀況。③血清學(xué)指標(biāo)：于術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天分別采集晨起空腹外周靜脈血4 mL，離心后取血清，采用ELISA法檢測白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，采用速率散射比濁法檢測C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。④疼痛評分：于術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h分別采用視覺模擬法（VAS）評測患者的疼痛感，得分0～10分，得分越高疼痛程度越嚴(yán)重。⑤生活質(zhì)量評分：于護(hù)理前、護(hù)理后分別應(yīng)用SF-36量表評測患者的生活質(zhì)量，其分成生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、精神健康、情感職能共8個維度，每個維度的滿分均為100分，得分越高生活質(zhì)量則越高。⑥護(hù)理滿意度：于患者出院前請患者匿名評估，在非常滿意、一般滿意、不滿意中選擇一項(xiàng)。滿意度=非常滿意概率+一般滿意概率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)資料，計數(shù)/計量數(shù)據(jù)的比較分別采用χ2/t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比 觀察組患者的術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間以及住院時間均短于對照組患者，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比（）

表1 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對比（）

2.2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.3 兩組的VAS疼痛評分對比 兩組在術(shù)后6 h的VAS疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h、48 h、72 h的VAS疼痛評分比較，觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的術(shù)后VAS疼痛評分對比（分，）

表3 兩組的術(shù)后VAS疼痛評分對比（分，）

2.4 兩組的血清學(xué)指標(biāo)對比 兩組患者圍手術(shù)期的血清IL-6和CRP水平均呈先升高再降低的趨勢，術(shù)后患者伴有明顯的炎性反應(yīng)，而觀察組術(shù)后第1天、第3天的血清IL-6、CRP水平均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組的血清學(xué)指標(biāo)對比（）

表4 兩組的血清學(xué)指標(biāo)對比（）

注：a為與本組術(shù)前比較P＜0.05。

2.5 兩組的生活質(zhì)量評分對比 觀察組患者在護(hù)理后SF-36量表的生理功能評分、生理職能評分、一般健康狀況評分、精力評分、軀體疼痛評分、社會功能評分、情感職能評分、精神健康評分均高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組的SF-36量表各維度評分對比（分，）

表5 兩組的SF-36量表各維度評分對比（分，）

注：a與同組護(hù)理前比較，P＜0.05。

2.6 兩組患者護(hù)理滿意度對比 觀察組患者中非常滿意38例，一般滿意33例，不滿意3例，護(hù)理滿意度為95.95%；對照組患者中非常滿意30例，一般滿意32例，不滿意12例，護(hù)理滿意度為83.78%，觀察組的護(hù)理滿意度高于對照組（χ2=6.009，P=0.014）。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊炎的首選術(shù)式，具有手術(shù)切口小，患者的疼痛程度輕微，術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[4-5]。雖然該術(shù)式是一種微創(chuàng)術(shù)式，對患者的創(chuàng)傷小，但是手術(shù)依然是一種侵入性操作，對患者造成一定的生理以及心理的應(yīng)激反應(yīng)，尤其是術(shù)前的負(fù)性情緒過重可能會影響手術(shù)順利開展，不利于患者術(shù)后康復(fù)。因此加強(qiáng)對患者的護(hù)理服務(wù)具有重要意義。

本院對觀察組患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理干預(yù)，結(jié)合膽囊炎患者的心理生理特點(diǎn)，分析影響患者術(shù)后康復(fù)的因素，從心理、康復(fù)鍛煉、體位護(hù)理等角度制定護(hù)理措施，以減輕手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。急性膽囊炎患者多因腹痛入院，患者經(jīng)歷了劇烈的疼痛折磨，對于手術(shù)治療存在一定的抗拒情緒，多伴有焦慮、煩躁等負(fù)面情緒[6-7]，為此本院強(qiáng)化了對患者的心理康復(fù)護(hù)理，一方面在術(shù)前開展針對性的心理疏導(dǎo)，使患者能正確面對疾病、面對手術(shù)治療，確保手術(shù)的順利進(jìn)行，提高手術(shù)成功率。術(shù)后每日評估患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常心理問題，并善于運(yùn)用心理溝通技巧，使患者時刻保持平和樂觀的心態(tài)，配合醫(yī)護(hù)人員的術(shù)后康復(fù)治療[8]。同時本院在術(shù)前術(shù)后實(shí)施中醫(yī)耳穴壓豆特色護(hù)理技術(shù)，通過刺激交感、皮質(zhì)下、神門等耳穴起到調(diào)節(jié)肌緊張、鎮(zhèn)靜等作用，有助于調(diào)節(jié)陰陽平衡，寧心安神，促進(jìn)患者負(fù)性情緒的緩解，還能改善患者的身體素質(zhì)，促進(jìn)患者康復(fù)[9]。以中藥穴位貼敷和中藥足浴使藥物透皮吸收，發(fā)揮調(diào)和氣血、平衡陰陽功效，使氣血運(yùn)行順暢；對足底相應(yīng)的反射區(qū)進(jìn)行按摩，以刺激相應(yīng)臟腑和經(jīng)絡(luò)，從而發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽之效，促進(jìn)患者免疫功能改善，這對于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)十分有利。如按摩足底的胃、小腸反射區(qū)，能減少術(shù)后胃腸道不適等并發(fā)癥的發(fā)生。

手術(shù)體位對LC術(shù)式患者也有一定影響，多采用頭高腳低體位，由于雙下肢的低垂可導(dǎo)致靜脈瘀滯嚴(yán)重，靜脈壓升高，易誘發(fā)凝血，患者術(shù)后可能并發(fā)深靜脈血栓等并發(fā)癥。同時二氧化碳?xì)飧挂矔斐上轮o脈血液回流不暢，靜脈血流減緩，血管擴(kuò)張，損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)凝血過程[10]。本院觀察組患者的手術(shù)體位改成抬高床頭30°，使得患者上半身抬高30°，使得雙下肢不出現(xiàn)下垂?fàn)顟B(tài)，這有利于術(shù)中患者下肢靜脈的回流，降低下肢靜脈的壓力，減輕對血管內(nèi)皮的損傷，預(yù)防下肢靜脈血栓發(fā)生。同時在術(shù)后6 h后開始在床上進(jìn)行適度的肢體活動，指導(dǎo)患者進(jìn)行排氣康復(fù)操，促進(jìn)體內(nèi)的殘留的二氧化碳?xì)怏w及時排出去，減輕對膈神經(jīng)的刺激，緩解術(shù)后肩痛，預(yù)防皮下氣腫等并發(fā)癥[11-13]。本院開展的排氣康復(fù)操加強(qiáng)了下肢的活動，有利于促進(jìn)腹腔內(nèi)殘留的二氧化碳?xì)怏w上升聚集于盆腔，減輕對膈下神經(jīng)的刺激；雙下肢活動與腹式呼吸等結(jié)合，既促進(jìn)二氧化碳?xì)怏w排出，又增加腸胃蠕動，有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)[14]。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行膈肌康復(fù)訓(xùn)練，以增加膈肌的活動范圍，促進(jìn)呼吸功能的改善；而且膈肌康復(fù)訓(xùn)練有助于降低交感神經(jīng)的興奮性，利于緩解患者的焦慮情緒，預(yù)防呼吸功能損傷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。術(shù)后指導(dǎo)患者盡早下床活動，適當(dāng)?shù)母共堪茨?，刺激腸胃蠕動，有助于預(yù)防腹脹、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者的術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均低于對照組，P＜0.05；且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，觀察組術(shù)后24 h、48 h、72 h的VAS評分和術(shù)后第1天、第3天的血清IL-6、CRP水平均低于對照組，觀察組的生活質(zhì)量評分和護(hù)理滿意度均高于對照組，P＜0.05；可以推測，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍手術(shù)期加強(qiáng)對患者的康復(fù)護(hù)理干預(yù)利于減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。且康復(fù)護(hù)理干預(yù)強(qiáng)化了護(hù)患之間的無障礙交流溝通，利于和諧護(hù)患關(guān)系的建立，進(jìn)一步利于各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，達(dá)到預(yù)期的護(hù)理效果。綜上所述，康復(fù)護(hù)理干預(yù)在膽囊炎患者中實(shí)施效果肯定，有助于促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)，值得推廣。