運用護理專案降低老年心血管重癥患者非計劃性拔管率的效果觀察

王玉麗

（廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院，福建 廈門 361000）

非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）又稱意外拔管（accidental extubation，AE），是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護人員計劃范疇內(nèi)的拔管[1]。冠心病監(jiān)護室（CCU）是集中收治心臟急危重癥患者的科室，由于患者病情危重常需在體內(nèi)留置各種管道，且部分患者會有不同程度的認知障礙，諸多原因?qū)е禄颊甙l(fā)生意外拔管，因此防止患者意外拔管也成為CCU護理工作中的重要問題之一。有文獻報道，非計劃拔管的發(fā)生率為2.8%～20.6%[2]。非計劃拔管的發(fā)生可能對患者身體造成損傷甚至危害患者生命安全、延長住院時間、增加醫(yī)療費用，也為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。充分了解患者意外拔管的原因，積極尋求有效的防護措施，對確?；颊叩纳踩吞岣咦o士自身職業(yè)認同感有重要作用[3]。護理專案是指針對特定的問題或困難，應(yīng)用科學(xué)的方法，有系統(tǒng)地加以分析控制，以達成特定目標的活動[4]。為減少非計劃拔管事件的發(fā)生，科室通過成立專案小組，積極開展以“降低非計劃拔管發(fā)生率”為主題的護理專案改善活動，取得較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院CCU收治患者范圍為心力衰竭、心源性休克、急性心肌梗死、心肺復(fù)蘇術(shù)后、各類瓣膜病、惡性心律失常等急危重癥患者，核定床位為15張，床護比為1∶2.5。護理專案改善活動前的對象為2019年3月至2020年5月本院CCU置管的患者，總共1 218例，其中男733例、女485例，平均年齡68.85歲，置管總天數(shù)為7 166 d。護理專案改善活動后的對象為2020年6月至2021年6月本院CCU置管的患者，總共1 580例，男1 046例，女534例，平均年齡69.53歲，置管總天數(shù)為8 800 d。管道類型包括氣管插管、動脈置管、深靜脈置管、臨時起搏器、IABP、胸腔引流管、腹腔引流管、心包引流管、胃管、導(dǎo)尿管。本研究獲得廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院的倫理審批。

1.2 方法

1.2.1 確定護理專案管理主題 2019年本院CCU非計劃拔管發(fā)生率是所有不良事件中發(fā)生比例最高的事件，且發(fā)生率占全院第一，故確定“降低非計劃拔管率”為活動主題，以提高護理質(zhì)量，保證患者安全?；顒訒r間為2020年6月至2021年6月。

1.2.2 組建以CCU為中心的護理專案管理小組 由護士長擔任組長，成員包括醫(yī)師、N3層級護士、N2層級護士、N1層級護士、N0層級護士，共10名醫(yī)護人員組成專案管理小組。

1.2.3 設(shè)定目標 設(shè)定目標為專案管理后100 d內(nèi)未發(fā)生非計劃性拔管事件，2020年非計劃性拔管率為0.56‰。計算公式為非計劃拔管發(fā)生率（‰）=同期某導(dǎo)管UEX例次數(shù)/統(tǒng)計周期某導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)×1000‰，身體約束發(fā)生率（%）=同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)住院患者實際占用床日數(shù)）×100%。

1.2.4 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 小組成員對2019年3月至2020年5月發(fā)生的非計劃拔管事件進行調(diào)查，分析內(nèi)容包括患者年齡、患者精神狀態(tài)、患者ADL評分、患者既往拔管史、意外拔管時的活動狀態(tài)、患者的主訴、患者身體管道數(shù)目、管道留置天數(shù)、管道的評估與固定、責任護士年資、責任護士層級、發(fā)生拔管的班別、當班護士人力情況、責任護士對患者的宣教及風險識別、高危拔管風險人群的交班方式及已采取的措施等。調(diào)查結(jié)束后組織小組成員開展討論會，從患者、管道、護士三方面運用魚骨圖分析導(dǎo)致非計劃拔管發(fā)生率高的原因，見圖1。

圖1 非計劃拔管原因分析魚骨圖

1.2.5 護理專案管理措施

1.2.5.1 制定約束手套固定規(guī)范 單獨使用約束手套：先將患者的手套入手套中，手掌置于有塑料板的一面，拉平手套，將兩條綁帶分別左右繞手腕一圈后系在一起，打死結(jié)，松緊度以能伸進一指為宜；聯(lián)用約束帶手套約束法：首先將患者的手套入手套中，手掌置于有塑料板的一面，拉平手套，將兩條綁帶分別左右繞手腕一圈后系在一起，打死結(jié)，松緊度以一指為宜。然后用約束帶包裹腕部，手套在內(nèi)側(cè)，約束帶在外側(cè)。使用正確的約束手法（一繞、二折、三穿、四打結(jié)）將約束帶拉緊，以能伸進兩指為宜。再將手套的兩條綁帶系在約束帶的外側(cè)，并打死結(jié)。最后將約束帶垂直綁予床下（非游離端）。同時將固定規(guī)范錄制成視頻以供護士隨時觀看。如圖2、圖3。

圖2 約束手套固定規(guī)范

圖3 約束手套固定規(guī)范

1.2.5.2 提高護士高危風險防范意識 護理人員安全意識淡薄，缺乏對非計劃拔管的預(yù)見性，無法提前預(yù)測非計劃性拔管的發(fā)生[5]。為提高護士的高危風險防范意識，我科采用了以賽促進的方法。在護士長的指導(dǎo)下，舉辦了“安全零容忍之非計劃拔管創(chuàng)意比賽”，收集了11份作品，并評選出科學(xué)家、推廣獎、實用獎、創(chuàng)新獎四份作品。通過比賽，充分調(diào)動了護士的積極性，其管道風險意識也得到顯著提高。

1.2.5.3 對新入科員工給予同質(zhì)化預(yù)防拔管流程培訓(xùn) 科室所有護士都要掌握非計劃拔管流程且能夠正確使用約束工具，并做到有效約束，盡量采取措施降低管路留置期間的非計劃拔管事件發(fā)生。對此，我科由操作組成員對新入科護士進行非計劃拔管預(yù)防流程的培訓(xùn)、約束固定的培訓(xùn)、管道固定規(guī)范的培訓(xùn)，并對全員進行考核。

1.2.5.4 改良約束手套 傳統(tǒng)約束手套存在問題包括不舒適，軟板易反轉(zhuǎn)造成無效約束，不方便監(jiān)測末梢血氧飽和度及血糖且無法觀察末梢肢體血運、肢溫等問題，專案小組成員對約束手套進行了改良。改良后的新手套可防止患者在手套內(nèi)亂抓、方便測量末梢血氧飽和度和血糖、保持手指處于功能位，而且掌部的握力球可起到功能鍛煉的目的。該約束手套已申請實用新型專利（PCN2210093）。如圖4。

圖4 改良后的約束手套

1.2.5.5 管道的妥善固定 首先對患者的深靜脈置管、胸腔引流管、腹腔引流管、臨時起搏器、血透置管、心包引流管、IABP管路、ECMO管道等與醫(yī)師協(xié)商進行縫合固定。其次制訂管道固定手冊，羅列各種管道的固定方法。要求對所有管道按照管道固定手冊規(guī)范的進行二次固定，根據(jù)不同管路類型采用不同的二次固定方法，以減少管路滑脫事件的發(fā)生。

1.2.5.6 縮短管道留置天數(shù) 有文獻指出從管道植入第1～3天拔管率從2.5%上升至65.4%[6]。我科被拔管道留置≥3天者有5例、占62%，＜3天者有3例、占38%，被拔管道平均留置天數(shù)為6.9 d。故對于留置管道的患者每日醫(yī)師與組長共同評估管道留置的必要性，對于非必要管道與醫(yī)師協(xié)商盡早拔除管道，以減少非計劃拔管事件的發(fā)生。

1.2.5.7 加強特殊時段的巡視 我科發(fā)生的8例非計劃性拔管事件中，白班發(fā)生2例占25%，夜班發(fā)生6例占75%，拔管情況以夜班居多。故對于夜班、外出檢查、搶救時、床旁拍片等特殊時段要加強對患者的巡視，查看管道固定是否規(guī)范以及敷貼是否滲血、滲液、卷邊等，關(guān)注患者主訴并及時給予相應(yīng)處理，以減少非計劃拔管事件的發(fā)生。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計管理前（2019年3月至2020年5月）至（2020年6月至2021年6月）CCU非計劃拔管事件發(fā)生率、CCU患者身體約束率、CCU患者平均管道留置天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，（）對計量資料進行描述性統(tǒng)計分析，構(gòu)成比對計數(shù)資料進行描述性統(tǒng)計分析分別進行t、χ2檢驗，組件數(shù)據(jù)差異有顯著性，用P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 實施護理專案前后非計劃拔管發(fā)生率比較 通過本護理專案的實施達成100天內(nèi)未發(fā)生非計劃性拔管事件的目標，同時非計劃性拔管發(fā)生率由改善前的8例（拔管率1.12‰）降至改善后的1例（拔管率0.11‰）。見表1。

表1 實施專案前后非計劃拔管發(fā)生率的比較

2.2 專案實施前后CCU患者身體約束率比較 通過本護理專案的實施，我科患者身體約束率由專案活動前的12.15%下降至活動后的10.60%。見表2。

表2 實施專案前后身體約束率的比較

2.3 專案實施前后CCU患者平均管道留置天數(shù) 通過本護理專案的實施，我科患者管道平均留置天數(shù)由專案活動前的5.88 d下降至專案活動后的5.57 d。見表3。

表3 實施專案前后平均管道留置天數(shù)的比較

3.1 護理專案管理可降低非計劃拔管發(fā)生率 非計劃性拔管可導(dǎo)致患者病情加重、住院時間延長、住院費用增加等一系列問題的發(fā)生，不但增加了患者及家屬的心理、經(jīng)濟負擔，也加大了醫(yī)務(wù)人員的工作量，嚴重時甚至危及患者生命[7]。CCU患者由于病情危重且變化快，常常需留置多條管道，如動脈測壓管、深靜脈置管、IABP管道、臨時起搏器等，以保證搶救治療的正常運行，維持患者基本生命。但因患者意識不清、煩躁、溝通障礙等因素導(dǎo)致非計劃拔管的事件時有發(fā)生。通過護理專案的實施，對導(dǎo)致非計劃拔管發(fā)生的影響因素進行系統(tǒng)的分析，全員參與采取針對性的措施，以達到降低非計劃拔管事件的發(fā)生。

3.2 非計劃拔管的影響因素及處置措施 在臨床照護過程中如果發(fā)生非計劃拔管會帶來極其嚴重的不良后果，如危害患者的生命安全、增加住院費用及醫(yī)療糾紛等。護理專案實施后根據(jù)現(xiàn)狀分析結(jié)果，得出CCU非計劃性拔管的原因包括患者的高齡、患者認知狀態(tài)異常、留置管道多且留置時間長、無效約束、護士高危風險防范意識不足、新入科員工未給予同質(zhì)化預(yù)防拔管流程培訓(xùn)、約束手套舒適度差、管道固定不規(guī)范等。張曉靜等[8]的研究也將有無約束、舒適度、固定方式、健康宣教以及意識、精神、情緒狀態(tài)5個方面認定為影響非計劃性拔管的核心指標。故對于預(yù)防非計劃拔管的措施以下幾個方面：①管理方面。培訓(xùn)護理人員采用恰當?shù)男谭绞健⒑线m的約束工具，制訂約束工具的使用規(guī)范。段應(yīng)龍等[9]認為非計劃性拔管事件的發(fā)生與護士的工齡與職稱、工作經(jīng)驗及專業(yè)知識水平有關(guān)。故對于新入科員工應(yīng)給予重點指導(dǎo)，培訓(xùn)內(nèi)容包括管道的固定方法、約束方式、宣教內(nèi)容等。②護士方面。要提高護士的高危拔管風險意識。管床護士對留置管道的患者相關(guān)管道進行評估，及時提醒醫(yī)師拔除不必要的管道，改善患者的不適，降低非計劃性拔管的風險[6]。置管前責任護士需要與醫(yī)師共同評估管道留置及拔管的必要性，留置過程中做好管道的有效固定及必要時的約束，關(guān)注患者的主訴，及時解決其不適感，以減少非計劃拔管的發(fā)生。③患者方面。需要采取針對性的護理措施，主要是進行有效宣教，內(nèi)容包括管道的部位、管道的重要性、拔管的危害、管道保護方法。若患者存在認知障礙、語言無法溝通等，則應(yīng)對患者家屬進行宣教，加強看護，盡量避免非計劃性拔管事件的發(fā)生。④約束固定方面。因我科以高齡患者居多、且疾病復(fù)雜，鎮(zhèn)靜藥物使用后不良反應(yīng)發(fā)生率率高，如呼吸抑制等；另外鎮(zhèn)靜藥物在我科使用受到限制，故改良約束手套在我科廣泛應(yīng)用，可提高患者約束的舒適度，能減少患者因約束工具不舒適導(dǎo)致拔管現(xiàn)象的發(fā)生。同時對各類管道根據(jù)規(guī)范進行有效的二次固定，選用不易過敏的膠帶、敷貼等對管道進行妥善固定，觀察導(dǎo)管的固定情況，如果貼膜出現(xiàn)卷邊、滲液、污染等情況及時更換。⑤在高危時間段（如外出檢查時、搶救時、床旁拍片時、夜間、凌晨等）要確保管道固定妥當，加強巡視。

4 小 結(jié)

臨床工作的正確執(zhí)行有賴于標準的制定及流程的架構(gòu)，才能使護理人員在工作上有依據(jù)可循，進而提升整體照護的質(zhì)量。非計劃性拔管的原因會因人、因時、因地的不同而有所變化。建議將非計劃性拔管相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容納入新進輪轉(zhuǎn)人員訓(xùn)練課程，對所有員工進行同質(zhì)化培訓(xùn)。對管道進行合理固定，如需約束應(yīng)選擇合適的約束工具及有效的約束方法以提高患者舒適度，做好對患者管道相關(guān)知識宣教，同時評估管道留置的必要性，與醫(yī)師協(xié)商及時拔除非必要管道，以避免非計劃拔管事件的發(fā)生。在項目執(zhí)行過程中，醫(yī)護有效地溝通與協(xié)調(diào)合作，可促進管路方面的照護與改善，達成建立管路照護安全策略，除了能有效降低非計劃性拔管的發(fā)生，也增進了醫(yī)療照護的質(zhì)量。