急性闌尾炎術(shù)采用非藥物護(hù)理措施后患兒不同時(shí)段的VA S及FLACC評(píng)分的變化

羅丹丹，林美蝦，陳曉萍，葉玉蘭，莊雅芬

廈門市婦幼保健院小兒外科，福建廈門 361000

疼痛是人主觀感覺(jué)的一部分，主要包括情感、認(rèn)知、行為等方面的表現(xiàn)，是受環(huán)境、發(fā)展和社會(huì)等原因影響而產(chǎn)生[1-2]。近年來(lái)，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)研究所通過(guò)研究，將疼痛定義為一種不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)，部分與現(xiàn)有或潛在的組織損傷有關(guān)[3-4]。兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛越來(lái)越引起人們的重視。有效的鎮(zhèn)痛治療不僅可以減少兒童術(shù)后疼痛，還可以保護(hù)兒童免受疼痛，更重要的是，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[5-6]，促進(jìn)傷口愈合和術(shù)后恢復(fù)。童年痛苦的不幸經(jīng)歷會(huì)對(duì)兒童的健康心理發(fā)展和應(yīng)對(duì)疼痛的能力產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。國(guó)外研究表明，非藥物護(hù)理在減輕術(shù)后疼痛方面發(fā)揮重要作用[7-8]。主要是護(hù)士采用不同的非藥物治療來(lái)改善術(shù)后疼痛，而我國(guó)很少使用該類方法[9]。該文對(duì)2020年1月—2021年3月該院收治的50例經(jīng)過(guò)急性闌尾炎手術(shù)患兒進(jìn)行非藥物護(hù)理的效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院接收和治療的經(jīng)過(guò)急性闌尾炎術(shù)后患兒100例作為研究對(duì)象，將其按照隨機(jī)法分為一般組和研究組，每組50例。一般組中男33例，女17例；年齡6～15歲，平均（7.82±1.55）歲；體質(zhì)量25～50 kg，平均（29.13±1.94）kg；病程10～15 h，平均（11.25±1.59）h。研究組中男31例，女19例；年齡6～15歲，平均（8.77±1.97）歲；體質(zhì)量26～49 kg，平均（30.19±1.54）kg；病程10～15 h，平均（12.02±1.78）h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。且所有患兒及家屬均知曉研究?jī)?nèi)容并經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～18歲；②1位直系親屬（父或母）陪??；③所有患兒均在全身麻醉（氣管插管）+骶管阻滯麻醉下行經(jīng)臍單孔腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨其他臟器功能障礙者；②有其他手術(shù)史者；③伴隨有嚴(yán)重的語(yǔ)言溝通障礙或精神障礙者；④依從性較差者；⑤術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。

1.2 方法

一般組主要對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，主要方法：①對(duì)患兒進(jìn)行統(tǒng)一的心理安慰。②統(tǒng)一制訂合理飲食方案。③例行常規(guī)巡房，并關(guān)注患兒體征。④常規(guī)執(zhí)行醫(yī)生的命令。⑤進(jìn)行常規(guī)術(shù)后健康咨詢和出院咨詢。

研究組則對(duì)患兒進(jìn)行非藥物護(hù)理，主要方法：在術(shù)前、術(shù)后1～8 h、8～16 h、16～24 h、24～32 h對(duì)患兒及家屬進(jìn)行對(duì)話，談話內(nèi)容主要關(guān)于疼痛。根據(jù)兒童的實(shí)際情況采取非藥物護(hù)理措施。①術(shù)前護(hù)理：開始治療前應(yīng)該對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行概述，包括手術(shù)流程及術(shù)后的恢復(fù)等相關(guān)護(hù)理措施，以及對(duì)兒童及其父母的護(hù)理服務(wù)，確保所有家屬及患兒均知曉該次所需要的信息，進(jìn)行充分熟知。②術(shù)后8 h內(nèi)：提供安靜舒適的環(huán)境，確保兒童在這段時(shí)間內(nèi)有足夠的休息和睡眠。③術(shù)后8～24 h：護(hù)理人員可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)呼吸，通過(guò)非藥物護(hù)理盡量分散患兒的注意力，主要包括看電視、玩游戲、聽音樂(lè)、吹泡泡等方法。對(duì)減輕術(shù)后疼痛有非常重要的作用，可以加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)干預(yù)，盡可能地對(duì)患兒肯定和贊揚(yáng)，有利于提高治療配合度。④術(shù)后24～32 h：護(hù)理人員和兒童家屬鼓勵(lì)患兒盡早下床活動(dòng)，與此同時(shí)，護(hù)理人員及家屬對(duì)患兒的傷口愈合情況進(jìn)行密切觀察，有部分患兒會(huì)因?yàn)榕P床時(shí)間較長(zhǎng)，在下床進(jìn)行恢復(fù)性運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生一定的不適，在此時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)兒童，使兒童能夠更大膽地表達(dá)其對(duì)術(shù)后疼痛的擔(dān)憂，并且通過(guò)溝通，使其能夠更主動(dòng)地配合護(hù)理服務(wù)，并及時(shí)贊揚(yáng)患兒的努力。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患兒在護(hù)理前后不同時(shí)間點(diǎn)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。主要包括術(shù)前、術(shù)后8 h、術(shù)后16 h及術(shù)后24～32 h。主要方法：在紙的頂部畫一條水平線，線的末端為0，表示無(wú)痛；10表示劇烈疼痛。中間部分代表不同程度的疼痛。讓孩子根據(jù)自己的感覺(jué)畫水平線，以指示疼痛的程度，輕度為0～3分，中度為4～6分，重度為7～10分。分?jǐn)?shù)越高代表患兒的疼痛程度越高。

②觀察兩組患兒在護(hù)理前后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛行為量表（FLACC）評(píng)分。主要包括術(shù)前、術(shù)后8 h、術(shù)后16 h及術(shù)后24～32 h。FLACC量表由密歇根醫(yī)學(xué)中心于1997年開發(fā)，用于兒童手術(shù)后疼痛評(píng)估，該量表主要由護(hù)理人員根據(jù)5個(gè)要素進(jìn)行評(píng)估：面部表情（F）、下肢（L）、活動(dòng)（A）、是否哭泣（C）和是否可安慰（C）。分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越重。

③觀察兩組患兒在經(jīng)過(guò)護(hù)理后的下床時(shí)間及住院時(shí)間。

④觀察兩組患兒及家屬在經(jīng)過(guò)護(hù)理后的滿意度。分為滿意、基本滿意及不滿意3個(gè)方面。滿分為100分，81～100分為滿意，60～80分為基本滿意，0～59分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分對(duì)比

術(shù)前兩組VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組在8～32 h的VAS評(píng)分明顯低于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較[（±s）,分]Table 1 Comparison of VAS scores between the two groups of patients at different time points[（±s）,points]

表1 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較[（±s）,分]Table 1 Comparison of VAS scores between the two groups of patients at different time points[（±s）,points]

組別 術(shù)后8 h術(shù)后16 h 術(shù)后24~32 h研究組（n=50）一般組（n=50）t值P值術(shù)前 術(shù)后5.92±1.49 5.91±1.28 0.035 0.971 5.55±1.52 5.76±1.48 0.699 0.485 3.11±1.12 4.36±1.25 5.266 0.001 2.06±1.11 3.89±1.06 8.431 0.001 1.65±0.44 2.26±0.79 4.769 0.001

2.2 兩組患兒在不同時(shí)間的FLACC評(píng)分對(duì)比

術(shù)前兩組FLACC評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組在8～32 h的FLACC評(píng)分明顯低于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒不時(shí)間點(diǎn)的FLACC評(píng)分比較[(±s)，分]Table 2 Comparison of FLACC scores between the two groups of patients at different time points[(±s),points]

表2 兩組患兒不時(shí)間點(diǎn)的FLACC評(píng)分比較[(±s)，分]Table 2 Comparison of FLACC scores between the two groups of patients at different time points[(±s),points]

組別 術(shù)后8 h術(shù)后16 h 術(shù)后24~32 h研究組（n=50）一般組（n=50）t值P值術(shù)前 術(shù)后10.12±1.11 10.23±0.92 0.539 0.591 9.88±1.52 10.21±0.21 1.521 0.131 9.02±1.13 10.19±1.11 5.223 0.001 6.55±1.05 7.87±1.59 4.898 0.001 5.63±0.64 6.25±0.95 3.827 0.001

2.3 兩組患兒的下床時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比

研究組下床時(shí)間明顯短于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒下床時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）Table 3 Comparison of the time to get out of bed and the length of stay beween the two groups of children(±s)

表3 兩組患兒下床時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）Table 3 Comparison of the time to get out of bed and the length of stay beween the two groups of children(±s)

組別下床時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）研究組（n=50）一般組（n=50）t值P值8.92±3.06 11.12±6.34 2.210 0.029 5.60±2.31 6.46±3.52 1.444 0.152

2.4 兩組患兒及家屬護(hù)理滿意度對(duì)比

研究組的滿意度明顯高于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒及家屬滿意度比較[n（%）]Table 4 Comparison of satisfaction between the two groups of children and their families[n（%）]

3 討論

疼痛屬于一種不愉快的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)，與現(xiàn)有或潛在的組織損傷有關(guān)。對(duì)兒童的鎮(zhèn)痛護(hù)理，經(jīng)過(guò)近幾年的外科手術(shù)后正逐漸引起人們的注意，有效緩解兒童疼痛不僅可以預(yù)防痛苦和術(shù)后并發(fā)癥，而且可以促進(jìn)傷口愈合的減少和術(shù)后康復(fù)[10-11]。為找到非藥物護(hù)理手段，對(duì)接受急性闌尾炎手術(shù)治療的兒童進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)，在該項(xiàng)目中進(jìn)行一項(xiàng)類似的研究，以顯著降低甚至消除兒童在手術(shù)治療后的疼痛水平。結(jié)果表明。在研究組急性闌尾炎手術(shù)期間的護(hù)理中，患兒及其家屬的護(hù)理滿意度為96.00%明顯高于一般組64.00%，且研究組術(shù)后24~32 h的VAS為（1.65±0.44）分和FLACC評(píng)分為（5.63±0.64）分顯著低于一般組的（2.26±0.79）分和（6.25±0.95）分，下床時(shí)間顯著短于一般組（P＜0.05）。且史桐夢(mèng)[12]研究結(jié)果顯示，觀察組在經(jīng)過(guò)護(hù)理后其VAS以及FLACC評(píng)分分別為（1.22±0.31）分和（4.24±0.79）分，與該文一致。通過(guò)這種方式，手術(shù)后對(duì)小兒進(jìn)行急性闌尾炎的介入，已證明是非藥物介入模式。術(shù)后的疼痛進(jìn)一步減輕，闌尾炎疾病的臨床外科治療結(jié)果得到充分的確保，可以縮短治療時(shí)間，避免各種并發(fā)癥，確保患兒的安全，減輕父母的身體、精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.1 關(guān)注兒童疼痛程度的重要性

據(jù)宋艷紅[13]研究顯示，美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)。保健政策研究中心（AHCPR）列舉作為繼體溫、呼吸、心跳數(shù)、血壓后的第5個(gè)生命體征的疼痛。孩子術(shù)后的疼痛也備受矚目。關(guān)于兒童術(shù)后疼痛的評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)有很多報(bào)道，很少有人注意到有效的護(hù)理措施，術(shù)后疼痛可導(dǎo)致兒童出現(xiàn)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)：①血液中兒茶酚胺增多，血壓升高，易引起心動(dòng)過(guò)速、心律失常、淺呼吸、惡心、嘔吐、出汗等癥狀。②炎癥介質(zhì)的異常釋放會(huì)導(dǎo)致手術(shù)切口缺血、缺氧、水腫，導(dǎo)致激素和酶代謝異常，蛋白質(zhì)合成緩慢，組織丟失增加，不利于傷口愈合。③疼痛可導(dǎo)致免疫球蛋白減少。對(duì)術(shù)后恢復(fù)有很大影響[14]。伴隨而來(lái)的不良疼痛體驗(yàn)也可能導(dǎo)致兒童的某些行為改變，應(yīng)注意兒童術(shù)后疼痛，采取有效的護(hù)理措施，減少患兒術(shù)后疼痛。除切口本身，術(shù)后焦慮、缺乏快速有效的溝通及對(duì)外部醫(yī)院環(huán)境的不適應(yīng)可能會(huì)加劇術(shù)后疼痛。為化緩解這類問(wèn)題，應(yīng)該采取非藥物護(hù)理減緩患兒的疼痛。

3.2 非藥物護(hù)理可以有效減緩患兒術(shù)后的疼痛感

每個(gè)患病兒童的年齡、性格、家庭和教育程度都不同，這決定其痛苦感也會(huì)因此不同。對(duì)于任何原因引起的疼痛，尤其是單純用藥物治療效果不佳時(shí)，均可考慮采取非藥物治療措施[15]。該研究結(jié)合不同的護(hù)理措施，將受影響兒童的疼痛降至最低，結(jié)果表明，研究組和一般組都隨著時(shí)間的推移減輕疼痛，說(shuō)明研究組實(shí)施的護(hù)理干預(yù)措施的有效性，可以明顯減緩患兒的疼痛感受。

3.3 經(jīng)過(guò)分散注意力減輕疼痛

注意力分散主要是使患兒的注意力從疼痛轉(zhuǎn)移到其他刺激上。相關(guān)研究表明，人們?cè)谀骋粫r(shí)刻只能專注于一件事[16]，將疼痛或相關(guān)不良情緒的注意力轉(zhuǎn)移到感興趣的特定任務(wù)上時(shí)，與其被動(dòng)地分散人們對(duì)痛苦的注意力，痛苦還在繼續(xù)。人們只是暫時(shí)把注意力集中在別處，這是一個(gè)積極主動(dòng)的過(guò)程。減少神經(jīng)元對(duì)有害刺激的反應(yīng)。分散注意力一直被用來(lái)減輕疼痛。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代科學(xué)逐漸解釋分心如何減輕疼痛，有效性已經(jīng)越來(lái)越得到證實(shí)[17]。

在該研究中，注意力分散的方法如下：①術(shù)后0～8 h內(nèi)，孩子身體相對(duì)虛弱，必須臥床休息，以便可以深呼吸，想象或回憶經(jīng)歷過(guò)的好事件。②術(shù)后8～24 h，兒童使用萬(wàn)花筒（視覺(jué)分散）、隨身聽（聽覺(jué)分散）和電視節(jié)目（聽覺(jué)、視覺(jué)分散）。③鼓勵(lì)兒童在術(shù)后24 h內(nèi)正確下床對(duì)兒童來(lái)說(shuō)是一個(gè)新的挑戰(zhàn)，許多人擔(dān)心切口脫落，或者害怕起床引起劇烈疼痛，可以鼓勵(lì)孩子們站在床邊吹五顏六色的泡泡，分散其視覺(jué)注意力，同時(shí)發(fā)揮肺功能，引導(dǎo)患兒逐漸向氣泡方向走動(dòng)，又起到預(yù)防腸粘連的作用。透過(guò)窗戶看風(fēng)景也是一種視覺(jué)分散，目的是降低疼痛的感知程度。

3.4 適當(dāng)?shù)淖o(hù)理可以降低疼痛

每次更換體位時(shí)，必須通知對(duì)其更換體位對(duì)患病兒童的益處和理解，有助于依從性的提高。在術(shù)后0～8 h后，幫助患兒正確彎曲膝蓋，移動(dòng)到枕位，告知患兒術(shù)后前6 h臥床休息便于機(jī)體修復(fù)，使患兒體力恢復(fù)，有助于麻醉后的病情觀察。術(shù)6 h后，應(yīng)適當(dāng)抬高床板，使兒童處于半坐姿和仰臥狀態(tài)，并使下肢在床上適當(dāng)移動(dòng)，可減輕疼痛的同時(shí)有利于早期排氣和喂食。鼓勵(lì)兒童在術(shù)后6 h盡早起床活動(dòng)。并告知早起以防止腸粘連，并使其更快地康復(fù)。在尊重未成年人的言語(yǔ)方面，學(xué)齡兒童的求知欲較強(qiáng)[18]。解釋這些護(hù)理措施的意義可以給患兒較佳的心理暗示，更大程度地減輕疼痛感。

3.5 傾訴能夠減緩其緊張情緒

該文具體研究實(shí)施過(guò)程中，始終強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)患病兒童說(shuō)出自己關(guān)于疼痛有關(guān)的想法，在其詢問(wèn)不理解的問(wèn)題時(shí)，積極耐心地回答，與此同時(shí)還使用口頭表?yè)P(yáng)及贈(zèng)送小禮物的方式鼓勵(lì)其積極表達(dá)，有利于其減緩緊張情緒。

綜上所述，非藥物護(hù)理是控制疼痛的有效手段。在沒(méi)有醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，護(hù)理人員可以獨(dú)立使用，且具有無(wú)痛苦、無(wú)不良反應(yīng)和易于使用的好處。通過(guò)一系列護(hù)理措施，如創(chuàng)造舒適的環(huán)境、改變體位、鼓勵(lì)患病兒童說(shuō)出他們對(duì)疼痛的看法等，可以減少疼痛感知，增加舒適度。在該研究中，術(shù)后的疼痛評(píng)分與一般組相近。原因可能是術(shù)后麻醉藥濃度高，一些兒童沒(méi)有完全清醒。與其他時(shí)間相比，提供的護(hù)理干預(yù)沒(méi)有那么重要。建議后續(xù)研究可以擴(kuò)大樣本量，縮短預(yù)估時(shí)間，或患兒分不同年齡期的樣本繼續(xù)探索減輕患兒疼痛的方法，切實(shí)突出護(hù)理效果。