黃金華 袁 磊 曾建強 葉永強
(贛州市腫瘤醫(yī)院麻醉科,江西省贛州市 341000)
胸腔鏡肺葉切除術已成為治療肺部疾病的經典術式之一,其具有微創(chuàng)的特點,有利于減輕患者術后疼痛,但僅靠術式的改良難以達到理想的鎮(zhèn)痛效果。有效鎮(zhèn)痛可以改善患者的肺通氣、換氣功能,減少術后并發(fā)癥。近年來,超聲引導胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral nerve block,TPVB)鎮(zhèn)痛效果佳、并發(fā)癥少,在臨床上得到廣泛的應用和推廣。TPVB根據臨床阻滯范圍的需要可行單點、兩點甚至多點神經阻滯,但是相關報道較少。本研究旨在對比分析兩點與單點TPVB聯(lián)合全身麻醉在胸腔鏡肺葉切除術中的臨床療效?,F報告如下。
1.1 一般資料 選擇2016年3月至2020年12月在我院胸外科行胸腔鏡肺葉切除術的64例患者為研究對象。研究對象年齡35~70歲,男53例、女11例,BMI 19~26 kg/m2,均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。納入標準:(1)符合胸腔鏡肺葉切除術適應證;(2)麻醉耐受性良好;(3)所有患者均對本研究知情且簽署知情同意書。排除標準:(1)凝血功能異常;(2)穿刺部位感染;(3)有脊柱或胸廓畸形;(4)長期服用精神類藥物或鎮(zhèn)痛藥物。采用隨機數字表法將入選患者分為單點組和兩點組,每組32例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。
表1 兩組患者的一般資料比較
1.2 麻醉方法 患者進入手術室后予血壓、心率、動脈血氧分壓監(jiān)測。建立外周和中心靜脈通道,低流量(2 L/min)經鼻給氧,右美托咪定0.5 μg/kg快速靜脈滴注,舒芬太尼10 μg緩慢靜脈注射。
1.2.1 單點組 全身麻醉誘導前于第5胸椎行TPVB?;颊卟扇〗扰P位、患側朝上,找到第5胸椎脊柱棘突上緣旁開 2.5 cm處,用彩超7.5 MHz 線陣探頭探查定位椎旁間隙,常規(guī)消毒、鋪巾,在彩超引導下再次探查第5胸椎旁間隙最清晰位置,采用利多卡因局麻,20G穿刺針注入0.3%羅哌卡因(批號:LAAK)15 mL,注藥過程中注意回抽,注射結束后囑患者平臥,間隔5 min測量阻滯有效性和阻滯平面。
1.2.2 兩點組 全身麻醉誘導前于第4、第7胸椎行TPVB。取健側臥位、患側朝上,分別找到第4、第7胸椎脊柱棘突上緣旁開 2.5 cm處,用彩超7.5 MHz線陣探頭探查定位椎旁間隙,常規(guī)消毒、鋪巾,彩超引導下20G穿刺針分別于第4、第7胸椎椎旁間隙注入0.3%羅哌卡因(批號:LAAK)7.5 mL,總劑量15 mL,注射結束后囑患者采取平臥位,間隔5 min測量阻滯有效性和阻滯平面。兩組均采用全憑靜脈麻醉。麻醉誘導:丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼2 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg,在可視喉鏡下插入合適型號的雙腔氣管導管,電子纖維支氣管鏡行支氣管內定位,雙肺隔離良好后,連接麻醉機行間隙正壓通氣,手術切皮開始行非手術側單肺通氣,潮氣量6~8 mL/kg,呼吸頻率12~16次/min。麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚100~150 μg·kg-1·min-1,肌松及鎮(zhèn)痛藥使用量根據患者血壓及心率變化情況追加,維持血壓和心率波動范圍在基礎值±20%內,在手術結束前約30 min 靜注舒芬太尼1 μg/kg以及托烷司瓊2 mg,手術結束前15 min連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)泵,PCIA 配方:舒芬太尼 2 μg/kg、托烷司瓊6 mg稀釋至100 mL,設置持續(xù)量2 mL/h,單次量2 mL,鎖定時間15 min。術畢送入麻醉恢復室(postanesthesia care unit,PACU),待Staward評分達6分即可拔管,送回病房。
1.3 觀察指標 (1)TPVB操作時間、阻滯平面;(2)術中舒芬太尼、丙泊酚總用量;PACU期間舒芬太尼的用量及停留時間;(3)術后48 h PCIA按壓次數;(4)術后48 h內不同時間點 VAS評分(無痛為 0分;輕微疼痛為3分以下;疼痛影響睡眠為4~6分;劇烈疼痛為7~10分);(5)并發(fā)癥發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據處理,計量資料以均數±標準差(x±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以例數和百分率[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 TPVB特征及用藥量比較 兩組患者的手術麻醉均順利完成。兩點組操作時間長于單點組,阻滯平面優(yōu)于單點組(均P<0.05);兩點組術中舒芬太尼總用量、丙泊酚總用量、PACU舒芬太尼用量低于單點組(均P<0.05);但兩組PACU停留時間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩點組術后48 h PCIA按壓次數少于單點組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者的TPVB特征及用藥量比較 (x±s)
2.2 術后不同時間點的VAS評分比較 兩點組患者術后2 h、4 h、8 h、12 h的VAS評分低于單點組(均P<0.05),兩組術后24 h、36 h、48 h的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表3。
表3 兩組患者術后VAS評分比較 (x±s )
2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者的并發(fā)癥,包括惡心、嘔吐、氣胸、呼吸抑制在內的總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。
表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]
傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛多采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛等復合全身麻醉,但胸段硬膜外自控鎮(zhèn)痛易產生低血壓、尿潴留等并發(fā)癥[1],而且靜脈自控鎮(zhèn)痛使用過多阿片類藥物會導致惡心、嘔吐,甚至呼吸抑制等不良反應[2]。TPVB是通過在椎間孔脊神經旁注射局麻藥,阻滯該區(qū)域的感覺、運動和交感神經,以達到理想的鎮(zhèn)痛效果。多項研究證明了其在胸腔鏡手術術中和術后鎮(zhèn)痛的效果[3-4]。彩超引導下TPVB進一步增加了TPVB的準確性及安全性[5],使TPVB在胸腔鏡手術中得到廣泛的應用,但究竟是單點還是兩點TPVB的臨床效果更佳目前還沒有定論。
胸腔鏡手術需建立3個操作通道,分別于腋前線第4或第5肋間做一長度約3.0 cm的切口作為操作孔,此區(qū)域主要由腰4節(jié)段脊神經支配;于腋前線與腋中線第7或第8肋間做一長度約1.5 cm的切口作為觀察孔,于腋后線與肩胛下角線間第7或第8肋間做一長度約1.5 cm的切口作為輔助操作孔,這兩區(qū)域主要由腰7節(jié)段脊神經支配。觀察孔置入胸腔鏡,操作孔和輔助操作孔分別置入手術器械和超聲刀。因此,本研究選擇第5胸椎旁作為單點組的穿刺點,第4、第7胸椎旁作為兩點組的穿刺點。結果顯示,兩點組的操作時間長于單點組(P<0.05),然而在臨床實踐工作中,兩點組增加的操作時間對患者及麻醉過程的影響甚微,而且我們可以通過熟練掌握操作技能減小時間差值。兩點組阻滯平面優(yōu)于單點組(P<0.05),這與Kasimahanti等[6]的研究結果相近。Naja等[7]研究發(fā)現,與單次注射相比,多次椎旁注射可獲得更可靠的X線和臨床分布,藥液在肋間隙擴散更廣。舒芬太尼及丙泊酚的用量視麻醉過程中血流動力學情況進行調整,彩超可視化引導下的TPVB定位準確,可以監(jiān)測藥物的擴散情況。本研究發(fā)現兩點組患者術中舒芬太尼總用量、丙泊酚總用量、PACU舒芬太尼用量均低于單點組(均P<0.05),但兩組PACU停留時間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這提示兩點TPVB聯(lián)合全身麻醉可減少術中阿片類藥物及丙泊酚的用量,降低藥物相關的毒副反應,提高麻醉恢復質量,與孫銘陽等[8]的研究結果一致,而兩組PACU停留時間無顯著差異可能是受PACU期間藥物的調整以及監(jiān)護醫(yī)師的主觀因素影響。
術后疼痛是胸腔鏡手術后的一種常見表現。術后疼痛的發(fā)生,一方面是由于手術應激導致下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能亢進,促使大量炎性因子釋放[9-10];另一方面是疼痛刺激引起大量外周神經向中樞傳導,導致中樞敏化、痛閾降低[11]。合理的鎮(zhèn)痛有助于肺功能的恢復、減少并發(fā)癥的發(fā)生。Uppal等[12]比較了乳腺癌手術患者行單點TPVB和多點TPVB的鎮(zhèn)痛效果,結果顯示兩種方法的術后鎮(zhèn)痛效果相似。而吳振威等[13]在腹腔鏡膽囊切除術后的臨床研究中發(fā)現,兩點法TPVB比單點法有更好的鎮(zhèn)痛效果。本研究發(fā)現,兩點組術后2 h、4 h、8 h、12 h的VAS評分低于單點組,術后24 h、36 h、48 h的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義;兩點組術后48 h PCIA按壓次數少于單點組。這與TPVB的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間相關,一般為8~12 h,最長達24 h[14]。另外,在與單點法局麻藥等量的前提下,進行兩點阻滯時,兩點劑量減半,橫向彌散減少,縱向彌散增加,使藥物更集中作用于神經根部,鎮(zhèn)痛效果更佳[15]。同時,兩點組較單點組更能從神經根水平阻斷外周傷害性刺激向中樞的傳導,減少炎性因子的產生,降低中樞敏化[16]。本研究通過術后隨訪48 h發(fā)現,兩組包括惡心、嘔吐、氣胸、呼吸抑制在內的總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。惡心、嘔吐大多因阿片類藥物所致,經護胃、止嘔治療后緩解,其中氣胸1例由于早期行TPVB操作不熟練導致,經胸腔閉式引流治療后痊愈。
綜上所述,在胸腔鏡肺葉切除術麻醉過程中,與單點TPVB相比,采用兩點TPVB具有阻滯平面更廣、鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)、阿片類鎮(zhèn)痛藥用量更少的優(yōu)點,值得臨床推廣。