局部枸櫞酸抗凝連續(xù)性血液凈化治療離子鈣監(jiān)測優(yōu)化方案的構(gòu)建

張穎惠，張麗玉，王彩玲，王紫微

1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)是一種連續(xù)、緩慢清除體內(nèi)水分和溶質(zhì)的方法，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的作用，是目前治療危重癥病人的重要措施之一[1]。連續(xù)性血液凈化治療過程持續(xù)時(shí)間較長，而體外循環(huán)凝血?jiǎng)t是導(dǎo)致治療終止的常見原因，發(fā)生率為67.6%～74.6%[2-3]。2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南指出，局部枸櫞酸抗凝技術(shù)（RCA）是重癥病人安全可靠的抗凝方式[4]。該技術(shù)是在循環(huán)管路動(dòng)脈端泵入枸櫞酸鈉，枸櫞酸根與體外循環(huán)血液中的游離鈣螯合為枸櫞酸鈣，使有活性的鈣離子水平降低，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，達(dá)到體外抗凝，同時(shí)在靜脈端或經(jīng)外周泵入鈣劑補(bǔ)充丟失的鈣離子。臨床通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測濾器后及體內(nèi)的離子鈣水平調(diào)整枸櫞酸和鈣劑的輸注速率，使其達(dá)到目標(biāo)范圍，實(shí)現(xiàn)安全、有效抗凝[5-6]。目前對離子鈣的初次監(jiān)測時(shí)點(diǎn)及監(jiān)測頻率尚未達(dá)成共識，傳統(tǒng)監(jiān)測方案為試錯(cuò)法，即抗凝開始2～4 h 監(jiān)測1 次離子鈣，直至治療結(jié)束，在此監(jiān)測頻率下不僅造成病人血液損失、疼痛加劇、住院費(fèi)用升高，且增加護(hù)理工作量[7]；另一方面，其初次監(jiān)測時(shí)點(diǎn)為抗凝開始2 h，難以及時(shí)了解循環(huán)管路中離子鈣水平并調(diào)整枸櫞酸鈉輸注速率，增加了體外循環(huán)凝血風(fēng)險(xiǎn)。因此，探索一種以最少監(jiān)測頻率獲得最佳抗凝達(dá)標(biāo)效果的監(jiān)測方案尤為重要。本研究采用德爾菲法構(gòu)建局部枸櫞酸抗凝連續(xù)性血液凈化治療的離子鈣監(jiān)測優(yōu)化方案，旨在為臨床血液凈化治療提供參考。

1 研究方法

1.1 組建研究小組 研究小組由7 名成員組成，其中主任醫(yī)師1 人，主任護(hù)師1 人，副主任護(hù)師3 人，主管護(hù)師2 人；碩士研究生5 人，本科2 人。主任醫(yī)師及主任護(hù)師負(fù)責(zé)研究方案的制訂及專家遴選，副主任護(hù)師負(fù)責(zé)擬定函詢問卷，主管護(hù)師負(fù)責(zé)問卷發(fā)放和回收、整理記錄專家意見，全體成員討論分析專家意見并對條目進(jìn)行修改。

1.2 監(jiān)測方案的初稿擬定

1.2.1 文獻(xiàn)查詢 以劉大為等[8]編寫的《重癥血液凈化》為基礎(chǔ)。①中文文獻(xiàn)檢索的中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)，中文檢索詞為：（枸櫞酸OR 檸檬酸OR 枸櫞酸鹽OR 枸櫞酸鈉）AND（抗凝）AND(連續(xù)性血液凈化OR 血液凈化OR 血液凈化技術(shù)OR 血液濾過OR 血濾OR 血液透析OR 連續(xù)性腎臟替代治療OR 持續(xù)腎臟替代治療)AND(離子鈣OR 鈣OR鈣管理)。②英文文獻(xiàn)檢索的數(shù)據(jù)庫包括PubMed、MedLine、Springer 數(shù)據(jù)庫，英文檢索詞為：（citric acid OR citrate）AND（anticoagulation）AND（continuous blood purification OR hemopurification OR blood purification OR continuous renal replacement treatment OR CRRT）AND（iCa2+OR calcium）。檢索時(shí)限為從建庫至2019 年8 月31 日。排除內(nèi)容不相關(guān)或重復(fù)的文獻(xiàn)，初步檢索出中文文獻(xiàn)30 篇，英文文獻(xiàn)8 篇，最終得到符合要求的文獻(xiàn)15 篇，其中包括中文文獻(xiàn)12 篇，英文文獻(xiàn)3 篇。

1.2.2 病例回顧 小組成員通過查閱2018 年1 月—2018 年12 月我院重癥血液凈化信息登記表，篩選采用局部枸櫞酸抗凝方式的病人45 例，均采用離子鈣監(jiān)測傳統(tǒng)方案：前8 h 每2 h 監(jiān)測1 次，之后4 h 監(jiān)測1 次。收集體外循環(huán)凝血情況及抗凝2 h 濾器后離子鈣達(dá)標(biāo)情況。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，體外循環(huán)凝血發(fā)生率為22.15%，抗凝2 h 濾器后離子鈣達(dá)標(biāo)率為51.72%。小組成員通過根本原因分析法（RCA）得出，體外循環(huán)凝血的根因與離子鈣初次監(jiān)測時(shí)點(diǎn)偏晚有關(guān)。結(jié)合文獻(xiàn)分析結(jié)果，經(jīng)共同討論，擬定離子鈣監(jiān)測優(yōu)化方案初稿，包括一級指標(biāo)3 項(xiàng)、二級指標(biāo)11 項(xiàng)。

1.3 編制專家函詢問卷 問卷內(nèi)容包括4 部分：①研究說明書，包括該研究的目的、背景、方法及問卷填寫注意事項(xiàng)；②專家基本情況調(diào)查表，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限、工作科室等基本信息；③專家自評量表，包括專家熟悉程度表、專家對相關(guān)指標(biāo)的判斷依據(jù)及依據(jù)程度表；④離子鈣監(jiān)測優(yōu)化方案初稿，包括一級指標(biāo)3 項(xiàng)、二級指標(biāo)11 項(xiàng)，采用Likert 5 級評分法對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行重要性評價(jià)，“很不重要”“不重要”“一 般 重 要”“重 要”“很 重 要”依 次 賦 值1 分、2 分、3分、4 分、5 分，分值越高代表重要性越強(qiáng)，并設(shè)有“修改意見”欄，鼓勵(lì)專家對條目提出修改意見及建議。

1.4 確定函詢專家 本研究共選取15 名專家進(jìn)行函詢，分別來自山西、山東、北京等多個(gè)省市地區(qū)，均就職于三級甲等綜合醫(yī)院。函詢專家的入選標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②從事連續(xù)性血液凈化治療、護(hù)理及管理工作時(shí)間≥10 年；③職稱為主治醫(yī)師或主管護(hù)師及以上；④自愿參與并積極配合本研究。

1.5 專家函詢方法 于2019 年10 月—12 月進(jìn)行專家函詢，函詢問卷通過郵件的形式進(jìn)行發(fā)放及回收，對于未能及時(shí)在規(guī)定期限回復(fù)者、填寫不清楚或填寫內(nèi)容有遺漏者，再次進(jìn)行電話或郵件溝通確認(rèn)。第1 輪專家函詢問卷全部回收后，研究小組成員對回收問卷進(jìn)行整理、討論分析修改意見及建議，對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行修改。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)：①重要性均分＞3.5 分；②變異系數(shù)（CV）＜0.30；③滿分率＞20%[9-10]。形成第2 輪專家函詢問卷，專家意見趨于一致，結(jié)束函詢。本研究共進(jìn)行了2 輪函詢，間隔時(shí)間為4 周，每輪填寫期限為2～3 周，每輪發(fā)放問卷15 份，2 輪函詢15 名專家均完成函詢問卷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2010 軟件、SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和處理。采用問卷回收率表示函詢專家的積極性，即回收問卷數(shù)/發(fā)放問卷數(shù)×100%；權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家的權(quán)威程度，Cr=(Ca+Cs)/2，其中Ca 為指標(biāo)判斷依據(jù)，Cs 為指標(biāo)熟悉程度[11]；變異程度采用CV 表示，CV 表示專家對單一條目的協(xié)調(diào)程度，其值越小說明專家意見越統(tǒng)一；協(xié)調(diào)程度采用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W）表示，Kendall's W 反映全部專家對所有條目評價(jià)意見的協(xié)調(diào)程度，其值越接近1，表示專家協(xié)調(diào)程度越高；通過多個(gè)相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)的方法檢驗(yàn)專家一致性的可信程度，P＜0.01 表示可信程度高，結(jié)果可信。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況（見表1）

表1 函詢專家基本情況（n=15）

2.2 函詢專家積極性 本研究第1 輪函詢發(fā)放問卷15 份，回收有效問卷15 份，有效回收率為100.00%，有11 名（73.33%）專家提出了修改意見。第2 輪函詢發(fā)放問卷15 份，回收有效問卷15 份，有效回收率為100.00%，有1 名（6.67%）專家提出了修改意見，可能與專家認(rèn)同第2 輪條目內(nèi)容有關(guān)。

2.3 函詢專家權(quán)威程度（見表2）

表2 函詢專家權(quán)威程度

2.4 函詢專家意見的協(xié)調(diào)程度 第1 輪專家函詢的CV 為0.000～0.320，Kendall's W 為0.172（χ2=25.780，P=0.004）；第2 輪 專 家 函 詢 的CV 為0.000～0.287，Kendall's W 為0.186（χ2=30.684，P=0.001），表明函詢專家意見的協(xié)調(diào)程度較高。

2.5 專家函詢結(jié)果 第1 輪專家函詢后，研究小組成員依據(jù)指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見，對指標(biāo)進(jìn)行修改。修改二級指標(biāo)3 項(xiàng)：將二級指標(biāo)中的“含鈣置換液時(shí)：回血端”改為“含鈣置換液時(shí)：濾器后”；將體外離子鈣的監(jiān)測頻率“如抗凝后2 h 體外離子鈣濃度達(dá)標(biāo)，改為4～6 h 監(jiān)測1 次”改為“如抗凝后2 h 體外離子鈣濃度達(dá)標(biāo)，改為6 h 監(jiān)測1 次”；將體內(nèi)離子鈣的監(jiān)測頻率“如抗凝后2 h 體內(nèi)離子鈣濃度達(dá)標(biāo)，改為4～6 h 監(jiān)測1次”改為“如抗凝后2 h 體內(nèi)離子鈣濃度達(dá)標(biāo)，改為6 h監(jiān)測1 次”。第2 輪專家函詢后，1 名專家提出增加一級指標(biāo)“血漿總鈣”，經(jīng)研究小組討論，該意見不予采納。最終確定了局部枸櫞酸抗凝連續(xù)性血液凈化治療的離子鈣監(jiān)測優(yōu)化方案，其中包括一級指標(biāo)3 項(xiàng)、二級指標(biāo)11 項(xiàng)，見表3。根據(jù)濾器后離子鈣水平調(diào)整枸櫞酸鹽輸注流量見表4，根據(jù)體內(nèi)離子鈣水平調(diào)整鈣劑的輸注流量見表5。

表3 專家函詢結(jié)果

表5 根據(jù)體內(nèi)離子鈣水平調(diào)整鈣劑的輸注流量

3 討論

3.1 局部枸櫞酸抗凝連續(xù)性血液凈化治療離子鈣監(jiān)測優(yōu)化方案的可靠性高 本研究運(yùn)用德爾菲法對構(gòu)建方案的指標(biāo)進(jìn)行修改、篩選；共函詢了15 位專家，包括醫(yī)生與護(hù)士，納入專家為中級職稱及以上，且在血液凈化領(lǐng)域從事相關(guān)工作至少10 年，對重癥病人連續(xù)性血液凈化的理論知識、治療方案及操作技能掌握程度均較高，具有豐富的工作經(jīng)驗(yàn)和良好的學(xué)術(shù)代表性。2輪專家函詢的問卷回收率均為100%，并有73.33%、6.67%的專家對優(yōu)化方案的構(gòu)建提出意見，表示專家參與該項(xiàng)研究的積極性高；2 輪函詢的專家對指標(biāo)的熟悉程度分別為0.920 和0.960，權(quán)威程度分別為0.943和0.964，表明專家對該研究的內(nèi)容熟悉度高、權(quán)威程度高，所得結(jié)論可靠性高。

3.2 局部枸櫞酸抗凝連續(xù)性血液凈化治療離子鈣監(jiān)測優(yōu)化方案分析 在枸櫞酸抗凝連續(xù)性血液凈化治療過程中，離子鈣的初次監(jiān)測時(shí)點(diǎn)與體外循環(huán)抗凝效果密切相關(guān)。枸櫞酸抗凝中枸櫞酸根與體外循環(huán)血液中的離子鈣螯合，形成穩(wěn)定的枸櫞酸鈣，其累積生成速率常數(shù)為104.68[12]，可見枸櫞酸與離子鈣的螯合速率極快；體外循環(huán)血液中離子鈣水平降低到一定程度，才出現(xiàn)體外循環(huán)抗凝效果。目前認(rèn)為，體外循環(huán)離子鈣濃度應(yīng)降至0.25～0.35 mmol/L 為宜[13]。傳統(tǒng)監(jiān)測方案中初次監(jiān)測時(shí)點(diǎn)為抗凝后2 h，不能及時(shí)反映體外循環(huán)中離子鈣的濃度，進(jìn)而調(diào)整枸櫞酸的輸注速率。有學(xué)者認(rèn)為，對離子鈣的監(jiān)測應(yīng)該階段式監(jiān)測，尤其在治療初始階段加強(qiáng)監(jiān)測[14]。Bagshaw 等[15]提出，對濾器后離子鈣的初次監(jiān)測時(shí)點(diǎn)可為抗凝開始30～60 min。劉清林等[16]抗凝方式效果研究中采用的離子鈣初次監(jiān)測時(shí)點(diǎn)為抗凝開始30 min。本研究優(yōu)化方案將局部枸櫞酸抗凝連續(xù)性血液凈化治療的初次離子鈣監(jiān)測時(shí)點(diǎn)提前至抗凝后30 min，并于抗凝后1 h、2 h 進(jìn)行監(jiān)測，進(jìn)而依據(jù)離子鈣濃度調(diào)整枸櫞酸的輸注速率和補(bǔ)充鈣劑的輸注速率，確保達(dá)到抗凝效果，防止出現(xiàn)枸櫞酸中毒、出血傾向、感染等[17]各種并發(fā)癥。

在枸櫞酸抗凝連續(xù)性血液凈化治療過程中，離子鈣濃度達(dá)標(biāo)后可適當(dāng)延長監(jiān)測頻率。傳統(tǒng)方案的離子鈣監(jiān)測頻率為前8 h 每2 h 監(jiān)測1 次，共4 次，之后4 h 監(jiān)測1 次。龔德華[18]認(rèn)為，在進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療枸櫞酸抗凝的病人中，如無明顯異常，可在12 h 后進(jìn)行監(jiān)測，此后24 h 監(jiān)測1 次即可。監(jiān)測頻率過于頻繁，不僅會(huì)造成病人血液損失、疼痛加劇、住院費(fèi)用升高，更增加了護(hù)理人員的工作量；監(jiān)測間隔較長，無法保證治療效果。因此，本研究優(yōu)化方案中將監(jiān)測頻率改為離子鈣達(dá)標(biāo)后6 h 監(jiān)測1 次。在血流量、置換液速率等不變的情況下，體外離子鈣達(dá)標(biāo)后枸櫞酸鈣的形成速率較穩(wěn)定，無須頻繁監(jiān)測，既能確保體外循環(huán)抗凝效果，又可避免因監(jiān)測頻率過高導(dǎo)致的各種危害。

4 小結(jié)

局部枸櫞酸抗凝在連續(xù)性血液凈化治療中顯示出諸多優(yōu)勢，但由于對離子鈣監(jiān)測較復(fù)雜且無統(tǒng)一方案制約其臨床應(yīng)用，本研究構(gòu)建的局部枸櫞酸抗凝連續(xù)性血液凈化治療離子鈣監(jiān)測優(yōu)化方案科學(xué)性與可靠性強(qiáng)，可對臨床局部枸櫞酸抗凝連續(xù)性血液凈化治療提供指導(dǎo)。