電視胸腹腔鏡聯(lián)合頸部三切口在食管癌患者中的應(yīng)用效果

錢海榮 殷東明 冒 楷

南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院 江蘇省如皋市人民醫(yī)院胸外科，江蘇如皋 226500

目前臨床常用放射、內(nèi)鏡及手術(shù)等方法治療食管癌，手術(shù)治療是無轉(zhuǎn)移患者的首選方法[1-3]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)口較大，恢復(fù)慢且術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，微創(chuàng)技術(shù)是一種應(yīng)用廣泛的醫(yī)療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已得到臨床的廣泛認(rèn)可。隨著微創(chuàng)與腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，電視胸腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于臨床上并取得顯著效果，但電視胸腹腔鏡聯(lián)合頸部三切口在臨床上鮮有報(bào)道[4-5]。本研究即探討電視胸腹腔鏡聯(lián)合頸部三切口治療食管癌的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選取2015 年4 月至2017 年7 月于南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院就診的124 例食管癌患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組、對(duì)照組，各62 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《食管癌診療規(guī)范（2018 年版）》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)指征，適合手術(shù)治療[7]；③簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在精神疾病，具有溝通障礙；②嚴(yán)重心肝腎等臟器系統(tǒng)病變；③腫瘤轉(zhuǎn)移或被明顯侵入；④既往曾行胸部手術(shù)史或行胸膜固定術(shù)引發(fā)的胸膜粘連嚴(yán)重。

1.3 手術(shù)方法

對(duì)照組給予開胸開腹式外科手術(shù)方法，患者取左側(cè)臥位，在右側(cè)第6 肋取21～25 cm 切口進(jìn)行開胸手術(shù)，開胸后行食管剝離術(shù)，改變體位至平臥位行腹部手術(shù)，開腹后游離胃，行胃處理及清掃淋巴結(jié)，將食管近端與胃底部在左頸處縫合[8-9]。

觀察組進(jìn)行電視胸腹腔鏡聯(lián)合頸部三切口手術(shù)。胸部操作在電視胸腔鏡下進(jìn)行，在患者胸部取4個(gè)孔，選擇在右側(cè)腋后線第9 肋做1 cm 切口為鏡孔，以右側(cè)第5 肋腋中、前線間取1 cm 切口為輔操作孔，而后在右側(cè)第7 肋腋前、腋后線做2.0、0.5 cm的主操作孔。隔離胸段食管后清掃縱隔與兩側(cè)淋巴結(jié)，在胸腔內(nèi)隔上及胸頂處切斷食管，取出食管后留置胸腔引流管，并關(guān)閉胸腔切口。腹部取5個(gè)孔，以臍下長(zhǎng)為1 cm的切口為鏡孔，兩側(cè)腹直肌外緣平臍及兩側(cè)鎖骨中線肋緣兩橫指處各做1 cm 左右的操作孔，腹腔鏡游離胃后，在劍突下做4～6 cm 切口，將胃提出腹腔外，制成5～6 cm的管狀胃，隨后在頸部處做5 cm的切口，將胸內(nèi)殘留食管提至頸部，將管狀胃提至左頸部，行胃食管吻合術(shù)，留置引流管后關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間。②免疫功能指標(biāo)的檢測(cè)[10]：采集患者治療前后的清晨空腹靜脈血5 ml，采用流式細(xì)胞儀（CytoFLEX）對(duì)T細(xì)胞及細(xì)胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）及自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）含量進(jìn)行檢測(cè)。③使用肺功能檢測(cè)儀于治療前后測(cè)定兩組第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（percentage of forced expiratory volume in one second in the expected value，F(xiàn)EV1%）、用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比（percentage of forced expiratory volume in the expected value，F(xiàn)EV%）、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（percentage of forced vital capacity in the expected value，F(xiàn)VC%）、肺活量占預(yù)計(jì)值百分比（percentage of vital capacity in the expected value in the expected value，VC%）及最大隨意通氣量占預(yù)計(jì)值百分比（percentage of maximal voluntary ventilation in the expected value，MVV%）[11]。④記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑤采用健康調(diào)查量表36 評(píng)價(jià)兩組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分，該量表共36 項(xiàng)條目，每項(xiàng)評(píng)分1～5 分，總分經(jīng)換算后共100 分，分?jǐn)?shù)與生存質(zhì)量、身體狀況呈正比[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

治療前，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 細(xì)胞、CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 細(xì)胞、CRP 水平均低于治療前，觀察組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK 細(xì)胞水平均高于對(duì)照組，CRP 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較（）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。NK：自然殺傷；CRP：C 反應(yīng)蛋白

2.3 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

治療前，兩組MVV%、VC%、FVC%、FEV%、FEV1%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組MVV%、VC%、FVC%、FEV%、FEV1%均低于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（）

注 與本組治療前比較，aP ＜0.05。MVV%：最大隨意通氣量占預(yù)計(jì)值百分比；VC%：肺活量占預(yù)計(jì)值百分比；FVC%：用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比；FEV%：用力呼氣量占預(yù)計(jì)值百分比；FEV1%：第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分為（86.64±8.14）分，高于對(duì)照組[（70.16±6.27）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.629，P ＜0.001）。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，電視胸腹腔鏡聯(lián)合頸部三切口手術(shù)在臨床上受到廣大患者的關(guān)注[13-14]。其治療方法能顯著減少對(duì)機(jī)體的損傷，降低患者的痛苦，同時(shí)術(shù)中出血量少且術(shù)后恢復(fù)較快，受到廣大醫(yī)師的關(guān)注[15-16]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)胸腹腔粘連不嚴(yán)重的患者，聯(lián)合手術(shù)也能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的淋巴結(jié)清掃效果，同時(shí)也提示其臨床療效顯著，未暴露全部胸腹腔，避免了開腹因器械牽拉等造成的出血，小創(chuàng)口同時(shí)聯(lián)合手術(shù)切口小，降低了術(shù)后粘連，縮短拔管時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)，利于患者術(shù)后康復(fù)且符合美觀要求[17]。

CD4+/CD8+體現(xiàn)了機(jī)體細(xì)胞免疫功能及對(duì)腫瘤的應(yīng)答能力減弱[18]。NK 細(xì)胞作為一種非特異性免疫細(xì)胞，可直接殺死癌變細(xì)胞[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組CD4+/CD8+、CD4+、NK 細(xì)胞、CD8+、CRP 均降低，提示聯(lián)合手術(shù)治療可降低其免疫反應(yīng)，減少手術(shù)創(chuàng)傷。治療后，觀察組CD4+/CD8+、CD4+、NK 細(xì)胞、CD8+水平高于對(duì)照組，CRP 顯著低于對(duì)照組，提示聯(lián)合手術(shù)可降低患者免疫功能的抑制，有效改善機(jī)體免疫功能，可能是由于聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷小，避免對(duì)患者的損傷，從而減輕機(jī)體免疫抑制。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后MVV%、VC%、FVC%、FEV%、FEV1%高于對(duì)照組，提示聯(lián)合手術(shù)對(duì)患者肺功能影響小，與許挺輝等[20]相關(guān)研究結(jié)論相一致?？赡茉?yàn)樵腥锌谑中g(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，切斷了肋間肌與胸壁肌群，過度牽拉了胸壁造成損傷，也易在手術(shù)操作過程中對(duì)肺組織造成壓迫，損傷了肺泡表面的活性物質(zhì)，而聯(lián)合手術(shù)不僅縮短了手術(shù)切口，且手術(shù)操作過程中視野顯露較好，降低了呼吸肌和肺臟的損傷，在最大限度上保護(hù)了肺功能[21-23]。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示電視胸腹腔鏡聯(lián)合頸部三切口手術(shù)僅經(jīng)過胸、腹部切口操作，減少了胸腹腔與外界的接觸，降低了切口感染的概率，減少對(duì)臟器的牽拉，從而不易出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥。聯(lián)合手術(shù)小創(chuàng)口及更少的出血量利于術(shù)后恢復(fù)，該術(shù)式在部分環(huán)節(jié)從傳統(tǒng)手工操作升級(jí)為器械操作，避免術(shù)者手部與癌變組織的接觸，有利于降低腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。

綜上，電視胸腹腔鏡聯(lián)合頸部三切口手術(shù)治療食管癌具有較好的臨床療效，值的臨床進(jìn)一步推廣。