腦梗死恢復(fù)期患者認(rèn)知功能障礙的影響因素分析

張晨華 張 翀 張佳芳 李曉晶 肖 霞 呂晨冉 武一平

1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院神內(nèi)一科，河北邯鄲 056002；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院功能科，河北邯鄲 056000；3.河北省邯鄲市第一醫(yī)院護(hù)理部，河北邯鄲 056002；4.河北省邯鄲市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，河北邯鄲 056002；5.河北省邯鄲市中心醫(yī)院院辦，河北邯鄲 056000

腦梗死（cerebral infarction，CI）作為神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)疾病，腦血循環(huán)障礙會(huì)導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，損傷神經(jīng)功能，引發(fā)不同程度認(rèn)知功能障礙（cognitive dysfunction，CD）[1]。CI 發(fā)生后3～6個(gè)月的恢復(fù)期內(nèi)CD 發(fā)生率為20%～80%，而CD 可發(fā)生于多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，如執(zhí)行功能受損、記憶力減退等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，CI 恢復(fù)期患者CD 發(fā)生與疾病復(fù)發(fā)密切相關(guān)，CD 發(fā)生會(huì)顯著增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而重視對CD的干預(yù)可成為CI 復(fù)發(fā)的重要二級預(yù)防策略[3]。因此，積極探討可能影響CI 恢復(fù)期患者CD 發(fā)生的相關(guān)因素，對指導(dǎo)臨床早期干預(yù)有積極意義。賴穗翩等[4]研究指出，CI 分型、糖尿病等可能與CI 恢復(fù)期發(fā)生CD 有關(guān)，但更多的影響因素尚待探索。鑒于此，本研究重點(diǎn)分析CI 恢復(fù)期患者CD 發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析河北省邯鄲市第一醫(yī)院2018 年1 月至2019 年6 月收治的100 例CI 恢復(fù)期患者的臨床資料。100 例患者中男57 例，女43 例；年齡47～73歲，平均（60.66±3.85）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1.4～4.3 h，平均（2.79±0.44）h；合并癥高血壓50 例，糖尿病40 例，高脂血癥33 例。100 例CI 患者中發(fā)生CD 42 例，未發(fā)生CD 58 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CI 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT、MRI檢查確診；②處于發(fā)病1～6個(gè)月的恢復(fù)期內(nèi)；③接受rt-PA靜脈溶栓、口服阿司匹林等相關(guān)治療；④入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[6]評分≤15 分；⑤免疫系統(tǒng)、凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并抑郁癥、雙相情感障礙等精神疾??；②合并腦出血；③合并腦腫瘤或其他腦血管疾??；④合并嚴(yán)重心血管疾病，如急性冠脈綜合征、心肌梗死等；⑤合并惡性腫瘤；⑥合并心肝腎等重要臟器疾?。虎呒韧心X梗死病史；⑧發(fā)病前伴有CD；⑨腦梗死后遺留肢體、語言功能障礙，無法完成認(rèn)知評測。

1.3 研究方法

1.3.1 基線資料收集 設(shè)計(jì)基線資料填寫表，詢問并記錄患者相關(guān)基線資料。內(nèi)容包括：①一般資料：性別（男/女）、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、入院時(shí)NIHSS 評分（NIHSS 量表包括11個(gè)項(xiàng)目，總分42 分，得分越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重）、受教育程度（高中及以下，高中以上）、基礎(chǔ)疾病[高血壓符合《中國高血壓基層管理指南（2014 年修訂版）》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病符合《糖尿病防治指南》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；高脂血癥符合《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)]、吸煙史（連續(xù)或累計(jì)吸煙時(shí)長≥6個(gè)月）、飲酒史（飲酒時(shí)間>5 年，女性飲酒量≥20 g/d，男性飲酒量≥40 g/d）、低白蛋白血癥（血漿總蛋白＜6.0 g/L）等。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，患者治療前采集其空腹靜脈血5 ml，分別置于兩支試管內(nèi)，其中一支采用全自動(dòng)血液分析儀（武漢醫(yī)盾醫(yī)療器械；型號：URIT-2900 VetPLUS）檢測血紅蛋白（haemoglobin，Hb）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）等水平；另一支采用低速離心機(jī)（寰熙醫(yī)療科技；型號：TDZ5-WS）以4000 r/min 離心10 min，離心半徑8 cm，取血清用放射免疫法測定胱抑素C（cystatin C，CysC）水平，用尿酸酶法測定尿酸水平，用循環(huán)酶法測定血同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平，檢測試劑盒均購自上海信帆生物科技，檢驗(yàn)流程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.2 CD 評估 采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[10]評估患者CD發(fā)生情況，量表包括記憶、定向力、注意與集中、抽象思維、執(zhí)行功能、語言、計(jì)算、視結(jié)構(gòu)功能8個(gè)領(lǐng)域，總分30 分，得分越高表示患者認(rèn)知功能越好，得分＜26 分判定發(fā)生CD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；采用logistic回歸分析CI 恢復(fù)期患者CD 發(fā)生的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

發(fā)生組糖尿病、高脂血癥、低白蛋白血癥占比高于未發(fā)生組，CysC 水平、Hcy 水平高于未發(fā)生組（P ＜0.05）；兩組其他相關(guān)基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 CI 恢復(fù)期患者CD 發(fā)生的影響因素分析

將糖尿?。ㄓ校?，無＝0）、高脂血癥（有＝1，無＝0）、低蛋白血癥（有＝1，無＝0）、CysC（實(shí)測值）、Hcy（實(shí)測值）作為自變量，將CI 恢復(fù)期患者CD 發(fā)生情況作為因變量（發(fā)生＝1，未發(fā)生＝0）。logistic 回歸分析顯示，糖尿病、高脂血癥、低白蛋白血癥、CysC 水平升高、Hcy 水平升高是CI 恢復(fù)期患者CD 發(fā)生的影響因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 CI 恢復(fù)期患者CD 發(fā)生的影響因素分析

3 討論

CI 發(fā)生后，腦白質(zhì)損害、早老素-1 基因突變等會(huì)引起CD，而CD 會(huì)呈階梯性進(jìn)展，最終發(fā)展為血管性癡呆，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重會(huì)造成軀體功能障礙[11]。CI 恢復(fù)期患者發(fā)生CD的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床應(yīng)高度重視，且需盡早明確可能導(dǎo)致CI 恢復(fù)期患者CD發(fā)生的影響因素，以為早期針對性干預(yù)提供參考。

本研究比較CD 發(fā)生與未發(fā)生的CI 恢復(fù)期患者相關(guān)基線資料，經(jīng)logistic 回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病、高脂血癥、低白蛋白血癥、CysC 水平升高、Hcy 水平升高是CI 恢復(fù)期患者CD 發(fā)生的影響因素。逐個(gè)分析原因，包括：①糖尿病。CI 恢復(fù)期患者血糖水平較高會(huì)引發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)毒性物質(zhì)釋放，損傷神經(jīng)元細(xì)胞，且會(huì)導(dǎo)致腦血管透明樣變性，促使動(dòng)脈粥樣硬化形成，造成血管管腔狹窄，增加CD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。同時(shí)，糖尿病還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，使神經(jīng)元生化改變，加重腦組織損傷，從而可能會(huì)引發(fā)CD[14]。對此建議，對于合并糖尿病的CI 恢復(fù)期患者，臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況采取胰島素、口服降糖藥干預(yù)，以控制血糖水平，預(yù)防CD 發(fā)生。②高脂血癥。合并高脂血癥的CI 恢復(fù)期患者機(jī)體內(nèi)過多的脂質(zhì)成分堆積在血管會(huì)促使血管動(dòng)脈粥樣硬化形成，損傷血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致管腔狹窄，從而造成腦血供不足，加重腦組織損傷[15]。同時(shí)有報(bào)道指出，高脂血癥會(huì)影響機(jī)體氧、葡萄糖運(yùn)輸，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死、變性，從而增加CD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。對此建議，合并高脂血癥的CI 恢復(fù)期患者，臨床應(yīng)積極予以降血脂藥物干預(yù)，以調(diào)節(jié)血脂水平，預(yù)防CD 發(fā)生。③低白蛋白血癥。白蛋白是反映機(jī)體營養(yǎng)狀況重要指標(biāo)，其具有維持血液滲透壓作用，且可結(jié)合多種蛋白運(yùn)輸類固醇、脂肪酸及毒素等物質(zhì)[17]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白對中樞神經(jīng)系統(tǒng)也存在一定作用，其可調(diào)節(jié)小膠質(zhì)細(xì)胞活性，抑制氧化物生成，促進(jìn)腦細(xì)胞修復(fù)，且可結(jié)合Aβ 蛋白，減少神經(jīng)元丟失，阻止微管蛋白聚集，從而改善神經(jīng)功能[18]。而合并低白蛋白血癥的CI 恢復(fù)期患者機(jī)體白蛋白減少會(huì)降低抗氧化能力，加重腦組織損傷，從而可能會(huì)增加CD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。已有研究證實(shí)，CI 患者低白蛋白血癥與CD的發(fā)生密切相關(guān)[19]。因此，對于合并低白蛋白血癥的CI 恢復(fù)期患者，臨床應(yīng)予以白蛋白補(bǔ)充，以增加機(jī)體白蛋白含量，預(yù)防CD的發(fā)生。④CysC水平升高。CysC 是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)降解與沉積作用。據(jù)報(bào)道，CysC 水平升高是CI 后CD 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[20]。研究顯示，高水平的CysC 會(huì)促使血管壁重構(gòu)，阻滯細(xì)胞外基質(zhì)降解，促進(jìn)額葉、基底節(jié)區(qū)等部位動(dòng)脈粥樣硬化形成，從而導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚，加重腦組織缺血、缺氧情況[21]。同時(shí)，CysC 還會(huì)促進(jìn)β 淀粉樣蛋白生成，損傷額葉-紋狀體環(huán)路，造成神經(jīng)元變性，引發(fā)CD[22]。⑤Hcy 水平升高。Hcy 是一種含硫氨基酸代謝產(chǎn)物，研究指出，其可促進(jìn)氧自由基生成，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞異常增殖，影響凝血-纖溶系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡，促進(jìn)斑塊及血栓形成[23]。另有研究表明，高水平Hcy 會(huì)促進(jìn)腦小動(dòng)脈粥樣硬化，影響中樞神經(jīng)功能[24]。此外，Hcy 還會(huì)促進(jìn)炎癥因子生成，直接損傷神經(jīng)元細(xì)胞，從而增加CD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]。對此建議，對于CysC、Hcy水平升高的CI 恢復(fù)期患者，臨床應(yīng)早期予以營養(yǎng)神經(jīng)藥物干預(yù)，以預(yù)防神經(jīng)元細(xì)胞損傷，降低CD 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，CI 恢復(fù)期患者CD 發(fā)生可能受糖尿病、高脂血癥、低白蛋白血癥、CysC 水平升高、Hcy 水平升高的影響，臨床可據(jù)此提出針對性干預(yù)方案，可能對降低CI 恢復(fù)期患者CD的發(fā)生率具有積極意義。