基于中醫(yī)體質(zhì)分型的肝靜脈壓力梯度無創(chuàng)計(jì)算模型初探*

王曉波 丁 進(jìn) 梅曉霞 葉旭星 李劍霜 盛 琳 林軍梅

金華市中心醫(yī)院 浙江 金華 321000

肝靜脈壓力梯度（HVPG）是目前公認(rèn)的評估門靜脈高壓癥的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究將中醫(yī)體質(zhì)融入HVPG計(jì)算方案，嘗試建立基于中醫(yī)體質(zhì)分型的HVPG無創(chuàng)計(jì)算模型。

1 對象與方法

1.1 病例選擇：本研究中接受HVPG測定的患者來自于金華市中心醫(yī)院，在2016年5月至2021年8月間接受HVPG測定。研究方案經(jīng)金華市中心醫(yī)院倫理委員會審批通過[（2016）倫審第（162）號）]。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲者；②診斷為肝硬化門靜脈高壓者；③HVPG測定前接受過中醫(yī)體質(zhì)分型判定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)體質(zhì)判定困難者；②所需采集的醫(yī)學(xué)資料不完整者；③HVPG測量失敗者。

1.3 觀察指標(biāo)：根據(jù)HVPG的疾病特征和既往同類研究，將可能預(yù)測HVPG的危險(xiǎn)因子納入研究，包括年齡、性別、白蛋白、總膽紅素、是否患有肝癌、凝血酶原時(shí)間、糖尿病、血小板、腹水、血紅蛋白、術(shù)前中醫(yī)體質(zhì)分型。

1.4 中醫(yī)體質(zhì)分型判定方法：使用我院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中心體質(zhì)儀，患者分別于HVPG測定前4天、1天各行體質(zhì)辨識1次，如兩次結(jié)果一致，則可認(rèn)定體質(zhì)。如結(jié)果不一致則由2名副高以上中醫(yī)師辨識體質(zhì)后確定體質(zhì)類型。

1.5 HVPG測定方法：患者取仰臥位，選取右側(cè)頸內(nèi)靜脈為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，利多卡因局部麻醉，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈成功后，順導(dǎo)絲置入鞘，導(dǎo)絲輔助下送入導(dǎo)管經(jīng)右心房、下腔靜脈插至肝靜脈，造影證實(shí)。先將導(dǎo)管置入肝靜脈主干，測得的壓力即為游離肝靜脈壓（FHVP）,后將導(dǎo)管前推嵌至肝靜脈終末，造影顯示肝竇顯影無返流時(shí)，測得的壓力為肝靜脈楔入壓（WHVP）。也可采用球囊導(dǎo)管測壓，將導(dǎo)管插入肝靜脈球囊展開前測得的壓力為FHVP,后擴(kuò)張球囊，堵塞肝靜脈，造影顯示無返流時(shí)測得的壓力為WHVP，HVPG=WHVP-FHVP,重復(fù)測量，取3次平均值即為患者最終的HVPG。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將9種體質(zhì)隨機(jī)分為2～3類，繪制各種分類方案的受試者工作特征（ROC）曲線并計(jì)算曲線下面積（AUC），挑選出AUC最大的分類方法。單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，從可能的因素中確定影響HVPG（≥16mmHg）的危險(xiǎn)因子。將通過單因素分析的危險(xiǎn)因子加入邏輯回歸（LR）模型進(jìn)行多因素檢驗(yàn)，確定HVPG的獨(dú)立危險(xiǎn)因子并計(jì)算統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)。依據(jù)邏輯回歸結(jié)果建立列線圖，提供臨床運(yùn)用。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)論

2.1 確定體質(zhì)最佳分類方案：將2016年5月至2021年8月接受HVPG測量患者的臨床資料建立數(shù)據(jù)庫。經(jīng)計(jì)算發(fā)現(xiàn)9種體質(zhì)中陽虛、氣虛、血瘀患者的HVPG的平均值是排名前3位的，陽虛或氣虛/血瘀/其他體質(zhì)的HVPG平均值方差檢驗(yàn)P＜0.001,說明不同體質(zhì)間患者HVPG均值存在顯著差異（詳見表1）。對該數(shù)據(jù)庫進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，將9種體質(zhì)進(jìn)行聚類分別計(jì)算HVPG＞16mmHg的AUC，其中分類方案：陽虛或氣虛/血瘀/其他體質(zhì)的AUC在所有體質(zhì)歸類方案中最高為0.683。

表1 HVPG與體質(zhì)分布的關(guān)系

2.2 單因素分析確定影響HVPG的危險(xiǎn)因子：將可能影響HVPG的危險(xiǎn)因子運(yùn)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，其中白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間、血紅蛋白、腹水、血小板、術(shù)前中醫(yī)體質(zhì)分型確定為影響HVPG的危險(xiǎn)因素，詳見表2。

表2 單因素卡方檢驗(yàn)結(jié)果

2.3 多因素分析確定影響HVPG的獨(dú)立危險(xiǎn)因子：將通過單因素分析的變量代入邏輯回歸多因素分析，其中中醫(yī)體質(zhì)、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、腹水通過多因素檢驗(yàn)，確定為影響HVPG獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果見表3。

表3 多因素邏輯回歸分析結(jié)果

2.4 建立HVPG無創(chuàng)計(jì)算模型：依據(jù)邏輯回歸結(jié)果，利用中醫(yī)體質(zhì)分型、血紅蛋白、凝血功能、腹水4個(gè)變量建立計(jì)算模型列線圖支持臨床使用，見圖1。

圖1 計(jì)算模型列線圖

3 討論

中醫(yī)學(xué)多將門靜脈高壓癥歸于“積聚”“鼓脹”“血證”范疇?！鹅`樞·百病始生》云：“卒然外中于寒……溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”?！短m室秘藏·中滿腹脹論》認(rèn)為臌脹“皆由脾胃之氣虛弱，不能運(yùn)化精微而制水谷，聚而不散而成脹滿?！薄夺t(yī)學(xué)發(fā)明》曰：“血者皆肝之所主，惡血必歸于肝?！币陨险撌鰹殛柼摗馓?、血瘀體質(zhì)與門靜脈高壓癥存在一定相關(guān)性并可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因子提供了理論依據(jù)。本研究結(jié)果（表1）也印證了這一點(diǎn)，陽虛或氣虛質(zhì)患者HVPG明顯高于血瘀質(zhì)，血瘀質(zhì)患者明顯高于其他體質(zhì)。

本病的病機(jī)是由于正氣不足、外邪入侵、飲食失節(jié)或情志因素等導(dǎo)致肝失疏泄，氣滯血瘀而成癥積，引起肝、脾、腎功能失調(diào)，以致氣、血、水瘀積于腹腔，腹部日漸脹大而成鼓脹；肝脾同病，肝不藏血，脾不統(tǒng)血，血溢離經(jīng)，以致吐血、下血。其總的病因病機(jī)可概括歸納為“虛、瘀”，而正氣虧虛是根本，血瘀貫穿于疾病始終。本研究篩選出門靜脈高壓癥的危險(xiǎn)因子血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、腹水均是反映機(jī)體“虛、瘀”的具體化指標(biāo)。正如血紅蛋白，能反映機(jī)體氣血是否充沛，正氣、陽氣是否虧虛；凝血酶原時(shí)間，能體現(xiàn)脾氣是否充足，脾主統(tǒng)血的功能是否正常；腹水，能洞窺陽氣是否受損，陽氣助化水飲，助氣血運(yùn)行的功能有否障礙。

本研究從循證醫(yī)學(xué)角度，探尋中醫(yī)體質(zhì)與HVPG之間的關(guān)系，并將中醫(yī)體質(zhì)融入計(jì)算模型，改變了傳統(tǒng)計(jì)算方案純西醫(yī)指標(biāo)的局限。在近年經(jīng)典統(tǒng)計(jì)學(xué)模型、流體力學(xué)模型等方案在HVPG無創(chuàng)預(yù)測均未能有所突破的局面下，融入傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體質(zhì)分型，可能是一個(gè)新的研究方向,并取得一定的突破。基于既往門脈高壓出血的相關(guān)研究[2]，本研究預(yù)測的結(jié)局事件選定為HVPG≥16mmHg，既考慮了邏輯回歸統(tǒng)計(jì)學(xué)方案的限制，又對臨床門靜脈高壓導(dǎo)致的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)判斷意義重大。

綜上所述，中醫(yī)體質(zhì)分型、血紅蛋白、凝血功能、腹水是影響HVPG（≥16mmHg）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，據(jù)此建立的HVPG無創(chuàng)計(jì)算模型列線圖具有一定的臨床實(shí)用性及創(chuàng)新性，但需要驗(yàn)證組數(shù)據(jù)進(jìn)一步確定其可靠性。