質(zhì)控反饋聯(lián)合層級(jí)管理對(duì)特需病房服務(wù)質(zhì)量的影響

魯 囡 徐立紅 趙 莉

1.浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院特需病房，浙江杭州 311200；2.浙江省杭州市第一人民醫(yī)院麻醉科，浙江杭州 310022

隨著人文醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展及人們對(duì)美好生活的向往，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)提出較高的要求，特需病房應(yīng)運(yùn)而生。與一般?？撇》坎煌匦璨》渴罩蔚幕颊卟》N多，患者住院期間自主性強(qiáng)，依從性差，管理難度大[1]。過(guò)去傳統(tǒng)管理中存在如下問(wèn)題：護(hù)士操作不規(guī)范；質(zhì)量監(jiān)控是護(hù)士長(zhǎng)的工作，其他人不參與，做不到“人人參與質(zhì)量監(jiān)控”；護(hù)士間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)法及時(shí)指出，缺乏相互監(jiān)管機(jī)制；存在質(zhì)量問(wèn)題，無(wú)法落實(shí)整改措施[2-3]。因此，有必要探究有效管理模式。層級(jí)護(hù)理管理模式主要通過(guò)將不同護(hù)士進(jìn)行分級(jí)，從而滿足了不同患者及疾病的現(xiàn)實(shí)需求[4]。有研究表明[5]，在特需病房中采用層級(jí)護(hù)理模式可以大大提高護(hù)理服務(wù)水平；也有研究表明[6]，護(hù)理服務(wù)水平的高低與護(hù)士的心理狀態(tài)息息相關(guān)。質(zhì)控反饋能夠反映護(hù)理服務(wù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，并且落實(shí)整改措施。本研究回顧性分析浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”） 特需病房開(kāi)展質(zhì)控反饋聯(lián)合層級(jí)管理前后的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至2020 年12 月在我院特需病房開(kāi)展層級(jí)護(hù)理管理前后的效果，本研究共包含90 名護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院特需病房工作的護(hù)理人員，主要包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科及腫瘤科等；護(hù)理對(duì)象主要包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科及腫瘤科患者；②簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期遭受重大心理刺激。90 名護(hù)士，年齡26～48 歲，平均（32.43±4.64）歲；平均體重指數(shù)（22.6±2.2）kg/m2；女88 名，男2 名；副主任護(hù)師5 名，主管護(hù)師25 名，護(hù)師為44 名，護(hù)士16名；本科68 名，專科22 名。

1.2 研究方法

實(shí)施前繼續(xù)采用傳統(tǒng)護(hù)理模式，具體包括，按照護(hù)士職稱進(jìn)行對(duì)應(yīng)的管理，主任護(hù)師及副主任護(hù)師主要負(fù)責(zé)全院護(hù)士的護(hù)理管理工作及定期組織人員外出參加學(xué)術(shù)會(huì)議；主管護(hù)師主要參與本科室內(nèi)部的總務(wù)工作；護(hù)師主要參與護(hù)士的管理與培訓(xùn)工作；護(hù)士主要需加強(qiáng)自身能力的建設(shè)。

實(shí)施后采用層級(jí)管理及質(zhì)控反饋模式。層級(jí)管理模式實(shí)施方法：（1）首選需要成立管理小組，小組組長(zhǎng)由分管副院長(zhǎng)擔(dān)任，小組副組長(zhǎng)由護(hù)理部主任擔(dān)任，而護(hù)士長(zhǎng)主要擔(dān)任小組成員。（2）結(jié)合我院特需病房護(hù)士的自身特點(diǎn)進(jìn)行綜合性的評(píng)估，主要將所有護(hù)士分為4 個(gè)級(jí)別。①N1 級(jí)護(hù)士，具有護(hù)士資格證，獲得院內(nèi)心肺復(fù)蘇通過(guò)證書(shū)，臨床實(shí)際工作滿1 年。②N2級(jí)護(hù)士，臨床實(shí)際工作滿3 年及以上，并經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)。③N3 級(jí)護(hù)士，臨床實(shí)際工作滿6 年及以上，具有危重癥輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷。④N4 級(jí)護(hù)士，臨床實(shí)際工作滿8 年及以上，具有主管護(hù)師證書(shū)，具有資深的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。（3）確定層級(jí)管理目標(biāo)、方法及內(nèi)容。N1 級(jí)護(hù)士的管理目標(biāo)主要是提高自身臨床技能及理論知識(shí)，在N2 級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下完成基礎(chǔ)的臨床護(hù)理工作，N2 級(jí)護(hù)士的管理目標(biāo)，熟練掌握臨床護(hù)理專業(yè)技能，在N3級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下正確執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑，管理方法，參與院內(nèi)外的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高自身的專業(yè)素養(yǎng)。N3 級(jí)護(hù)士的管理目標(biāo)，獨(dú)立完成危重癥患者的搶救工作，在N4級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下，獨(dú)立完成科室的教學(xué)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，外出進(jìn)修。N4 級(jí)護(hù)理的管理目標(biāo)，完成護(hù)理科研及護(hù)理管理，為各級(jí)護(hù)士提供技術(shù)及理論指導(dǎo)。（4）實(shí)施層級(jí)管理模式，主要采用責(zé)任包干的制度，每級(jí)護(hù)士需要認(rèn)真完成及落實(shí)自身工作，若有問(wèn)題可直接向上級(jí)護(hù)士請(qǐng)教即可。

質(zhì)控反饋：規(guī)定每周一17∶00～18∶00（日班下班后）為會(huì)議時(shí)間。反饋內(nèi)容：護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)與考核中存在的問(wèn)題。護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士跟進(jìn)整改措施的實(shí)施效果，并在下周質(zhì)量監(jiān)控反饋會(huì)議中進(jìn)行效果分析。

1.3 觀察指標(biāo)

①理論操作成績(jī)。理論考試需要根據(jù)不同等級(jí)的護(hù)士進(jìn)行制作，滿分均為100 分，操作考試形式與理論考試相仿，60 分以上即及格。②心理狀態(tài)。采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[8]評(píng)估患者心理狀態(tài)。SAS 量表包括20 個(gè)項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)分50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮，SAS 評(píng)分越高，焦慮越嚴(yán)重。SDS 由WilliamW.K.Zung 于1965 年編制，共20 個(gè)項(xiàng)目，標(biāo)準(zhǔn)分50～59 分為輕度抑郁，60～69 分為中度抑郁，≥70 分為重度抑郁，SDS 評(píng)分越高，抑郁越嚴(yán)重。③護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量主要按照《2012 年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》[9]《臨床護(hù)理實(shí)踐指南：2011 版》[10]有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要包括7 個(gè)維度，即急救物品管理、基礎(chǔ)護(hù)理、病區(qū)管理、藥品和器械管理、護(hù)理記錄、護(hù)理人員職業(yè)素質(zhì)和護(hù)理措施落實(shí)等。共30 個(gè)條目。每個(gè)條目均采用4 級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)為1～4 分，分別代表從完全沒(méi)有至完全有，且分?jǐn)?shù)與護(hù)理質(zhì)量呈正相關(guān)。問(wèn)卷總體Cronbach’s α 系數(shù)為0.937，各維度Cronbach’s α 系數(shù)為0.785～0.898。問(wèn)卷總體折半信度系數(shù)為0.814，各維度折半信度系數(shù)為0.748～0.872。問(wèn)卷內(nèi)容效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)值為0.85～1.00，全部條目的平均內(nèi)容效度指數(shù)值為0.86。④滿意度調(diào)查：參考國(guó)內(nèi)研究[11-12]制訂護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，本研究采用自制問(wèn)卷調(diào)查護(hù)理滿意度，從護(hù)理態(tài)度、操作技能、溝通水平3 個(gè)維度評(píng)估，每一個(gè)維度含有4 個(gè)條目，共計(jì)12 個(gè)條目。每一個(gè)條目均采用Likert 4 等級(jí)評(píng)分，評(píng)分范圍0～3 分，總量表評(píng)分范圍0～42 分。內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α 系數(shù)為0.987，總內(nèi)容效度指數(shù)0.893?！?6 分為非常滿意，24～35 分為滿意，＜24 分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后護(hù)士操作及理論成績(jī)比較

實(shí)施后的護(hù)士操作及理論成績(jī)明顯高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施前后護(hù)士操作及理論成績(jī)比較（分，±s）

表1 實(shí)施前后護(hù)士操作及理論成績(jī)比較（分，±s）

2.2 實(shí)施前后護(hù)士心理狀態(tài)評(píng)分比較

實(shí)施后護(hù)士的SAS、SDA 評(píng)分均低于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施前后護(hù)士心理狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

表2 實(shí)施前后護(hù)士心理狀態(tài)評(píng)分比較（分，±s）

注 SAS：焦慮自評(píng)量表；SDS：抑郁自評(píng)量表

2.3 實(shí)施前后護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較

實(shí)施后護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施前后護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3 實(shí)施前后護(hù)士護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

2.4 實(shí)施前后護(hù)理滿意度比較

實(shí)施后護(hù)理滿意度高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 實(shí)施前后護(hù)理滿意度比較[例（%）]

3 討論

特需病房作為臨床一個(gè)非常特殊的病房，其患者主要呈現(xiàn)出病種多、病情變化快，搶救工作較多等特點(diǎn)，護(hù)理人員在特需病房工作過(guò)程中，往往需要承擔(dān)較多的護(hù)理任務(wù)[13-14]。不僅如此，護(hù)理人員在保障患者不出意外的過(guò)程中需要承擔(dān)較大的心理負(fù)擔(dān)。有研究表明[15]，我國(guó)醫(yī)院護(hù)理體系中，除了護(hù)理人員的嚴(yán)重不足，還存在能力與實(shí)際工作不匹配的情況，因此這進(jìn)一步加大了特需病房護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)，而且低年資護(hù)士由于得不到上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)，工作中犯錯(cuò)在所難免，這也加劇了醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，降低了患者的護(hù)理滿意度。因此我院開(kāi)展了層級(jí)護(hù)理管理模式，以求提高特需病房的護(hù)理質(zhì)量水平。

本研究中，實(shí)施后的護(hù)理人員采用質(zhì)控反饋聯(lián)合層級(jí)管理后，技能理論成績(jī)明顯提高，這一研究結(jié)果與既往研究[16-17]相似。究其原因可能是因?yàn)橘|(zhì)控反饋聯(lián)合層級(jí)管理模式實(shí)施后，增強(qiáng)了初級(jí)護(hù)士的理論與技能培訓(xùn)，且加強(qiáng)了上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)，因此護(hù)士的整體素養(yǎng)得到了大幅度的提升，同時(shí)質(zhì)控反饋聯(lián)合層級(jí)管理模式可以使各級(jí)護(hù)士的工作更加合理化[18]。一方面提高下級(jí)護(hù)士的臨床實(shí)踐能力，另一個(gè)方面緩解了上級(jí)護(hù)士的臨床工作壓力，使上級(jí)護(hù)士有精力可以定期開(kāi)展培訓(xùn)活動(dòng)，從而更加快速有效地提高護(hù)士的整體業(yè)務(wù)水平[19]。本研究中，實(shí)施后護(hù)士的心理狀態(tài)得到改善，究其原因可能是因?yàn)樘匦璨》炕颊卟∏閺?fù)雜，患者服務(wù)質(zhì)量要求高，護(hù)理人員長(zhǎng)期處于精神緊張的狀態(tài)且長(zhǎng)期以往給護(hù)理人員造成了較大的心理負(fù)擔(dān)[20-21]。因此采用質(zhì)控反饋聯(lián)合層級(jí)管理模式可能更好地調(diào)節(jié)各級(jí)護(hù)士的護(hù)理工作，保障不同級(jí)別護(hù)士工作過(guò)程中做到有條不紊，緩解護(hù)理人員的精神壓力。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后護(hù)理質(zhì)量評(píng)分提高，這一研究成果與張華蓉等[22]研究結(jié)果一致，這可能是因?yàn)閷?shí)施質(zhì)控反饋聯(lián)合層級(jí)管理模式后，下級(jí)護(hù)士可以得到上級(jí)護(hù)士的全面指導(dǎo)，提高了下級(jí)護(hù)士的技術(shù)水平，強(qiáng)化各級(jí)護(hù)理人員對(duì)質(zhì)量監(jiān)控的意識(shí)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后護(hù)士的滿意度評(píng)分也明顯高于實(shí)施前（P ＜0.05），提示質(zhì)控反饋聯(lián)合層級(jí)管理可以大大提高護(hù)理人員的滿意度，這一研究與以往研究[23]相一致。究其原因是因?yàn)橥ㄟ^(guò)質(zhì)控反饋聯(lián)合層級(jí)管理模式，護(hù)理人員臨床技能水平得到了顯著提高，應(yīng)急能力也隨之提高，增加了患者對(duì)護(hù)理人員的信任感，緩解了醫(yī)患矛盾，因此護(hù)理滿意度得到顯著提升，同時(shí)通過(guò)這種管理模式，各級(jí)護(hù)士工作更加明確，減少了一些不必要的工作負(fù)擔(dān)，各級(jí)護(hù)士對(duì)自身工作的滿意度也得到了一定的提升[24-29]。

綜上所述，質(zhì)控反饋聯(lián)合層級(jí)管理模式應(yīng)用于特需病房可以顯著提高護(hù)士的自身素質(zhì)，并可改善其心理狀態(tài)及提高其護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣及應(yīng)用。