基于MSCT 回歸模型術(shù)前診斷結(jié)直腸癌患者癌旁腫瘤沉積的價值

楊桂才，朱福成

1成都市雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科，四川 成都 610200；2四川天府新區(qū)人民醫(yī)院放射科，四川 成都610000

結(jié)直腸癌患者可以接受手術(shù)與放化療治療，但患者預(yù)后依然不佳［1-3］。研究顯示結(jié)直腸癌癌旁腫瘤沉積（TD）與結(jié)直腸癌手術(shù)后復(fù)發(fā)以及遠處轉(zhuǎn)移關(guān)系密切［4-5］。過去TD曾被認為是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，美國癌癥聯(lián)合委員會第8版結(jié)直腸癌指南明確了TD為原發(fā)病灶淋巴結(jié)引流位置中存在孤立性結(jié)節(jié)，病理檢查證實其內(nèi)部未見明顯神經(jīng)結(jié)構(gòu)、淋巴以及血管，可以作為2級循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，目前認為TD為患者預(yù)后不佳重要因子，因此，結(jié)直腸癌治療前準確診斷TD有助于患者后續(xù)的個性化治療［6-7］。目前MSCT關(guān)于結(jié)直腸癌研究主要集中于患者病情診斷、術(shù)前病理分期及手術(shù)效果［8-9］，MSCT用于TD診斷主要依靠臨床醫(yī)師對于影像學(xué)表現(xiàn)或者參數(shù)進行評估，未見統(tǒng)一標(biāo)準。本研究分析了基于MSCT檢查結(jié)果構(gòu)建回歸模型對于結(jié)直腸癌TD診斷價值，為結(jié)直腸癌患者TD診斷應(yīng)用基于MSCT檢查結(jié)果回歸模型提供臨床參考依據(jù)，豐富TD診斷鑒別經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月～2021年12月醫(yī)院收治的63例結(jié)直腸癌存在TD患者為TD組、52例結(jié)直腸癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，對兩組相關(guān)資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準：患者具體病情均由術(shù)后病理檢查證實；患者術(shù)前均接受MSCT檢查，檢查時間與手術(shù)時間間隔不超過7 d；患者需要接受腫瘤切除術(shù)、TD或者淋巴結(jié)清掃術(shù)；手術(shù)之前患者未接受其他治療；患者各項資料完整。排除標(biāo)準：合并其他腫瘤者；病理檢查結(jié)果證實為其他非結(jié)直腸癌腫瘤者；由于出現(xiàn)腹膜、器官等轉(zhuǎn)移不能進行手術(shù)者；患者術(shù)前未接受CT檢查者；資料存在缺失者。TD組中男39例，女24例；年齡36～89（59.73±18.26）歲；腫瘤類型：升結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌、橫結(jié)腸癌、直腸癌以及降結(jié)腸癌分別16例、10例、10例、6例、20例以及1例；BMI 20.6～26.7（23.16±1.09）kg/m2。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中男31例，女21例；年齡34～88（58.49±18.48）歲；腫瘤類型：升結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌、橫結(jié)腸癌、直腸癌以及降結(jié)腸癌分別12例、11例、7例、4例、15例以及3例；BMI 20.62～26.9（23.46±1.15）kg/m2。兩組患者一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查 兩組患者均接受腹部MSCT（飛利浦）檢查，患者接受檢查前需要禁食6～8 h，掃描各項參數(shù)設(shè)置：視野、管電流、準直寬度、球管轉(zhuǎn)速、管電壓分別為350 mm×350 mm、300 mA、0.625 mm、0.75 s/r、120 kV。300 mgI/mL 濃度碘海醇以1.2 mL/kg 劑量由肘靜脈采用雙筒高壓注射器注入，速率設(shè)置為3.0～3.5 mL/s。整個掃描過程均由同一醫(yī)師負責(zé)，掃描從膈頂達至恥骨聯(lián)合上緣，靜脈期與動脈期延遲掃時間分別為55～60 s、25～30 s。掃描獲得圖像上傳至圖像處理工作站，進行多平面重建后將圖像導(dǎo)入，設(shè)置好像素矩陣、窗寬以及窗位后進行觀察及分析。盡可能避開壞死區(qū)勾畫感興趣區(qū)，隨后由兩位資深影像科醫(yī)師對圖像進行分析，評估內(nèi)容主要包含形態(tài)、強化特征、位置以及大小等情況，勾畫后需要測定淋巴結(jié)或者腫瘤沉積長徑、短徑、長短徑之比、平掃、靜脈期、動脈期CT值等。

1.2.2 手術(shù)及病理檢查 患者在接受MSCT檢查后進行手術(shù)，術(shù)中依據(jù)影像科醫(yī)師意見切除病灶，同時標(biāo)記TD或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，保證送檢病灶與影像檢查顯示位置一致，術(shù)后將組織送檢，證實病灶情況、TD或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3 觀察指標(biāo)

分析TD與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MSCT影像學(xué)表現(xiàn)分析，比較TD組與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者MSCT表現(xiàn)與測定CT參數(shù)，分析MSCT 表現(xiàn)、CT 參數(shù)與TD 之間關(guān)系，分析MSCT表現(xiàn)、CT參數(shù)對于TD診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗。MSCT表現(xiàn)、CT參數(shù)與TD之間的關(guān)系采用二元Logistic回歸分析，MSCT表現(xiàn)、CT參數(shù)對于TD診斷價值采用ROC曲線進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TD與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MSCT影像學(xué)表現(xiàn)分析

病理檢查確診為結(jié)直腸癌患者（圖1），TD發(fā)生時病灶較大，主要處于結(jié)直腸附近脂肪間隙，形態(tài)多為不規(guī)則，顯示為邊緣毛刺征或者分葉征，與附近組織界線不清晰，平掃密度不均勻，增強掃可見均勻顯著強化，強化程度與原發(fā)腫瘤相近，動脈增強掃顯示為邊界強化特征，靜脈增強掃強化程度與原發(fā)腫瘤相近，少量病灶可以觀察到液化壞死，平掃密度不均勻，增強掃未見明顯強化（圖2）。

圖1 病理檢查結(jié)果(HE染色,×40)Fig.1 Pathological examination results(HE staining,×40).

圖2 結(jié)腸癌TD患者MSCT表現(xiàn)Fig.2 MSCT findings of TD in colon cancer patients.

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者病灶較小，形態(tài)規(guī)則，多為圓形或者橢圓形，與附近組織比較邊界相對清晰，密度相對均勻。

2.2 TD組與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者MSCT表現(xiàn)與CT測定參數(shù)比較

TD組與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者液化壞死區(qū)、平均徑、短徑線、長徑線、靜脈期強化CT值比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），TD組與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者病灶密度、邊界、形狀、長短徑之比、平掃CT值、動脈期強化CT值差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 TD組與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者MSCT表現(xiàn)與CT測定參數(shù)比較Tab.1 Comparison of MSCT findings and CT parameters between TD group and lymph node metastasis group

2.3 MSCT表現(xiàn)、CT參數(shù)與TD之間關(guān)系分析

以出現(xiàn)癌旁沉積或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，以病灶密度、邊界、形狀、長短徑之比、平掃CT值、動脈期強化CT值為自變量進行二元Logistic回歸分析顯示，結(jié)果顯示長短徑之比、平掃CT值、動脈期強化CT值與TD有關(guān)（P＜0.05），而形狀、病灶密度、邊界情況與TD 無關(guān)（P＞0.05，表2）。

表2 MSCT表現(xiàn)、CT參數(shù)與TD之間關(guān)系分析Tab.2 The relationship between MSCT findings,CT parameters and TD

Logistic回歸模型公式為Logit（P）=65.212-6.001×長短徑之比-0.315×平掃CT值-0.333×動脈期強化CT值，Logistic回歸模型存在統(tǒng)計學(xué)意義（似然比檢驗χ2=115.887，P＜0.05）。

2.4 MSCT結(jié)果及回歸模型對于TD鑒別價值分析

ROC曲線顯示，長短徑之比、平掃CT值、動脈期強化CT 值用于TD 診斷曲線下面積（AUC）值分別為0.636、0.836、0.832，而回歸模型用于TD診斷AUC值分別為0.979（表3、圖3）。

圖3 MSCT表現(xiàn)、CT參數(shù)對于TD診斷價值分析的ROC曲線Fig.3 ROC curve analysis of the value of MSCT findings and CT parameters in the diagnosis of TD.

表3 MSCT表現(xiàn)、CT參數(shù)對于TD診斷價值分析Tab.3 Value of MSCT findings and CT parameters in the diagnosis of TD

3 討論

TD是指存在于直腸系膜以及結(jié)腸系膜脂肪組織內(nèi)部區(qū)域孤立性結(jié)節(jié)，結(jié)直腸系膜組織中存在豐富淋巴管與血管，離開轉(zhuǎn)移灶或者原發(fā)灶腫瘤細胞進入血液循環(huán)成為循環(huán)癌細胞，循環(huán)癌細胞在失巢凋亡、血液流變力以及免疫細胞殺傷等人體防御機制中存活后逐漸形成TD［5,10-11］。另有研究認為TD為漿膜脂肪組織中病灶細胞局灶性聚集體，其內(nèi)部沒有淋巴結(jié)殘留、淋巴結(jié)、血管以及神經(jīng)組織，這一特征可以作為TD與腫瘤外侵病灶鑒別要點之一［12］。本研究中TD患者病灶較大，主要處于結(jié)直腸附近脂肪間隙，形態(tài)多為不規(guī)則且邊界模糊，其邊緣表現(xiàn)為毛刺征或分葉征象，分析認為癌細胞向其他部位增生遷移，期間不同方向上生長速度不均勻?qū)е缕湫螒B(tài)不規(guī)則［13-14］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者病灶較小，形態(tài)規(guī)則，多為圓形或者橢圓形，與附近組織比較邊界相對清晰，也與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點一致，癌細胞會被淋巴結(jié)包圍，癌細胞生長不能穿過淋巴結(jié)，因此CT檢查時其形態(tài)多為規(guī)則圓形或者橢圓形。對于直徑較小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及癌旁腫瘤沉積鑒別，可以依據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)圓形形態(tài)、被膜及附近存在淋巴濾泡等特點予以辨別。本研究中多元Logisitc回歸分析也顯示病灶形狀與結(jié)直腸癌TD有關(guān)，也顯示病灶形狀可以作為TD與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別依據(jù)。既往有研究也顯示TD患者中有近81.54%形態(tài)不規(guī)則，征象多表現(xiàn)為毛刺征及分葉征，病灶組織與周圍正常組織邊界不清［15］，這與本研究中相關(guān)結(jié)論相似，該研究認為TD為過度增生癌細胞，其在淋巴結(jié)引流部位聚集程度差異導(dǎo)致其在不同方向上堆積程度以及生長速度存在差異，最終導(dǎo)致其形態(tài)不規(guī)則。

除MSCT影像學(xué)表現(xiàn)外，研究者們嘗試應(yīng)用直徑比與CT值進行TD與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別診斷［16］。本研究中TD患者長短徑之比較轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者小，其可能是由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者病灶以橢圓或圓形形態(tài)為主，因此其長短徑差距較?。?7］。另有研究也顯示癌旁TD患者長短徑比值明顯低于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，用于癌旁TD與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷AUC值達0.881，診斷效能優(yōu)異，進一步顯示長短徑比值對于癌旁TD鑒別有一定價值［18］。CT平掃以及增強掃描結(jié)果顯示TD患者平掃CT與動脈期增強CT值均高于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，推測這一結(jié)果出現(xiàn)的主要原因是TD腫瘤的病灶組織血管供血量充足，腫瘤細胞生長速度快［19-21］。也有研究顯示TD病灶CT平掃值與動脈期增強CT值較淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶高，該結(jié)果主要與TD病灶內(nèi)部癌細胞密度高、其內(nèi)血供豐富有關(guān)［22］。有學(xué)者研究采用多元Logistic回歸法確定對于結(jié)直腸癌TD有影響因素，隨后應(yīng)用ROC曲線分析了對結(jié)直腸癌TD有影響因素用于預(yù)測結(jié)直腸癌TD發(fā)生價值［23］。本研究中依據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建回歸模型，得出Logistic 回歸模型公式為Logit（P）=65.212-6.001×長短徑之比-0.315×平掃CT值-0.333×動脈期強化CT 值，Logistic 回歸模型擬合效果優(yōu)異。本研究ROC曲線顯示長短徑之比、平掃CT值、動脈期強化CT值用于TD診斷AUC值分別為0.836、0.832以及0.878，而回歸模型AUC值為0.979，顯示基于MSCT結(jié)果構(gòu)建回歸模型用于TD診斷價值優(yōu)異。

綜上，結(jié)直腸癌癌旁TD的MSCT檢查可見病灶形態(tài)大且形態(tài)不規(guī)則、平掃密度與原發(fā)病灶相當(dāng)、增強掃動脈期早期強化不顯著等影像學(xué)表現(xiàn)。本研究依據(jù)MSCT測定結(jié)果構(gòu)建回歸模型有助于提高TD與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷鑒別價值，方便其后TD患者病情診斷。但是本研究依然存在一定局限性：符合納入標(biāo)準的樣本量小，其可能會在一定程度影響最終結(jié)果，后期需要提高樣本量，盡可能減少人為因素所致偏差，進一步提高研究結(jié)果準確性。