血清煙曲霉IgG、G試驗(yàn)及半乳甘露聚糖對(duì)慢性肺曲霉病的診斷價(jià)值

李天義，湯春梅，潘育文，肖海浩，蘇雯婕

廣州市胸科醫(yī)院內(nèi)科三區(qū)，廣東 廣州510095

慢性肺曲霉?。–PA）不具有特異性臨床癥狀，因此常與其他如肺結(jié)核、支氣管炎等基礎(chǔ)性肺部疾病難區(qū)分，尤其是CPA的早期診斷與治療是臨床難題之一［1］。血清半乳甘露聚糖（GM）檢測(cè)是較早應(yīng)用于CPA早期診斷的重要指標(biāo)，它具有一定的敏感度，且特異性高。有研究認(rèn)為血清GM與病程進(jìn)展有關(guān)，用于CPA早期診斷有較大局限性［2］。（1-3）-β-D葡聚糖是近年來較廣泛應(yīng)用于臨床真菌感染類疾病診斷的重要指標(biāo)，(1-3)-β-D葡聚糖檢測(cè)（血清G試驗(yàn)）對(duì)不同部位、不同深度的真菌感染檢測(cè)有一定幫助，已有研究將其在侵襲性肺曲霉病的診斷中應(yīng)用［3］。隨著CPA臨床診療研究的不斷發(fā)展，國外有研究提出煙曲霉特異性抗體IgG對(duì)肺曲霉病的診斷具有較高價(jià)值［4］，國內(nèi)多見于煙曲霉IgG在侵襲性肺曲霉病的研究［5-6］，少見對(duì)煙曲霉IgG在CPA早期診斷的研究，有研究對(duì)CPA患者治療前后的煙曲霉IgG水平進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)有下降趨勢(shì)，提出煙曲霉IgG對(duì)診斷與監(jiān)測(cè)CPA具有一定意義，但其研究中并未探討煙曲霉IgG對(duì)CPA的診斷效能與最佳臨界值［7］。本研究結(jié)合廣州市胸科醫(yī)院實(shí)際情況開展煙曲霉IgG、血清G試驗(yàn)及血清GM對(duì)CPA的診斷研究，探討各指標(biāo)對(duì)CPA的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象來自于廣州市胸科醫(yī)院2019 年1 月～2020年2月的114例疑似CPA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有CPA相關(guān)臨床癥狀，如咳嗽、咳痰、咯血或發(fā)熱、氣促、胸痛等；胸部影像學(xué)符合CPA特征，主要表現(xiàn)為影像呈新月征、暈輪征等。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒簽支氣管鏡同意書或支氣管鏡禁忌證或不耐受等；嚴(yán)重肝腎合并癥或移植術(shù)患者；研究中資料丟失或缺失患者。根據(jù)2015年《慢性肺曲霉病診斷和治療臨床指南》［8］，將病理診斷確診或臨床診斷為CPA 的67 例患者作為研究組，排除CPA的其余47例肺部患者作為對(duì)照組。其中研究組男性57例，女性10例，年齡22～79（54.45±11.62）歲；對(duì)照組男性35例，女性12例，年齡17～77（48.83±13.07）歲。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 主要試劑及儀器

血清GM檢測(cè)試劑（丹娜天津生物科技有限公司）；血清煙曲霉IgG檢測(cè)試劑（德國IBL）；血清G試驗(yàn)試劑及自動(dòng)分析儀（北京金山川科技發(fā)展有限公司）；5810R離心機(jī)（德國EPPENDORF）。

1.3 方法

1.3.1 血清GM、煙曲霉IgG檢測(cè) 入院后對(duì)所有患者進(jìn)行清晨空腹靜脈采血10 mL，用離心機(jī)進(jìn)行離心分離（離心參數(shù)為2000 r/min，時(shí)間20 min），完成后取上清液放入檢測(cè)管，在-80 ℃環(huán)境下保存。采用ELISA免疫法檢測(cè)血清GM與血清煙曲霉IgG，參考廣州市胸科醫(yī)院現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)，煙曲霉IgG 含量≥79.99 AU/mL 為陽性，＜79.99 U/mL則為陰性；血清GM按標(biāo)準(zhǔn)≥1 μg/mL判定為陽性，＜1 μg/mL判定為陰性。

1.3.2 血清G試驗(yàn) 取上述離心后的上清液0.1 mL并按1：9的比例加入到試劑樣品處理液中，按試劑以及儀器說明處理樣品處理液，儀器自動(dòng)分析讀取真菌(1-3)-β-D葡聚糖含量，血清G試驗(yàn)按標(biāo)準(zhǔn)≥70 ng/L判定為陽性，＜70 ng/L判定為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患者血清煙曲霉IgG、血清G試驗(yàn)、血清GM等指標(biāo)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間差異的比較行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；血清煙曲霉IgG、血清G試驗(yàn)、血清GM及聯(lián)合診斷的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以百分比表示，組間差異的比較行Pearson卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用MedCalc軟件繪制煙曲霉IgG、血清G、血清GM及聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線，并比較曲線下面積、陽性似然比及陰性似然比；聯(lián)合檢測(cè)方式為并聯(lián)試驗(yàn)，即聯(lián)合檢測(cè)的指標(biāo)中任意單個(gè)指標(biāo)診斷為陽性則判定為陽性，反之為陰性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各指標(biāo)水平比較

研究組患者的煙曲霉IgG、血清G試驗(yàn)及血清GM含量高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組各指標(biāo)水平比較Tab.1 Comparison of each index level between the two groups

2.2 各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

單個(gè)指標(biāo)診斷CPA，其中煙曲霉IgG的敏感度最高，高于血清G試驗(yàn)（χ2=41.012，P＜0.001）、血清GM（χ2=50.905，P＜0.001），血清G試驗(yàn)與血清GM的敏感度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.870，P=0.351）；煙曲霉IgG的特異性最低，血清GM的特異性最高，經(jīng)兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.667，P＜0.001）。各指標(biāo)敏感度和特異性分別為：煙曲霉IgG（74.63%、63.83%）、血清G試驗(yàn)（19.45%、89.36%）、血清GM（13.43%、100%）；聯(lián)合指標(biāo)診斷的敏感度均有提升，但特異性均下降，煙曲霉IgG+血清G試驗(yàn)、煙曲霉IgG+血清GM、煙曲霉IgG+血清GM+血清G試驗(yàn)兩兩比較敏感度、特異性的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.429，P=0.807；χ2=0.933，P=0.627）；且該三種聯(lián)合檢測(cè)相對(duì)煙曲霉IgG單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)的敏感度與特異性的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.144，P=0.766；χ2=1.414，P=0.702）；血清GM+血清G試驗(yàn)聯(lián)合檢測(cè)相對(duì)血清G試驗(yàn)單個(gè)指標(biāo)的敏感度與特異性無顯著提升（χ2=1.970，P=0.160、χ2=0.000，P=1.000）；煙曲霉IgG的診斷準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值高于血清G、血清GM、血清G+血清GM（P＜0.001），與其他聯(lián)合檢測(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；血清GM 的陽性預(yù)測(cè)值高于其他指標(biāo)（P＜0.001，表2）。

表2 各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較Tab.2 Comparison of test results of each index

2.3 ROC曲線分析結(jié)果

ROC曲線分析顯示，煙曲霉IgG檢測(cè)CPA的最佳臨界點(diǎn)是87.25 AU/mL，其對(duì)應(yīng)的所有檢測(cè)指標(biāo)與醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；血清G試驗(yàn)檢測(cè)CPA 的最佳臨界點(diǎn)是23.98 ng/L，血清GM 檢測(cè)CPA的臨界點(diǎn)是0.13 μg/mL，二者對(duì)應(yīng)的敏感度均高于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，特異性低于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，且準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值等均高于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.05）；聯(lián)合檢測(cè)對(duì)應(yīng)的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值均高于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，特異性低于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.05），但準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值等與醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ROC曲線分析各指標(biāo)曲線下面積的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但兩兩比較顯示差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 調(diào)整后各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較Tab.3 Comparison of test results of each index after adjustment

3 討論

CPA 的早期診療對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的作用［9-10］。但CPA的臨床癥狀與患者基礎(chǔ)性疾病癥狀類似，無特異性表現(xiàn)，這對(duì)CPA的診斷帶來阻礙［11-12］。近年來臨床持續(xù)研究CPA早期診斷的手段，本研究CPA確診患者主要是根據(jù)《慢性肺曲霉病診斷和治療臨床指南》、病理診斷等手段確診。但病理診斷會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷，且有效的標(biāo)本獲取率低是影響診斷準(zhǔn)確性的一大難題［13］，本研究約40%的CPA患者未獲得有效標(biāo)本，可見通過病理診斷的陽性率不高。為了便捷、高效診斷CPA，還需從其他檢測(cè)手段考慮。血清GM是較早納入到CPA診斷的指標(biāo)，其作為曲霉菌細(xì)胞壁的特異性多糖組織，在CPA患者病程早期就可在血清及部分體液中檢測(cè)到，具有一定的診斷價(jià)值。G試驗(yàn)在國外真菌感染性疾病的診斷中應(yīng)用較廣泛，在國內(nèi)也有逐步應(yīng)用在不同部位真菌感染的診斷當(dāng)中，不過主要多用于侵襲性真菌感染疾?。?4］。另有研究指出CPA的特異性抗體具有診斷CPA的可行性，CPA患者會(huì)出現(xiàn)感染后的特異性免疫反應(yīng)，通過檢測(cè)這些特異性抗體來確定患者的免疫狀態(tài)，進(jìn)而確診［15-16］。煙曲霉IgG對(duì)CPA早期診斷具有較高價(jià)值，但仍處于研究初期。本研究基于上述血清學(xué)研究基礎(chǔ)，進(jìn)一步研究血清GM、血清G試驗(yàn)及血清煙曲霉IgG對(duì)CPA的診斷價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，研究組CPA 確診患者的血清GM、血清G試驗(yàn)及煙曲霉IgG含量均高于對(duì)照組，提示血清GM、血清G試驗(yàn)及煙曲霉IgG診斷CPA具有一定可行性。這與既往研究［17-18］結(jié)論相似，但也與個(gè)別研究［19］存在一定差異：該研究指出CPA預(yù)后改善患者于預(yù)后不良患者的血清GM與血清G試驗(yàn)的含量無差異，僅煙曲霉IgG含量有差異。本研究進(jìn)一步對(duì)血清GM、血清G試驗(yàn)及煙曲霉IgG單個(gè)指標(biāo)及其聯(lián)合檢測(cè)進(jìn)行敏感度與特異性分析，發(fā)現(xiàn)單個(gè)指標(biāo)中，煙曲霉IgG的診斷敏感度最高，而且煙曲霉IgG的Acc也高于另外2個(gè)單一指標(biāo)；而血清GM、血清G試驗(yàn)雖然特異性較高，但敏感度低于煙曲霉IgG（P＜0.05）?？紤]是血清GM 在CPA患者早期病程中含量不穩(wěn)定，隨著患者病程發(fā)展期含量會(huì)不斷下降，血清GM水平無法完全反映出CPA患者體內(nèi)GM載量。本研究進(jìn)一步對(duì)血清GM、血清G試驗(yàn)及煙曲霉IgG的兩兩聯(lián)合診斷及三者聯(lián)合診斷的敏感度及特異性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)各聯(lián)合檢測(cè)相對(duì)單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)的敏感度與特異性雖有提升，但提升效果不顯著，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；另一方面，血清GM和血清G試驗(yàn)的診斷閾值尚未得到共識(shí)，這對(duì)臨床判定具有很大影響。血清GM診斷CPA的閾值在歐美已存在差異，歐洲多數(shù)國家采用1.0 μg/mL作為診斷閾值，而美國則采用0.5 μg/mL作為診斷閾值，目前我國暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［20］；而血清G試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)國內(nèi)外也未統(tǒng)一，不同國家、地區(qū)診斷閾值差別較大，這導(dǎo)致不同的研究結(jié)果也存在較大差異。本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，煙曲霉IgG診斷CPA的最佳臨界點(diǎn)在87.25 AU/mL，與醫(yī)院現(xiàn)在使用的79.99 AU/mL接近，且最佳臨界點(diǎn)對(duì)應(yīng)所有檢測(cè)指標(biāo)與醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但血清G、血清GM診斷CPA的最佳臨界點(diǎn)均低于醫(yī)院現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)院現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)效能相比，除了特異性降低外，其他指標(biāo)均有提高，可見血清G、血清GM診斷標(biāo)準(zhǔn)趨小可能對(duì)CPA的診斷效能有一定提升。但需注意假陽性的出現(xiàn)，按最佳臨界值作為判定標(biāo)準(zhǔn)，血清G檢驗(yàn)比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)增加17例假陽性，血清GM檢驗(yàn)則增加8例假陽性。這說明煙曲霉IgG診斷CPA的可靠性與穩(wěn)定性，并提示研究需進(jìn)一步考慮血清GM 及血清G 診斷CPA 的閾值。另外，根據(jù)最佳臨界值判定，各聯(lián)合檢測(cè)對(duì)應(yīng)的敏感度、陰性預(yù)測(cè)值均高于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，而特異性低于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，尤其血清G聯(lián)合血清GM檢測(cè)在敏感度方面提升最高，其真陽性由醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合檢測(cè)的20例增加到61例，而假陰性則由醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合檢測(cè)的47例減少至6例，可見其診斷效能偏向性大，雖然對(duì)臨床漏診有很大幫助，但同時(shí)會(huì)大大增加臨床誤診。總之，血清G與血清GM的閾值趨小對(duì)于提升整體診斷價(jià)值具有一定可行性，不過這需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。另一方面，ROC分析顯示各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)CPA的曲線下面積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩兩比較則無差異，這進(jìn)一步說明聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CPA診斷價(jià)值有限，但這也不排除與本研究的樣本數(shù)量、各指標(biāo)診斷閾值有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量或參考其他研究診斷閾值開展進(jìn)一步研究，這也是本研究的不足之處。

綜上所述，單個(gè)指標(biāo)中血清煙曲霉IgG診斷CPA具有較高的敏感度，但特異性相對(duì)較低；血清GM指標(biāo)診斷CPA則具有較高特異性，臨床可合理應(yīng)用來診斷真陽性，同時(shí)規(guī)避假陰性。