高寒站區(qū)公共衛(wèi)生安全風險評估

蒲金芬，李學明，楊丁，衡玉嬌，曹瑞

烏魯木齊鐵路衛(wèi)生監(jiān)督所，新疆烏魯木齊 830011

公共衛(wèi)生是關系到一國或一個地區(qū)人民大眾健康的公共事業(yè)，它與普通意義上的醫(yī)療服務有一定區(qū)別。具體內容包括對重大疾病尤其是傳染病的預防、監(jiān)控和治療；對食品、藥品、公共環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)督管制，以及相關的衛(wèi)生宣傳、健康教育、免疫接種等。

該文從公共衛(wèi)生風險評估體系入手，于2021 年9—12 月以疾病風險因素、食品與飲用水風險因素、環(huán)境與病媒生物風險因素、健康教育與健康促進風險因素為觀察指標，運用風險矩陣分析法，對新建格庫鐵路（新疆段）高寒站區(qū)依吞布拉克站公共衛(wèi)生安全開展風險評估，客觀給出該鐵路站區(qū)的風險級別，為鐵路公共衛(wèi)生系統(tǒng)風險評估的發(fā)展與應用提供借鑒。同時建議積極采取相應措施，避免或減輕風險危害，保障站區(qū)職工身體健康與生命安全，確保鐵路運輸生產安全暢通，促進和諧鐵路、美好站區(qū)建設。

1 地區(qū)概況

依吞布拉克站位于依吞布拉克鎮(zhèn)，隸屬于新疆維吾爾自治區(qū)巴音郭楞蒙古自治州若羌縣，地處若羌縣以東，阿爾金山南部，東與青海省茫崖鎮(zhèn)接壤，南與鐵木里克鄉(xiāng)相鄰，西與鐵干里克鄉(xiāng)交界，北與羅布泊鎮(zhèn)毗鄰。南北邊緣為高山和極高山，其他地區(qū)主要為中高山和高海拔丘陵、臺地和平原[1]。

依吞布拉克鎮(zhèn)平均海拔3 138.5 m，屬于典型的高原荒漠干旱氣候。 降雨稀少，春季干旱多風，夏季雨量集中，秋季溫和涼爽，冬季干冷少雪，年平均氣溫12.8℃。

依吞布拉克鎮(zhèn)成立于1985 年11 月5 日，距離若羌縣城298 km，行政區(qū)域面積860 km2，是入疆第一鎮(zhèn)，也是新疆通往內地的東南大門。下轄依吞布拉克社區(qū)居委會，轄區(qū)內有鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鼠疫監(jiān)測站、武警中隊等11 個常住單位和1 個疫情防控檢查站。 共有戶籍人口32 戶60 人，常駐人口4 戶7 人。共有流動人口3 020 人，其中疆內256 人，疆外2 764 人。

2020 年11 月，若羌縣人民醫(yī)院二分院在依吞布拉克鎮(zhèn)成立，是當?shù)匚ㄒ灰凰⑨t(yī)療機構，現(xiàn)有醫(yī)務人員36 名，住院床位33 張。

2 站區(qū)概況

格庫鐵路（新疆段）于2020 年12 月9 日正式開通運營。全長734 km，為國鐵I 級客貨共線電氣化鐵路，途經我國最大沙漠塔克拉瑪干沙漠，穿越阿爾金山高寒高海拔、荒漠無人區(qū)。 鐵路沿線共設車站20 個，其中依吞布拉克、米蘭、若羌、鐵干里克、庫爾木依、英庫勒、尉犁、庫爾勒等8 個為客運車站，其余為無人值守站。 鐵路沿線環(huán)境既有荒漠戈壁、沙漠腹地，又有高海拔地區(qū)，長年風沙不斷，條件艱苦。 依吞布拉克站與格庫鐵路青海段茫崖站對接，終點青海省格爾木站[2]。

依吞布拉克站區(qū)鐵路職工及其他鐵路從業(yè)人員共計132 名，男132 名、女0 名，年齡22~54 歲，平均30歲。 庫爾勒車務段11 名、烏魯木齊通信段7 名，庫爾勒貨運中心3 名，若羌基礎設施段111 名（含外包工4 名，廚師2 名，門衛(wèi)2 名）。車站工作人員為倒班制，8 h/班，3班/d。其他單位根據(jù)施工、維修計劃等工作時間有變動。

2021 年11 月集團公司體檢列車為站區(qū)職工提供了年度首次健康體檢服務。站區(qū)內設有1 名紅十字衛(wèi)生員，暫未經過專業(yè)培訓。 紅十字藥箱內配備有適量非處方常用藥及血壓計、聽診器、溫度計等簡易器械。站區(qū)辦公樓及車站內各配有一臺便攜式微壓氧艙。站區(qū)職工宿舍均配有魚躍牌醫(yī)用制氧機，但其標簽明確提示該設備僅適用于氧氣補充，不作為生命支持與生命延續(xù)給氧用，急需用氧者及重癥患者必須配置其他備用供氧裝置（如氧氣瓶、氧氣袋等）。

3 風險識別

風險識別是發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風險因素的過程。 通過識別公共衛(wèi)生系統(tǒng)中不確定事件的風險源、影響范圍、形成與發(fā)展原因及潛在的后果等，以供后續(xù)的風險分析和風險評價[3]。該次調查通過文獻資料查閱、實地勘查、座談交流、專家咨詢等形式歸納依吞布拉克站區(qū)公共衛(wèi)生安全風險信息，形成如下風險源清單[4]。

3.1 疾病風險因素

主要涉及高原病、地方病、傳染病3 大類13 種。 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、地方衛(wèi)生健康委歷年通報數(shù)據(jù)，結合現(xiàn)場調查進行歸類排序分析，確定急慢性高原病、高原地區(qū)常見傳染病、新發(fā)傳染病等3 類疾病是站區(qū)主要風險疾病[5]。

3.2 食品與飲用水風險因素

根據(jù)對站區(qū)食品及原料采購配送、貯存管理、加工制售和飲用水水源、供水設施、供水方式等開展全過程現(xiàn)場調查，參考集團公司疾控所水質檢測報告，進行歸類排序分析，確定：①食品及原料由300 km 外若羌縣供應商汽車配送，1 次/周；②食堂實際操作面積、庫存空間及冷藏冷凍設備不足；③站區(qū)多工種不同時段就餐，致單餐供應時間過長；④站區(qū)食物種類不豐富，膳食結構不合理；⑤生活飲用水由60 km 外的山泉水經管道引入站區(qū)蓄水池貯存等5 項因素是站區(qū)食品及飲用水主要風險因素。

3.3 環(huán)境與病媒生物風險因素

根據(jù)當?shù)丨h(huán)境地理歷史資料和現(xiàn)場勘查結果，進行歸類排序分析[6]，確定：①每年秋冬季長達3～4 個月的季風；②年平均氣溫偏低（8 個月的供暖期）；③阿爾金山區(qū)域特有蚊蟲夏秋季襲擾等3 項因素是站區(qū)環(huán)境與病媒生物主要風險因素。

3.4 健康教育與健康促進風險因素

根據(jù)對站區(qū)職工及其他鐵路從業(yè)人員在獲取健康知識渠道、方式、內容、更新及受益程度、產生效果等方面情況的調查結果，進行歸類排序分析，確定：①站區(qū)缺乏有效健康教育供給；②站區(qū)職工對健康教育接受認可程度；③站區(qū)缺乏有效健康促進措施等3 項因素是站區(qū)健康教育與健康促進主要風險因素。

4 風險分析方法

風險矩陣分析法首次引入國內應用于公共衛(wèi)生安全風險評估是2008 年北京奧運會。 該方法綜合考慮風險影響和風險概率兩方面的因素，可對風險因素對項目的影響進行最直接的評估。該方法不直接由專家意見得出判斷矩陣，而是通過事先對風險影響和風險概率確定等級劃分，由專家通過較為直觀的經驗，判斷出風險影響和風險概率所處的量化等級，對各風險因素的重要性進行排序，從而對項目的風險進行評估[7-9]。

為評判公共衛(wèi)生系統(tǒng)各風險因素的風險程度，可以將風險值按照一定的范圍進行風險等級的劃分，見圖1。

圖1 風險分級示意圖

依次估計這些風險因素發(fā)生的概率可能性，分別定位在罕見、不太可能、可能、很可能、幾乎確定5 個檔次，由低到高形成0~5 的分值。依次再估計這些風險因素的影響后果，分別定位在可忽略、較小、中等、較大、災難性的5 個檔次，由低到高形成0~5 的分值。 以上兩個部分的分值相互乘積，即風險值K=K1×K2，該風險等級主要是根據(jù)專家和工作人員的建議確定，見表1。

表1 風險等級

風險矩陣圖給出4 種分類：如風險因素風險值在Ⅳ級風險為極嚴重風險，則應該不惜成本阻止其發(fā)生。 如風險因素風險值在Ⅲ級風險為高危險度風險，應安排合理的費用來阻止其發(fā)生。如風險因素風險值在Ⅱ級風險為中危險度風險,應該采取一些合理的措施來阻止發(fā)生或盡可能降低其發(fā)生后造成的影響。如風險因素風險值在Ⅰ級風險為低危險度風險，該部分的風險是反應型，即發(fā)生后再采取措施，而前3 類則是預防性[10-11]。

5 風險評估結果

根據(jù)風險源識別和風險矩陣分析，結合專家組意見，得到依吞布拉克站區(qū)公共衛(wèi)生安全風險因素綜合評價結果：急、慢性高原病風險等級為Ⅳ級，高原常見傳染病和新發(fā)傳染病的風險等級為Ⅱ級；食品配送、貯存、供餐過程中可能存在的食品安全風險等級為Ⅲ級，膳食營養(yǎng)和飲用水衛(wèi)生的風險等級為Ⅱ級；環(huán)境與病媒生物風險等級為Ⅱ級；健康促進與健康教育的有效供給和促進措施的風險等級為Ⅲ級， 職工接受認可程度為Ⅱ級，見表2。

表2 依吞布拉克站區(qū)公共衛(wèi)生安全風險綜合評價

6 建議與對策

通過風險矩陣分析法對鐵路高寒站區(qū)公共衛(wèi)生安全風險進行綜合評估，識別站區(qū)公共衛(wèi)生安全風險因素，評判其發(fā)生的可能性及危害的嚴重程度，及時采取有效干預措施，避免或減輕風險因素對站區(qū)職工健康產生危害，影響鐵路安全運輸生產和美好站區(qū)建設，在集團公司范圍內尚屬首次，具有一定的創(chuàng)新性。 根據(jù)該次調查評價結果，建議在以下方面加強或改進，以避免或減輕風險因素影響及危害。

6.1 急、慢性高原病風險，建議建立站區(qū)“高原氧吧”

急、慢性高原病風險等級為Ⅳ級，根據(jù)風險矩陣圖判定Ⅳ級為極嚴重風險，應該不惜成本阻止其發(fā)生。 急性高原病包括急性高山病、高海拔肺水腫、高海拔腦水腫。通常發(fā)生于新到站區(qū)職工人群中，這些職工在海拔較低的地方居住，由于海拔上升，氣壓下降，導致氧氣分壓降低，使得氧氣很難擴散到肺部毛細血管中，從而引起低氧血癥。當缺氧壓力超過人體適應范圍，就會出現(xiàn)一系列的高海拔疾病。其中高海拔肺水腫和高海拔腦水腫是致命的高海拔疾病。

慢性高原病發(fā)病人群主要是海拔2 500 m 以上的久居者，主要特征有紅細胞過度增多（女≥190 g/L；男≥210 g/L）、顯著的肺動脈高壓及嚴重的低氧血癥，長期吸氧不足導致心臟負荷過大引起功能性衰竭，危及生命。目前站區(qū)辦公樓及車站內各配有一臺便攜式微壓氧艙，無法滿足多人同時出現(xiàn)急性高原反應的現(xiàn)實需求。建議建立可供多人同時使用的站區(qū)“高原氧吧”，急常兼?zhèn)?，有效滿足站區(qū)職工供氧需求。 同時工作場所常備氧氣瓶、氧氣袋等便攜式應急供氧裝置，以應對勞動過程中急性高原病的發(fā)生。

6.2 配送、貯存、供餐中的食品安全風險，建議完善硬件設施，優(yōu)化管理機制，提升管理水平

配送、貯存、供餐中的食品安全風險等級為Ⅲ級，根據(jù)風險矩陣圖判定Ⅲ級為高危險度風險,應安排合理的費用來阻止其發(fā)生。保持食材的新鮮首先需要專業(yè)的保鮮冷藏車進行物流配送，其次要配備冷藏、冷凍設施，并定期清潔、保養(yǎng)，符合相應溫度要求；供餐時，烹飪完畢至食用時間需超過2 h 的食品，應在60℃以上保存[12]。

建議充分考慮地理位置、配送條件、餐料品質等多方面因素，選擇符合要求的食品原料供應商，保證食材的配送質量安全；配備足夠的冷藏冷凍設備并正常運轉，保證食材的貯存質量安全；供餐時，充分利用保溫售飯車，確保烹飪后的熟食品在60℃以上，保證食材的供餐質量安全。

6.3 健康教育供給和健康促進措施方面存在的風險，建議開展專業(yè)宣教、配備多種設施、完善工作體系

健康教育供給和健康促進措施方面存在的風險等級為Ⅲ級，根據(jù)風險矩陣圖判定Ⅲ級為高危險度風險,應安排合理的費用來阻止其發(fā)生。健康教育和健康促進的目的是消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康和提高生活質量。

目前站區(qū)缺乏有效的健康教育供給和有效的健康促進措施，建議倡導、推廣、普及科學健身知識和健身方法，推動職工健身生活化；加強站區(qū)健身中心、健身步道、多功能運動場等場地設施的建設；加大統(tǒng)籌領導力度，健全健康教育與健康促進工作決策和協(xié)調機制，構建“集團公司主導、站段主辦、車間主責、職工落責”的健康教育與健康促進工作新格局[13-14]。

6.4 高原常見傳染病和新發(fā)傳染病風險，建議改善生活環(huán)境，倡導良好行為習慣

病毒性肝炎、肺結核、痢疾、包蟲病、狂犬病以及新發(fā)傳染病的風險等級為Ⅱ級，根據(jù)風險矩陣圖判定Ⅱ級為中危險度風險,應該采取一些合理的措施來阻止發(fā)生或盡可能降低其發(fā)生后造成的影響。病毒性肝炎傳播途徑主要為飲食和血液；肺結核主要通過飛沫傳播；痢疾發(fā)病具有明顯季節(jié)性，其中7、8 月份最高；包蟲病是一種由棘球絳蟲的幼蟲所致的人獸共患寄生蟲??；鼠疫、狂犬病死率近乎100%； 高致病禽流感是近年來新發(fā)傳染病，對人體健康和生命安全造成嚴重危害。

傳染病的預防：①要管理傳染源，組織職工定期體檢，建議增加高原主要傳染病的特異性檢查，早期發(fā)現(xiàn)傳染源才能及時進行管理；②切斷傳染途徑，注意站區(qū)職場環(huán)境和生活環(huán)境的清潔消毒，避免交叉污染；③保護易感人群，積極接種疫苗，增加機體抵抗力。

6.5 營養(yǎng)與健康風險，建議豐富食物種類，科學規(guī)劃飲食結構

營養(yǎng)與健康風險等級為Ⅱ級，根據(jù)風險矩陣圖判定Ⅱ級為中危險度風險,應該采取一些合理的措施來阻止發(fā)生或盡可能降低其發(fā)生后造成的影響?！吨袊用裆攀持改峡茖W研究報告（2021）》中指出：膳食結構不合理會導致慢性病問題突出。水果和蔬菜攝入量過少，會造成約19%的胃腸道癌癥，約31%的缺血性心臟病和11%的中風；過多食用豬肉、牛肉、羊肉等紅肉會導致血脂升高，增加9 種疾病的病死率，包括糖尿病、阿爾茨海默病、肝病等。

建議站區(qū)食物供給種類多樣化，科學規(guī)劃飲食結構，增加新鮮水果蔬菜、禽類和魚類的攝入，肉蛋搭配，均衡營養(yǎng)。

6.6 飲用水衛(wèi)生安全風險，建議專人專職負責、認真開展凈化消毒工作

飲用水衛(wèi)生安全風險等級為Ⅱ級，根據(jù)風險矩陣圖判定Ⅱ級為中危險度風險，應該采取合理的措施來阻止發(fā)生或盡可能降低其發(fā)生后造成的影響。分散式供水水源主要來自管井和山泉水，基礎條件差，水質受地質條件影響較大，長期飲用受污染的水會給人體帶來直接和間接的傷害。

建議站區(qū)確定專人專職負責供水設施的保養(yǎng)、清洗、消毒，對各類涉水產品嚴格把關，按要求對飲用水進行消毒和監(jiān)測檢驗，做好消毒記錄和監(jiān)測檢驗記錄，保證日常生活飲用水的衛(wèi)生安全。

6.7 環(huán)境與病媒生物方面存在的風險，建議加強職業(yè)防護、配發(fā)勞動保護用品

環(huán)境與病媒生物方面存在的風險等級為Ⅱ級，根據(jù)風險矩陣圖判定Ⅱ級為中危險度風險，應該采取合理的措施來阻止發(fā)生或盡可能降低其發(fā)生后造成的影響。

高原地區(qū)氣溫隨著海拔升高而降低，氣流流速也會增大，緊貼皮膚的暖空氣隔離層也會隨之被吹散，導致體表溫度隨之下降，引起感冒和凍傷；空氣濕度也會隨海拔升高而降低，較大的風速和極為干燥的空氣，造成機體水分流失，致使鼻衄和皮膚皸裂；高原地區(qū)空氣稀薄，大氣透明度高， 因此太陽輻射會隨海拔增加而變大，且在高海拔地區(qū)雪地較多，對紫外線反射量高達90%，可能造成雪盲、白內障、光照性眼炎等癥狀；高原地區(qū)特有蚊蟲夏季襲擾，不僅影響人的正常生活，還是多種疾病的傳播媒介，在其叮咬有病的動物或人體后將病原體傳染給健康的人。

建議避免在低溫、大風等惡劣環(huán)境下長時間野外作業(yè)，確需作業(yè)時，要攜帶防風防寒設備，設置防風棚、取暖棚，應選用導熱系數(shù)小、吸濕性小、透氣性好的材料作為防寒服。建議采用環(huán)境防治、化學防治和物理防治相結合的防蚊蟲措施，改造環(huán)境，清理雜物，嚴禁亂潑亂倒污水，清除蚊蟲孳生場所；推薦高效、低毒、持效長的擬除蟲菊酯類藥品進行噴灑滅蚊，各種驅蚊花露水驅蚊；根據(jù)蚊蟲趨光性的特點篩選高效電子滅蚊燈或電子誘蚊燈懸掛于室外綠化帶等地誘捕滅蚊，電動吸蚊器吸捕成蚊。

6.8 健康教育接受認可程度方面存在的風險，建議提升職工健康意識，樹立“健康第一責任人”理念

健康教育接受認可程度方面存在的風險等級為Ⅱ級，根據(jù)風險矩陣圖判定Ⅱ級為中危險度風險，應該采取合理的措施來阻止發(fā)生或盡可能降低其發(fā)生后造成的影響。職工對健康教育接受認可程度直接影響到其對某種疾病或者危險因素的威脅及嚴重性的認識、影響到其采取某種行為或戒除某種行為的困難和益處、影響到其對自身采取或放棄某種行為能力的自信[15]。

建議倡導、推廣、普及健康素養(yǎng)基本知識和技能，提升站區(qū)職工健康意識，引導職工建立合理膳食、適量運動、戒煙限酒和心理平衡的健康生活方式，全面提升站區(qū)職工在科學健康觀、傳染病防治、慢性病防治、安全與急救、健康信息獲取等方面的素養(yǎng)，提高站區(qū)職工主動參與性，樹立“每個人是自己健康第一責任人”的理念[16]。