OSCE在高職助產(chǎn)專業(yè)助產(chǎn)技術(shù)教學(xué)中的實(shí)踐與研究

許 紅，馮 蓉，梁 娟，郭玲玲，徐 莉

（江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，江蘇 鹽城 224005）

妊娠是非常復(fù)雜而變化極為協(xié)調(diào)的生理過(guò)程[1]，分娩過(guò)程受多種因素影響，故助產(chǎn)士在臨床工作過(guò)程中不僅要為孕產(chǎn)婦提供助產(chǎn)技術(shù)，具備敏銳的觀察能力和應(yīng)變處理能力，同時(shí)還要通過(guò)有效的溝通為孕產(chǎn)婦及其家庭提供人文關(guān)懷[2]。助產(chǎn)技術(shù)是高職助產(chǎn)專業(yè)的一門核心課程，專業(yè)性、實(shí)踐性和實(shí)用性很強(qiáng)，是培養(yǎng)學(xué)生崗位能力的重要課程之一。傳統(tǒng)的實(shí)踐考核常針對(duì)某一操作項(xiàng)目進(jìn)行，學(xué)生在模型或模擬人參與下完成評(píng)估、實(shí)施及評(píng)價(jià)，重點(diǎn)考核學(xué)生操作流程的完成情況，其考核效果有限，考評(píng)教師有一定的主觀差異[3]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structure Clinical Examination，OSCE）由一系列模擬臨床情景的考站組成，每個(gè)考站針對(duì)一種臨床技能進(jìn)行考核，被測(cè)試者要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按照一定順序通過(guò)各個(gè)考站[4]，通過(guò)規(guī)范的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)全面評(píng)價(jià)考生的臨床技能、人文溝通能力及職業(yè)素養(yǎng)。目前，該考核形式多用于本科護(hù)理專業(yè)課程及畢業(yè)前的考核[5-6]，在高職助產(chǎn)專業(yè)課程考核中尚未廣泛使用。為體現(xiàn)考核的真實(shí)性、客觀性和公平性，提高助產(chǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量，筆者在總結(jié)以往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上查閱了大量國(guó)內(nèi)外的資料和文獻(xiàn)，對(duì)助產(chǎn)技術(shù)技能考核進(jìn)行了改革，設(shè)計(jì)了助產(chǎn)專業(yè)的OSCE，并應(yīng)用在課程教學(xué)中，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

參加本次OSCE考核的學(xué)生為江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院2019級(jí)高職助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生59人，均為女生，年齡18～22歲，平均（20.14±0.88）歲，均已完成所有基礎(chǔ)課程及助產(chǎn)崗位課程的學(xué)習(xí)。所有考核教師均為“雙師型”教師，中級(jí)或中級(jí)以上職稱，具有豐富的臨床實(shí)踐及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

1.2 方法

1.2.1 考核前期準(zhǔn)備（1）確定考核內(nèi)容。依據(jù)國(guó)家專業(yè)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、高職助產(chǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)方案、助產(chǎn)技術(shù)課程標(biāo)準(zhǔn)及助產(chǎn)士職業(yè)崗位能力需求[7]，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，將課程劃分為以婦女妊娠、分娩、產(chǎn)褥時(shí)間先后順序?yàn)橹骶€的三大教學(xué)模塊，即孕期保健技術(shù)、產(chǎn)時(shí)助產(chǎn)技術(shù)及產(chǎn)后護(hù)理技術(shù)，初步擬定3個(gè)階段性的OSCE考核內(nèi)容，即產(chǎn)前檢查、產(chǎn)程管理和產(chǎn)后護(hù)理。

（2）設(shè)計(jì)考核方案。以產(chǎn)前檢查為例，通過(guò)德?tīng)柗品ù_定OSCE方案。以臨床典型案例為基礎(chǔ)，依據(jù)助產(chǎn)崗位工作過(guò)程設(shè)計(jì)考核站點(diǎn)，共6站。第一考站為案例分析，考查學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握程度和評(píng)判性思維能力，第二至六考站各配備1名標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP），考核內(nèi)容涵蓋了助產(chǎn)士崗位能力的需求[8]，分別考查學(xué)生的護(hù)理評(píng)估和溝通交流能力、基礎(chǔ)護(hù)理操作技能、?？撇僮骷寄堋?yīng)變處理能力、健康教育能力[9]。

（3）編寫考核案例情景。本研究以臨床教學(xué)醫(yī)院的真實(shí)案例為藍(lán)本，依據(jù)崗位工作過(guò)程編寫環(huán)環(huán)相扣、層層遞進(jìn)的各種臨床情景，提出不同的臨床問(wèn)題，考核學(xué)生崗位實(shí)踐能力?？己税咐?jīng)臨床助產(chǎn)專家嚴(yán)格審核，保證難度適中，提高了考核信度。對(duì)各考站對(duì)應(yīng)的原助產(chǎn)技術(shù)的操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析和重新制訂。OSCE總時(shí)間46分鐘，總分為100分，成績(jī)≥60分為合格。通過(guò)兩輪專家咨詢后，確定了考核順序、考核內(nèi)容、考核能力、考核時(shí)間及各站點(diǎn)的分值權(quán)重，最終形成助產(chǎn)技術(shù)OSCE方案，見(jiàn)表1。選取咨詢的專家均承擔(dān)高職助產(chǎn)技術(shù)課程的教學(xué)任務(wù)，具有本科及以上學(xué)歷，副高及以上職稱，從事臨床助產(chǎn)工作10年以上，至少具有5年以上的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，責(zé)任心強(qiáng)且積極參與本項(xiàng)目研究。

表1 產(chǎn)前檢查OSCE方案

（4）布置考核場(chǎng)所?？己嗽趯W(xué)校臨床實(shí)訓(xùn)中心的OSCE考場(chǎng)進(jìn)行，于考核前1周布置場(chǎng)地，分為4個(gè)區(qū)，即中控區(qū)、候考區(qū)、考試區(qū)、總結(jié)區(qū)，各區(qū)均配有多媒體設(shè)備，各考站均有明顯標(biāo)識(shí)，統(tǒng)一配備電子屏以展示案例及問(wèn)題情景，配備平板電腦供考官評(píng)價(jià)打分?？紕?wù)人員于考核前1天將考核物品準(zhǔn)備到位。

（5）考前培訓(xùn)。為提高考試內(nèi)容的同質(zhì)化及保證考試順利實(shí)施，OSCE考核前1天進(jìn)行考官、SP及考生培訓(xùn)。①每個(gè)考站設(shè)1名考官，由中級(jí)及以上職稱的教師或助產(chǎn)師擔(dān)任，在考核前接受培訓(xùn)，了解考核流程，明確評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，減少評(píng)分的主觀性。②第二至六考站各設(shè)1名SP，由正在實(shí)習(xí)的學(xué)生擔(dān)任，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，真實(shí)、客觀地模擬病人，再現(xiàn)其典型癥狀、體征，學(xué)生可與其進(jìn)行溝通交流，并配合完成技能操作。同時(shí)，SP亦可近距離觀察考生行為，評(píng)價(jià)其醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的實(shí)施情況[10]。③教師為考生講解考核流程、考站分布、考核時(shí)間及注意事項(xiàng)，使考生熟悉考核安排，減輕緊張心理，順利完成考核。

1.2.2 實(shí)施考核（1）考核方法。59名考生分成上午、下午兩批次考核，不同批次考核的案例不同（難度相同）。所有考生在第一考站完成問(wèn)卷星統(tǒng)一答題后，第二批次考生離開(kāi)考場(chǎng)，第一批次考生則上交手機(jī)統(tǒng)一保管，在志愿者的引導(dǎo)下依次通過(guò)第二至六考站，完成各站點(diǎn)的考核內(nèi)容（口試、筆試、操作），由中控室統(tǒng)一播放各考站考核開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間，考生在考站門口有5分鐘的思考時(shí)間（不計(jì)入考生總時(shí)間），考核結(jié)束后離開(kāi)考試區(qū)，進(jìn)入總結(jié)區(qū)，不得再進(jìn)入候考室。全部考核結(jié)束后，向考生反饋考核結(jié)果。（2）考核評(píng)價(jià)。自行設(shè)計(jì)OSCE實(shí)施效果評(píng)價(jià)問(wèn)卷，邀請(qǐng)5位專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷Cronbach's α系數(shù)為0.983，內(nèi)容效度為0.886?？己私Y(jié)束后，組織59名考生現(xiàn)場(chǎng)無(wú)記名填寫OSCE實(shí)施效果評(píng)價(jià)問(wèn)卷，現(xiàn)場(chǎng)回收有效問(wèn)卷59份，問(wèn)卷有效回收率100%。（3）數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用Excel 2017和SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，雙人核對(duì)、錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生OSCE成績(jī)（見(jiàn)表2）

表2 學(xué)生OSCE各考站成績(jī)及總成績(jī)（±s，分）

表2 學(xué)生OSCE各考站成績(jī)及總成績(jī)（±s，分）

站點(diǎn)得分第一考站第二考站第三考站第四考站第五考站第六考站總分5.47±1.51 7.44±1.66 7.48±1.73 24.80±2.28 14.53±2.54 16.23±0.98 75.94±5.94

本次考核學(xué)生平均成績(jī)?yōu)椋?5.94±5.94）分，其中第四考站和第六考站的成績(jī)較好，第二站、第三站、第五站的成績(jī)一般，第一站成績(jī)最低。

2.2 學(xué)生對(duì)OSCE實(shí)施效果的評(píng)價(jià)（見(jiàn)表3）

表3 考生對(duì)OSCE實(shí)施效果的評(píng)價(jià)[n（%）]

學(xué)生對(duì)OSCE總體接受度高，認(rèn)為在實(shí)習(xí)前開(kāi)設(shè)OSCE非常有益，能提高崗位核心能力，對(duì)今后的實(shí)習(xí)就業(yè)有幫助。

3 討論

3.1 OSCE能客觀評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況

研究發(fā)現(xiàn)，OSCE通過(guò)明確考核目標(biāo)、規(guī)范考核案例、引入標(biāo)準(zhǔn)化病人及增強(qiáng)各考站之間考核內(nèi)容的一致性等能有效考查學(xué)生的專業(yè)知識(shí)、技能操作水平，暴露學(xué)生的不足[2]。本次考核學(xué)生平均成績(jī)?yōu)椋?5.94±5.94）分，呈正態(tài)分布（P=0.087）。第四考站、第六考站成績(jī)較好，這可能與考站內(nèi)容?？菩詮?qiáng)、師生比較重視、平時(shí)訓(xùn)練較多比較熟練有關(guān)。

OSCE模式能反映學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的不足，即教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)，為教學(xué)改革指明了方向。第一考站為案例分析，學(xué)生在5分鐘內(nèi)完成10道A3型選擇題。學(xué)生在這一考站的成績(jī)最差，表明其評(píng)判性思維能力欠缺，分析原因主要有:（1）A3型選擇題用于考查護(hù)生評(píng)判性思維能力[11]，題目整體難度較大；（2）學(xué)生第一次參與OSCE考核，之前無(wú)類似經(jīng)驗(yàn)，而案例分析又是考核的首站，學(xué)生比較緊張，一定程度上影響考核成績(jī)。研究顯示，學(xué)生在進(jìn)行OSCE考核時(shí)會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒[12]，使正常水平的發(fā)揮受到影響。第二考站為收集資料，學(xué)生這一考站的成績(jī)一般，原因是所收集的資料不同于以往以文字的形式直觀呈現(xiàn)，而是需要學(xué)生與SP有效溝通主動(dòng)獲取，這就要求其不僅熟悉專業(yè)知識(shí)和問(wèn)診程序，更需具備溝通交流技巧和尊傷愛(ài)傷意識(shí)。第三考站為生命體征測(cè)量，是常見(jiàn)的基礎(chǔ)護(hù)理操作之一，學(xué)生這一考站考核成績(jī)一般，結(jié)果較為意外，原因可能是因?yàn)樵擁?xiàng)操作學(xué)習(xí)時(shí)間較久，已有所遺忘，且操作技術(shù)難度偏低，師生有輕視心理，在課后的訓(xùn)練中有所疏忽。第五考站為產(chǎn)科急救，考核學(xué)生產(chǎn)科專業(yè)技能的同時(shí)也考查學(xué)生應(yīng)變處理與搶救能力。這一考站考核成績(jī)一般，說(shuō)明學(xué)生缺乏這方面的能力，這與教學(xué)中師生不夠重視產(chǎn)科急救和缺乏相關(guān)訓(xùn)練有關(guān)。

3.2 OSCE模式得到學(xué)生認(rèn)可

OSCE是目前公認(rèn)的客觀評(píng)價(jià)臨床能力的工具[13]，主要目的是評(píng)估學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力。本研究中OSCE各考站使用的考核案例是一個(gè)完整的基于臨床真實(shí)病例的情景案例，依據(jù)臨床工作過(guò)程設(shè)置系列情景問(wèn)題，有效考核了學(xué)生的理論知識(shí)、操作技能及人文關(guān)懷能力，學(xué)生總體接受度高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，98.31%的學(xué)生愿意接受OSCE模式，認(rèn)為各站考核項(xiàng)目設(shè)置合理，100%的學(xué)生認(rèn)為OSCE有助于將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐（見(jiàn)表3）。這表明在實(shí)習(xí)前開(kāi)設(shè)OSCE模式非常有益，可以提高學(xué)生助產(chǎn)技術(shù)的應(yīng)用能力和臨床思維[14]。

OSCE模式采用真實(shí)的臨床情景及案例，結(jié)合SP，更加貼近臨床實(shí)際工作，學(xué)生通過(guò)與SP的溝通交流、互動(dòng)，不僅鍛煉了臨床實(shí)踐技能，同時(shí)也培養(yǎng)了尊傷愛(ài)傷意識(shí)和人文關(guān)懷素養(yǎng)。調(diào)查顯示，100%的學(xué)生認(rèn)為OSCE模式能提高溝通交流、人文關(guān)懷等能力，表明實(shí)施OSCE可引導(dǎo)助產(chǎn)專業(yè)教學(xué)改革，從“全人教育”[15]視角全面提升助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生的綜合職業(yè)素養(yǎng)。

3.3 以O(shè)SCE為導(dǎo)向，促進(jìn)教學(xué)模式改革

反饋教學(xué)是實(shí)施OSCE模式的最終目的，做到以評(píng)促學(xué)、促教、促改[16]。助產(chǎn)技術(shù)是助產(chǎn)專業(yè)的核心課程，對(duì)學(xué)生助產(chǎn)職業(yè)能力培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)養(yǎng)成起主要支撐作用[17]。以O(shè)SCE為導(dǎo)向，對(duì)接助產(chǎn)崗位工作實(shí)際，在助產(chǎn)技術(shù)課程中建立新型教學(xué)模式，科學(xué)設(shè)計(jì)實(shí)施SP情景教學(xué)。首先，選取教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teacher Standardized Patients，TSP）（由有生育史的護(hù)理教師擔(dān)任）及學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student Standardized Patients，SSP），課堂示教時(shí)采用TSP，而學(xué)生分組實(shí)訓(xùn)及課后訓(xùn)練時(shí)則采用SSP，教學(xué)和考核前對(duì)所有SP統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。在助產(chǎn)技術(shù)實(shí)踐教學(xué)中，創(chuàng)建臨床真實(shí)場(chǎng)景，使其具有直觀性和互動(dòng)性，以生動(dòng)形象的方式激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。其次，設(shè)計(jì)臨床情景案例，促進(jìn)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)對(duì)情景問(wèn)題進(jìn)行解釋、分析和推理，并最終給出合理的判斷和決策[18]，鍛煉評(píng)判性思維能力。最后，在產(chǎn)前檢查（孕早、中、晚期）、產(chǎn)程管理（第一、二、三、四產(chǎn)程）、產(chǎn)科急救（子癇、新生兒復(fù)蘇、產(chǎn)后出血）、產(chǎn)后護(hù)理等項(xiàng)目中實(shí)施SP情景教學(xué)，鞏固基礎(chǔ)護(hù)理操作技能，圍繞臨床思維能力的訓(xùn)練，重點(diǎn)提升學(xué)生的應(yīng)變處理與搶救能力，同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的同理心，強(qiáng)化人文關(guān)懷意識(shí)和職業(yè)責(zé)任感，進(jìn)一步提高助產(chǎn)技術(shù)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。