情景游戲訓(xùn)練結(jié)合限制性誘導(dǎo)療法對(duì)腦卒中患者上肢功能的影響

莊彥飛，吳益明，鄒善營(yíng)，池響峰

（廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

腦卒中患者常常遺留不同程度的功能障礙，其中上肢功能障礙是其主要的功能障礙［1］。上肢功能主要承擔(dān)精細(xì)化運(yùn)動(dòng)和感覺功能，特別是手部功能，在患者的日常工作、生活和學(xué)習(xí)中起著非常重要的作用，而其功能恢復(fù)往往較下肢功能緩慢［2］，是目前腦卒中后功能康復(fù)的熱點(diǎn)及難點(diǎn)［3］。近年來(lái)，隨著科技的迅速發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在腦卒中的康復(fù)應(yīng)用逐漸增多。本研究主要觀察情景游戲訓(xùn)練結(jié)合限制性誘導(dǎo)療法（CIMT）對(duì)腦卒中患者上肢功能及日常生活活動(dòng)能力的影響，旨在為腦卒中后患者上肢功能恢復(fù)尋求一種有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年3月至2021年6月廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科住院的腦卒中患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各30例，兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型、偏癱側(cè)等基線資料比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見表1。本研究獲得廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》的腦梗死［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)或《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》的腦出血［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。②簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分≥24分，能夠正確執(zhí)行指令。③患側(cè)上肢Brunnstrom分期為Ⅲ～Ⅴ期。④自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①生命體征不平穩(wěn)者；②上肢痙攣嚴(yán)重，改良Ashworsh痙攣量表為Ⅲ級(jí)以上；③嚴(yán)重的上肢疼痛致上肢活動(dòng)受限。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 予腦卒中二級(jí)預(yù)防方案，包括抗血小板聚集、降脂、穩(wěn)定斑塊、控制血壓及控制血糖等藥物治療，另予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括中醫(yī)針灸、理療及上肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練，其中上肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練包括被動(dòng)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（被動(dòng)牽伸訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練）及日常生活訓(xùn)練（轉(zhuǎn)移、進(jìn)食、穿衣、修飾）。以上治療每天1次，每周6次，療程為2周。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，予限制性誘導(dǎo)療法和情景游戲訓(xùn)練。①限制性誘導(dǎo)療法：通過(guò)夾板限制患者健側(cè)上肢，讓患者運(yùn)用患側(cè)上肢進(jìn)行拍球、取物、下棋、桌游等有趣的治療活動(dòng)，并穿插部分日常生活活動(dòng)。②情景游戲訓(xùn)練：采用三維多功能情景訓(xùn)練支持系統(tǒng)（艾力特，RD300）進(jìn)行訓(xùn)練，上肢訓(xùn)練項(xiàng)目包括擦桌子、三球分類、五谷刀客、拍鼓達(dá)人、搬箱子、書法大師、打地鼠等，由治療師根據(jù)患者上肢功能情況及興趣愛好，任選4個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目訓(xùn)練15 min，每次共60 min，訓(xùn)練時(shí)通過(guò)夾板限制患者健側(cè)上肢活動(dòng)，患者采用站立位或坐位，于距離屏幕2 m處，盡可能應(yīng)用患側(cè)上肢完成訓(xùn)練要求。以上治療每天1次，每周6次，療程為2周。

1.5 觀察指標(biāo) ①Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）［6］評(píng)分：評(píng)價(jià)兩組上肢運(yùn)動(dòng)功能，共33項(xiàng)，總分為66分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越好。②改良Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI）評(píng)分［7］：包括10個(gè)項(xiàng)目，總分為100分。分?jǐn)?shù)越高表示患者自理能力越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)，均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水平設(shè)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組治療前FMA、MBI評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），兩組治療后FMA、MBI評(píng)分均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且實(shí)驗(yàn)組FMA評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組治療后MBI評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后FMA、MBI評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后FMA、MBI評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05，③P＞0.05

組 別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組n 30 30 FMA評(píng)分治療前17.77±8.75 16.37±8.12治療后21.20±9.73①②18.20±8.16①M(fèi)BI評(píng)分治療前59.83±23.75 63.90±18.07治療后66.03±23.71①③67.57±17.99①

3 討 論

目前腦卒中后上肢功能的康復(fù)方法多樣，傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練方法包括限制性誘導(dǎo)療法、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、雙側(cè)上肢訓(xùn)練技術(shù)等，新興的康復(fù)治療技術(shù)有上肢康復(fù)機(jī)器人、虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激、腦機(jī)接口技術(shù)等，這些康復(fù)治療方法在改善腦卒中后上肢功能方面都有一定療效［1，8］。有研究顯示，虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練技術(shù)應(yīng)用于腦卒中后康復(fù)患者能夠有效提高上肢運(yùn)動(dòng)功能、步態(tài)及平衡功能［9］。也有學(xué)者探討了任天堂的WⅡ游戲機(jī)對(duì)于腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響，發(fā)現(xiàn)患者在經(jīng)過(guò)劃獨(dú)木舟訓(xùn)練后，可以強(qiáng)化核心肌群，增強(qiáng)軀干穩(wěn)定性，上肢近端的訓(xùn)練可明顯促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［10］。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示，實(shí)驗(yàn)組采用情景游戲訓(xùn)練后，上肢運(yùn)動(dòng)功能（FMA評(píng)分）改善較對(duì)照組顯著。

朱冬燕等［11］應(yīng)用上肢外骨骼機(jī)器人結(jié)合限制性誘導(dǎo)療法對(duì)腦卒中患者進(jìn)行上肢功能康復(fù)，取得一定效果，本研究則采用三維多功能情景支持訓(xùn)練系統(tǒng)，通過(guò)攝像頭捕捉患者上肢運(yùn)動(dòng)軌跡，完成虛擬游戲訓(xùn)練。訓(xùn)練項(xiàng)目有擦桌子、三球分類、五谷刀客、拍鼓達(dá)人、搬箱子、書法大師、打地鼠等多種趣味性強(qiáng)的游戲活動(dòng)，根據(jù)患者的興趣愛好和上肢功能情況選擇4個(gè)項(xiàng)目。情景游戲訓(xùn)練可以提供視覺和聽覺的反饋，極具趣味性，同時(shí)，還可以根據(jù)患者的上肢功能和游戲完成情況，設(shè)定合理的目標(biāo)，激發(fā)患者不斷地挑戰(zhàn)自我，完成預(yù)定目標(biāo)，也增強(qiáng)了患者的依從性。在訓(xùn)練過(guò)程中，在患肢功能不足的情況下，患者常會(huì)無(wú)意識(shí)運(yùn)用健側(cè)上肢輔助患側(cè)完成訓(xùn)練，因此，筆者使用夾板對(duì)健側(cè)上肢進(jìn)行限制，促使患者運(yùn)用患側(cè)上肢完成訓(xùn)練。Corbetta等［12］回顧性觀察限制性誘導(dǎo)療法對(duì)腦卒中患者上肢功能的康復(fù)作用，認(rèn)為限制性誘導(dǎo)療法在一定程度上能改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)醫(yī)務(wù)人員要求較高，常需要治療師在一旁指導(dǎo)，或使用手法進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練形式較單一，患者容易產(chǎn)生厭倦心理，不利于患者保持訓(xùn)練積極性，從而對(duì)疾病后的長(zhǎng)期康復(fù)產(chǎn)生消極影響［11］。情景游戲訓(xùn)練可以通過(guò)重復(fù)、高強(qiáng)度的模式，不斷刺激大腦的運(yùn)動(dòng)中樞，促進(jìn)大腦神經(jīng)重塑，從而改善上肢的運(yùn)動(dòng)功能［13-14］。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果也表明，情景游戲訓(xùn)練結(jié)合限制性誘導(dǎo)療法能更有效地提高腦卒中后患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。

本研究?jī)山M患者均接受了腦卒中二級(jí)預(yù)防治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療后的MBI評(píng)分均較治療前顯著提高，而組間比較無(wú)顯著差異，這與其他研究報(bào)道結(jié)果一致［4，15-16］。

綜上所述，情景游戲訓(xùn)練結(jié)合限制性誘導(dǎo)療法能有效提高腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力。但本實(shí)驗(yàn)也存在不足之處，今后應(yīng)增大樣本量，延長(zhǎng)隨訪周期，完善觀察指標(biāo)，如對(duì)核心肌群、平衡功能進(jìn)行評(píng)估，以進(jìn)一步探討情景游戲訓(xùn)練結(jié)合限制性誘導(dǎo)療法改善上肢運(yùn)動(dòng)功能的機(jī)制。