經(jīng)絡(luò)透刺聯(lián)合麥粒灸治療腦卒中后上肢痙攣臨床觀察

李秋佳

（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西 南寧 530022）

肢體痙攣是中風(fēng)恢復(fù)期最常見的伴隨癥狀，隨著診療技術(shù)的不斷提高，腦卒中致死率呈逐年降低趨勢(shì)［1］，但肢體痙攣等高致殘率仍居高不下。研究顯示［2］，多數(shù)卒中患者在發(fā)病20 d內(nèi)會(huì)出現(xiàn)偏癱側(cè)肢體痙攣，其發(fā)生率約為65%，上肢痙攣發(fā)生率約為40%，僅4%患者痙攣單純發(fā)生于下肢［3］。對(duì)上肢痙攣干預(yù)不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致肩、肘、手等關(guān)節(jié)的變形、攣縮，影響患者康復(fù)和生活質(zhì)量的提高。目前常規(guī)的治療手段以康復(fù)訓(xùn)練治療為主，療程較長，訓(xùn)練模式單一，因此如何提高本病臨床治療的有效性，縮短治療時(shí)間，是亟待解決的問題。

針灸是改善腦卒中偏癱肢體痙攣的常規(guī)治療方法，經(jīng)絡(luò)透刺療法通過針刺相表里的經(jīng)脈穴位，滋陰補(bǔ)陽，互通經(jīng)氣，可達(dá)到針刺一穴、調(diào)節(jié)兩穴及針刺一經(jīng)、調(diào)節(jié)兩經(jīng)的作用［4］，在針刺過程中，針感可循經(jīng)傳導(dǎo)，刺激量較強(qiáng)，經(jīng)脈氣血通暢，對(duì)肢體痙攣有確切的療效［5］。筆者采用經(jīng)絡(luò)透刺聯(lián)合麥粒灸治療腦卒中后上肢痙攣，并與常規(guī)針刺方法作為對(duì)照，結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年7月—2021年7月廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院康復(fù)科及神經(jīng)內(nèi)科腦出血或腦梗死患者，共66例，利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0生成隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為兩組，治療期間對(duì)照組脫落3例，觀察組脫落3例，兩組各有30例納入統(tǒng)計(jì)分析，兩組性別、年齡、病程及卒中性質(zhì)等基本情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組 別觀察組對(duì)照組n 30 30性別（例）男17 16女13 14年齡（歲）59.70±11.98 59.56±11.77病程（d）26.40±10.02 26.76±10.15腦卒中性質(zhì)（例）腦梗死19 17腦出血11 13

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1996年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［6］關(guān)于腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［7］。主癥：偏癱，神識(shí)昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭疼，頭暈，瞳仁變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。具備主癥2項(xiàng)以上，或1項(xiàng)主癥+2項(xiàng)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查證實(shí)中風(fēng)灶亦可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中患者。②年齡40～75歲，性別不限。③首次腦卒中者，病程2周～6個(gè)月，臨床表現(xiàn)為患側(cè)上肢肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，Brunnstrom分期為Ⅰ～Ⅳ期（痙攣期）、改良Ashworth痙攣量表屬Ⅰ～Ⅲ級(jí)。④意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定。⑤近期未服用過鎮(zhèn)靜藥物及肌肉松弛劑。⑥患者及其家屬同意接受針刺、艾灸治療，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①短暫性腦缺血發(fā)作，單純感覺性及運(yùn)動(dòng)性輕偏癱的患者；②經(jīng)檢查證實(shí)神經(jīng)功能缺損由腦腫瘤、腦外傷、心臟病、代謝障礙、其他神經(jīng)或肌肉骨骼等疾病引起者；③有新鮮椎體骨折或者合并有心、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④精神病患者，妊娠或哺乳期婦女等不宜針刺者；⑤嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，或者依從性差，不能堅(jiān)持配合治療及接受康復(fù)評(píng)定，影響療效判斷的患者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均予控制血壓和血糖、抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)、抗感染等對(duì)癥支持治療，并進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療（包括抑制痙攣、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)等）。

2.2 觀察組 予經(jīng)絡(luò)透刺聯(lián)合麥粒灸治療。

①經(jīng)絡(luò)透刺治療。取穴：下極泉、尺澤、曲澤、內(nèi)關(guān)、大陵，以上穴位均取患側(cè)。操作方法：患者取仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，下極泉穴：醫(yī)者取極泉穴后沿手少陰心經(jīng)下移1.5寸，避開腋毛，取穴下極泉，用一次性毫針（蘇州華佗牌，規(guī)格：0.25 mm×40 mm）朝向臑俞穴方向透刺，深度約40 mm；尺澤穴：將患側(cè)前臂被動(dòng)屈曲120°左右，尺澤穴朝向臂臑穴方向透刺，深度約40 mm；曲澤穴：向肩髎穴方向透刺，深度約40 mm；內(nèi)關(guān)穴：向支溝穴方向透刺，深度35～40 mm；大陵穴：向外關(guān)穴方向透刺，深度25～35 mm。所有穴位均施行大幅度捻轉(zhuǎn)瀉法，捻轉(zhuǎn)幅度360°～720°，捻轉(zhuǎn)頻率＞180轉(zhuǎn)/分鐘，持續(xù)刺激1 min，不留針。

②麥粒灸治療。取穴：尺澤、內(nèi)關(guān)、大陵、肩髃、臂臑、肩髎、曲池、手三里、手五里、外關(guān)、合谷，以上穴位均取患側(cè)。操作方法：將五年純艾絨（南陽市漢醫(yī)商貿(mào)有限公司）搓捏成麥粒大小的圓錐形艾炷備用；患者患側(cè)上肢被動(dòng)外旋，掌心朝上，施灸處涂以少量石蠟油，以便艾炷易于黏附，將艾炷置于腧穴上，用線香點(diǎn)燃施灸；患者微感灼痛時(shí)，迅速更換艾炷再灸，每穴施灸3壯，以局部皮膚紅暈而不起泡為度。另囑患者注意患肢保暖，麥粒灸2 h后才可碰水。

2.2.2 對(duì)照組 予常規(guī)針刺治療［8］。取穴：肩髃、曲池、曲澤、手三里、外關(guān)、大陵、合谷，以上穴位均取患側(cè)。操作方法：患者仰臥位，予碘伏行常規(guī)消毒，選用一次性毫針（蘇州華佗牌，規(guī)格0.25 mm×40 mm），針刺后行平補(bǔ)平瀉針法，每次留針30 min。

兩組均每天治療1次，連續(xù)治療5 d后休息2 d，15次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 兩組患者均由康復(fù)評(píng)定室固定一名治療師于治療前后進(jìn)行觀察指標(biāo)評(píng)定。①采用改良Ashworth痙攣量表（MAS）［9］評(píng)定患者治療前后肢體痙攣程度，將屈肘肌肌張力按0～Ⅳ級(jí)5個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)定，0級(jí)為肌張力正常；Ⅰ級(jí)肌張力稍微增加；Ⅱ級(jí)為肌張力較明顯增加；Ⅲ級(jí)為嚴(yán)重增加；Ⅳ級(jí)為肌肉僵直。②采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）［9］評(píng)定患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，F(xiàn)MA對(duì)上肢及手指運(yùn)動(dòng)、肌腱反射、腕穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性等共計(jì)33項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)分值為0～2分，最高總分為66分，評(píng)分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好。③采用Barthel指數(shù)（BI）計(jì)分法［9］評(píng)定日常生活能力，包括進(jìn)食、洗漱、穿衣、行走、控制大小便等10項(xiàng)內(nèi)容，完全自理為100分，完全依賴為0分。評(píng)分越高提示日常生活能力越好。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用MAS對(duì)兩組患者患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)進(jìn)行肌張力評(píng)級(jí)，并擬定療效標(biāo)準(zhǔn)［10］。顯效：肌張力治療后恢復(fù)正常，即評(píng)級(jí)為0級(jí)；好轉(zhuǎn)：肌張力治療后降低2級(jí)以上；有效：肌張力治療后降低1級(jí)；無效：肌張力無變化或者增加。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用“±s”表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，率的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組療效比較 觀察組總有效率為93.33%，對(duì)照組為73.33%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較 （例）

3.4.2 兩組治療前后FMA、BI評(píng)分比較 兩組治療前FMA、BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后FMA、BI評(píng)分均較治療前提高（P＜0.01），且觀察組改善較對(duì)照組顯著（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后FMA、BI評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后FMA、BI評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.01

組 別觀察組對(duì)照組n 30 30 FMA評(píng)分治療前8.96±2.24 10.23±3.81治療后24.86±4.30①②16.20±4.08①BI評(píng)分治療前35.13±16.45 32.50±8.91治療后55.33±11.29①②43.51±6.71①

4 討 論

人的上肢功能占全身功能的60%，腦卒中患者上肢功能恢復(fù)與否對(duì)患者的康復(fù)結(jié)局具有重要意義［11］，腦卒中后偏癱側(cè)痙攣肌肉會(huì)出現(xiàn)張力、硬度、黏性等生物力學(xué)特征性改變，嚴(yán)重影響上肢運(yùn)動(dòng)功能［12］，是患者肢體功能康復(fù)的主要障礙，也是較難解決的頑癥之一。且上肢痙攣狀態(tài)持續(xù)時(shí)間長，治愈難度較大［13］，與下肢痙攣患者相比，更容易出現(xiàn)一系列心理變化，對(duì)患者神經(jīng)功能的重建及日常生活能力康復(fù)非常不利，給家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)［14］。針灸療法是治療腦卒中的有效方法，如何將針刺與灸法有機(jī)結(jié)合以進(jìn)一步提高針灸治療腦卒中后肢體痙攣的療效是本研究的出發(fā)點(diǎn)。

《難經(jīng)·二十九難》曰：“陰蹺為病，陽緩而陰急，陽蹺為病，陰緩而陽急?！蹦X卒中后肢體陰陽兩側(cè)呈現(xiàn)出伸肌廢弛、屈肌痙攣的不平衡狀態(tài)，則屬于三陽經(jīng)經(jīng)氣衰退，痿廢不用，三陰經(jīng)經(jīng)氣痹阻，氣機(jī)不通的陽緩陰急，陽虛陰盛之證。唯用通調(diào)陰經(jīng)，使陰經(jīng)邪氣去、氣血充而陰陽平和［15］。本研究取穴選擇了上肢三條陰經(jīng)的關(guān)鍵穴位極泉、尺澤及內(nèi)關(guān)穴，三穴既是靳三針中的上肢“攣三針”，又是石學(xué)敏教授始創(chuàng)的醒腦開竅針法中的主穴，處于前臂屈肌肌群，其下方均有神經(jīng)分布，針刺能疏通經(jīng)脈，使上肢痙攣肌肉得以濡養(yǎng)［16］。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“手屈而不伸者，其病在筋”。曲澤及大陵穴均處于經(jīng)筋結(jié)聚之處，刺之可治療經(jīng)筋循行所過之處出現(xiàn)的痙攣和強(qiáng)直。研究證實(shí)針刺療效不僅與穴位選取有關(guān)，還與刺激強(qiáng)度、頻率有關(guān)［17］?！鹅`樞·終始》載“脈實(shí)者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無得出，以養(yǎng)其脈”，《靈樞·終始》亦云：“瀉者迎之，補(bǔ)者隨之，知迎知隨，氣可令和。”經(jīng)絡(luò)透刺針法透刺方向從陰經(jīng)穴透向相表里的陽經(jīng)穴，通過逆經(jīng)深刺，加重捻轉(zhuǎn)可瀉陰經(jīng)余邪，益陽經(jīng)之氣，平衡陰陽，調(diào)和脈氣，進(jìn)而起到有效降低屈肌張力、緩解筋脈拘攣的作用。透刺療法刺激量較強(qiáng)，針尖所到之處的血管擴(kuò)張，血流量增大，組織氧分壓明顯升高，可有效改善穴位周圍肌肉組織的新陳代謝［18］，而持續(xù)強(qiáng)烈的外周刺激，可促進(jìn)部分神經(jīng)元的再生，實(shí)現(xiàn)大腦功能重組，增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能的可塑性，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)低級(jí)中樞運(yùn)動(dòng)及感覺的控制。除此之外，透刺療法亦可通過神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)，改變?chǔ)?氨基丁酸（GABA）的含量及谷氨酸/γ-氨基丁酸的比值，調(diào)整腦內(nèi)代謝狀態(tài)，達(dá)到治療腦卒中痙攣性癱瘓的目的［19-20］。

本研究結(jié)果顯示經(jīng)絡(luò)透刺聯(lián)合麥粒灸能進(jìn)一步緩解腦卒中患者上肢的痙攣狀態(tài)，在運(yùn)動(dòng)功能及生活能力方面也均有所改善。經(jīng)絡(luò)透刺針法選取上肢陰經(jīng)穴位，從病機(jī)切入，從陰論治，針刺方向結(jié)合經(jīng)脈順逆補(bǔ)瀉、針刺深度結(jié)合提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉的針刺法發(fā)揮了關(guān)鍵作用，共同影響針刺的效果。麥粒灸是一種直接灸法，通過麥粒大小的艾炷溫和而持久、精準(zhǔn)作用在體表穴位上，可起到溝通陰陽、接氣通經(jīng)及激活經(jīng)氣的作用［21］。將麥粒灸與經(jīng)絡(luò)透刺針法結(jié)合，能共同調(diào)整偏癱側(cè)肢體經(jīng)脈的虛實(shí)狀態(tài)。本研究在治療過程無不良反應(yīng)發(fā)生，方法安全可靠，值得在臨床推廣應(yīng)用。

但本研究也存在待完善之處，改良Ashworth量表雖然是在肌張力評(píng)價(jià)方面應(yīng)用最廣的臨床量表［22］，但主觀因素成分較大，可能會(huì)出現(xiàn)部分結(jié)果偏倚［23］，今后應(yīng)增加影像學(xué)、力學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)等方面的觀察指標(biāo)評(píng)定，開展大樣本及更規(guī)范的臨床高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。