自擬治濁固本湯治療慢性腎功能衰竭臨床研究

馮 強，劉志霞，李軍林

（1.安陽縣人民醫(yī)院，河南 安陽 455133；2.安陽市中醫(yī)院，河南 安陽 455000）

慢性腎功能衰竭指各種慢性腎臟病持續(xù)進展至后期的共同結(jié)局［1］。維持性血液透析（MHD）是治療慢性腎功能衰竭的主要手段，能夠提高患者生存率。慢性腎功能衰竭患者多數(shù)存在蛋白質(zhì)合成異常，在疾病早期即可出現(xiàn)營養(yǎng)不良，一旦接受MHD治療，蛋白質(zhì)異常狀態(tài)會增強，患者營養(yǎng)不良現(xiàn)象加重，進而出現(xiàn)慢性微炎癥狀態(tài)、身體質(zhì)量指數(shù)下降等，影響預(yù)后。因此，保護患者殘余腎功能（RRF），提高患者營養(yǎng)狀態(tài)是臨床亟待解決的問題。目前西醫(yī)對RRF無有效的維護措施，只能針對血壓、血脂等危險因素和營養(yǎng)狀況進行治療，效果往往不甚理想，同時長期使用藥物也會增加腎臟負擔(dān)。中醫(yī)學(xué)認為MHD慢性腎功能衰竭屬“溺毒”“虛勞”范疇，多因脾腎衰敗、濁毒泛逆所致，治療原則為補腎健脾、通絡(luò)降濁［2］。本研究在MHD和常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用自擬治濁固本湯治療慢性腎功能衰竭，觀察該方對患者營養(yǎng)狀況、微炎癥狀態(tài)及RRF的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取2017年12月至2020年6月期間安陽縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科89例MHD慢性腎功能衰竭患者作為研究對象，采用抽簽法分組。對照組43例，男27例，女16例；年齡44～74（47.86±5.72）歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病6例，慢性腎小球腎炎14例，高血壓腎病8例，間質(zhì)性腎炎10例，其他5例。研究組44例，男29例，女15例；年齡45～72（48.15±5.93）歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病7例，慢性腎小球腎炎13例，高血壓腎病6例，間質(zhì)性腎炎11例，其他7例。兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)安陽縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②中醫(yī)辨證符合濕毒潴留、脾腎虧虛證［4］，癥見畏寒肢冷、肢體麻木、口淡不渴、食少納呆、大便不實、倦怠乏力、腰膝酸軟、惡心嘔吐、小便清長，舌淡紫、苔黃膩、脈細澀；③3個月＜MHD時間＜1年；④患者依從性較好，且簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 近30 d內(nèi)出現(xiàn)感染病史；對本研究藥物存在過敏反應(yīng)的患者；哺乳期、妊娠期患者；合并血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病患者；合并電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡患者；近90 d有手術(shù)史患者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)維持性血液透析和基礎(chǔ)藥物治療。①維持性血液透析：選用血液透析濾過機及碳酸氫鹽透析液（鈉離子濃度為140 mmol/L，鉀離子濃度為2.0 mmol/L，鈣離子濃度為1.5 mmol/L），透析液流量為500 ml/min；血流量為200～240 ml/min。每次4 h，3次/周。②基礎(chǔ)藥物治療：根據(jù)患者原發(fā)病給予降血壓、降血糖、維持水電解質(zhì)平衡、促紅細胞生成等治療，并給予優(yōu)質(zhì)蛋白低脂低鹽飲食。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上加用自擬治濁固本湯。中藥組成：西洋參21 g，黃芪21 g，茯苓15 g，大黃15 g，川芎15 g，生地黃15 g，車前草15 g，丹參15 g，白術(shù)15 g，地龍9 g，水蛭9 g，甘草9 g。每天1劑，濃煎2次，取濃煎汁400 ml，每次200 ml，分早晚服用。可根據(jù)患者腰膝酸軟、畏寒肢冷、嘔吐等癥候進行辨證加減。

兩組患者均治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 中醫(yī)癥狀積分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］156-162中有關(guān)內(nèi)容，根據(jù)患者脘腹脹滿、腰膝酸軟、倦怠乏力等癥狀的無、輕、中、重程度分別計為0分、2分、4分、6分。

1.3.2 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］198擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：中醫(yī)癥狀積分減少≥70%，臨床體征明顯改善；有效：30%≤中醫(yī)癥狀積分減少＜70%，臨床體征有所改善；無效：中醫(yī)癥狀積分減少＜30%，臨床體征無改善或加重?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 尿素清除指數(shù)（Kt/V）、殘余腎功能（RRF）于治療前后采集兩組患者靜脈血5 ml，以電化學(xué)分析法檢測血清肌酐、尿素氮水平，計算Kt/V、RRF水平。

1.3.4 營養(yǎng)狀況 于治療前后采集兩組患者靜脈血5 ml，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。

1.3.5 微炎癥指標(biāo) 于治療前后采集兩組患者靜脈血5 ml，以電化學(xué)分析法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間差異采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 研究組44例中顯效17例，有效23例，無效4例，總有效率為90.91%（40/44）。對照組43例中顯效9例，有效22例，無效12例，總有效率為72.09%（31/43）。研究組總有效率明顯高于對照組（χ2=5.130，P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后Kt/V及RRF比較 見表1。治療前兩組患者Kt/V、RRF水平比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后兩組患者Kt/V、RRF水平均低于治療前，但研究組高于對照組，差異顯著（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后Kt/V及RRF比較 （±s）

表1 兩組治療前后Kt/V及RRF比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別研究組對照組n 44 43 Kt/V治療前1.70±0.23 1.72±0.22治療后1.39±0.18①②1.23±0.14①RRF（ml/min）治療前4.46±0.52 4.48±0.54治療后3.35±0.33①②2.34±0.29①

2.3 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較 見表2。治療前兩組患者轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平比較均無顯著性差異（P＞0.05）；治療后兩組患者轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均高于治療前，且研究組高于對照組，差異具有顯著性意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較 （±s）

表2 兩組治療前后營養(yǎng)狀況比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別研究組對照組n 44 43轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）治療前2.16±0.19 2.19±0.20治療后3.35±0.37①②2.61±0.27①白蛋白（g/L）治療前30.17±3.31 30.24±3.17治療后35.49±3.90①②32.83±3.69①前白蛋白（mg/L）治療前274.41±27.95 273.96±28.23治療后332.15±36.82①②294.46±30.21①血紅蛋白（g/L）治療前77.36±7.84 77.96±8.12治療后94.75±10.26①②85.34±9.35①

2.4 兩組治療前后微炎癥指標(biāo)比較 見表3。治療前兩組患者hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較均無明顯差異（P＞0.05）；治療后兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于治療前，且研究組低于對照組，差異具有顯著性意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后微炎癥指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后微炎癥指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別研究組對照組n 44 43 hs-CRP（mg/L）治療前5.34±1.14 5.46±1.12治療后2.68±0.69①②3.75±0.87①TNF-α（pg/ml）治療前52.86±5.67 53.27±5.34治療后40.28±4.23①②45.38±4.90①IL-6（pg/ml）治療前55.24±6.34 55.76±6.02治療后42.76±5.28①②51.35±5.75①

3 討 論

慢性腎衰竭是危害人類生命健康的常見病之一。維持性血液透析是臨床常用的療法，能夠延長患者生存周期，但不能保護患者腎臟功能。此外，接受維持性血液透析治療的患者，蛋白質(zhì)多呈異常狀態(tài)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，影響患者長期存活率及生存質(zhì)量［6］。常規(guī)西醫(yī)多給予患者對癥治療，能夠在一定程度上改善營養(yǎng)狀態(tài)，延緩腎功能衰竭，但長期服用藥物會增加腎臟負擔(dān)，治療效果欠佳。祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)患者臨床體征將慢性腎衰竭歸為“關(guān)格”“腎風(fēng)”“癃閉”等范疇。病位在腎，病機多為本虛標(biāo)實。腎為先天之本，主膀胱氣化；脾為后天之本，主升清降濁、運化水濕［7］。維持性血液透析主要作用為清除毒邪，但短期大量的脫水可導(dǎo)致患者陰陽失調(diào)，陽無所依，氣陰兩傷，脾腎虧虛。脾腎陽虛，則血行不暢，留滯成瘀，阻滯脈絡(luò)，致痰濁、氣滯膠結(jié)；氣虛，則化氣行水能力下降，水邪濕邪壅盛，損傷正氣，進而成為水毒、濁毒［8］?？v觀該病病機，脾腎虛損為本，水毒、濁毒為標(biāo)，故治療原則應(yīng)為活血祛濁、補腎健脾。

Kt/V是評價血液透析充分性的重要指標(biāo)，能夠在一定程度上反映患者殘余腎功能［9］。據(jù)本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對照組，Kt/V、RRF水平均高于對照組，說明自擬治濁固本湯聯(lián)合常規(guī)治療能夠提高慢性腎衰竭的治療效果，保護RRF，優(yōu)于常規(guī)治療。自擬治濁固本湯方中大黃活血祛瘀、通腑泄?jié)?，與西洋參、黃芪合用，起固本回陽、滋補腎陰的效果，此為君藥；臣以白術(shù)、車前草、茯苓，增強補氣、健脾、利水祛濕功效；生地黃滋陰清熱、生津涼血，地龍、水蛭破血逐瘀，丹參、川芎活血祛瘀，共為佐藥；使以甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏補腎健脾、散瘀化濕之功，協(xié)同維持性血液透析有效減輕臨床癥狀，增強治療效果。此外現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，大黃有效成分能夠調(diào)節(jié)腎組織的高代謝狀態(tài)［10］；黃芪苷為黃芪的有效成分，能夠改善毒素水平，有效保護腎臟功能［11］。

轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白是臨床上判定患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，濃度過低提示患者有營養(yǎng)不良風(fēng)險。hs-CRP由肝臟合成，是炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物；IL-6由T細胞、B細胞等合成，在機體炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用；TNF-α是促炎細胞因子的一種。據(jù)本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者營養(yǎng)狀況指標(biāo)、微炎癥狀態(tài)指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對照組，說明自擬治濁固本湯聯(lián)合常規(guī)治療能夠改善MHD慢性腎衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)，下調(diào)微炎癥指標(biāo)，優(yōu)于常規(guī)治療。常規(guī)對癥治療給予患者高蛋白低脂低鹽飲食，能夠在一定程度上改善營養(yǎng)功能，促使機體恢復(fù)，減輕微炎癥狀態(tài)，但長期服用藥物可增加腎臟負擔(dān)，效果欠佳?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，川芎的有效成分川芎嗪能夠改善腎病綜合征患者蛋白尿、血脂等異常狀態(tài)，促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，改善營養(yǎng)狀態(tài)［12］；丹參的有效成分丹參素鈉能夠抑制TNF-α釋放，拮抗細胞間黏附分子-1表達，減輕機體炎癥反應(yīng)［13］；黃芪提取物黃芪多糖有抗小腸上皮細胞凋亡的功能，能夠保護腸道組織，促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)［14］；生地黃提取物能夠調(diào)節(jié)氧化氮合酶生成，降低TNF-α、IL-6等促炎因子水平，減輕機體炎癥反應(yīng)［15］；白術(shù)的有效成分白術(shù)醇對多種炎癥細胞因子有明顯的抑制作用［16］；茯苓提取物三萜類成分能夠抑制胃酸分泌，減輕胃酸對胃的刺激作用，保護胃功能，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)［17］。

綜上所述，自擬治濁固本湯能夠改善MHD慢性腎衰竭患者營養(yǎng)狀態(tài)，下調(diào)微炎癥狀態(tài)，保護RRF，提高治療效果。但本研究尚存在一些不足之處，如未進行隨訪調(diào)查，且為單中心研究，有待進一步研究證實。