目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期炎性細(xì)胞因子的影響

陳志軍　李維　蘇春志　唐如通

摘? 要：目的? 分析目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期炎性細(xì)胞因子的影響。方法? 選擇2020年4月～2021年5月高州市人民醫(yī)院收治的78例直腸癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組39例。對(duì)照組采用常規(guī)液體治療，觀察組采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。比較兩組患者臨床指標(biāo)、炎癥因子表達(dá)水平、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、臨床療效、免疫功能以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)論? 觀察組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間均相比對(duì)照組較短，液體入量、尿量均少于對(duì)照組（P<0.05）;治療后觀察組腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清白細(xì)胞介素-2（IL-2）與血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）均相比對(duì)照組較低（P<0.05）;觀察組誘導(dǎo)后即刻、手術(shù)開(kāi)始1 h以及術(shù)畢時(shí)的心率比對(duì)照組高，平均動(dòng)脈壓比對(duì)照組低（P<0.05）;觀察組臨床療效高于對(duì)照組（P<0.05）;治療后觀察組CD4+和CD4+/CD8+均相比對(duì)照組較高，CD8+相比對(duì)照組較低（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果? 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，效果顯著，既能減輕炎癥反應(yīng)，改善血流動(dòng)力學(xué)，還能提高機(jī)體免疫力，建議在臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：目標(biāo)導(dǎo)向液體治療;腹腔鏡;直腸癌;炎性細(xì)胞因子

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-11-0052-05

流行病學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，直腸癌的發(fā)病率會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸上升，已位居所有惡性腫瘤前位，且男性發(fā)病率高于女性[1]。直腸癌臨床癥狀與病灶發(fā)展情況、侵犯部位等相關(guān)，患者可表現(xiàn)為便意頻繁、里急后重、血便、腹痛等，甚至出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重影響患者的生命健康。臨床建議，患者一旦出現(xiàn)大便帶血、腹部脹痛、明顯消瘦等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，避免耽誤治療，加重病情[2]。臨床常采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，但在手術(shù)切除過(guò)程中不當(dāng)?shù)囊后w管理在一定程度上會(huì)影響患者圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，并與遠(yuǎn)期預(yù)后息息相關(guān)[3]。常規(guī)液體治療雖有一定的應(yīng)用價(jià)值，但整體治療效果不夠理想。為進(jìn)一步提升治療效果，孔令春等[4]學(xué)者研究表明，在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，治療效果良好。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是以保證組織灌注和細(xì)胞氧合為目標(biāo)進(jìn)行的圍術(shù)期液體治療，可優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善組織灌注，且不會(huì)增加失血量。為選擇出一種更為安全、有效的治療方案，本研究主要分析目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期炎性細(xì)胞因子的影響，具體報(bào)告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2020年4月～2021年5月高州市人民醫(yī)院收治的78例直腸癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組39例。其中對(duì)照組患者男25例，女14例;年齡46～75歲，平均年齡（60.53±4.87）歲;直腸癌分期，Ⅰ期12例，Ⅱ期13例，Ⅲ期12例，Ⅳ期2例。觀察組患者男24例，女15例;年齡48～76歲，平均年齡（61.01±4.72）歲;直腸癌分期，Ⅰ期11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期13例，Ⅳ期1例。兩組患者性別、年齡、直腸癌分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究已由高州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咧橥獗狙芯俊?/p>

1.2?; 排除與納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《常見(jiàn)惡性腫瘤綜合治療指南與實(shí)施》[5]中關(guān)于直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn);②無(wú)手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者;②無(wú)法正常溝通交流者;③對(duì)本研究不配合甚至中途退出者。

1.3? 方法

兩組患者均實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前常規(guī)禁食、水，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203712，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.3 μg/kg，依托咪酯（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：10 mL∶20 mg）0.2 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)企業(yè)：杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213438，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.15 mg/kg，進(jìn)行氣管插管麻醉。使患者呈截石位，常規(guī)消毒后鋪巾，在其臍部上方1 cm左右插入穿刺針，充氣建立氣腹后，置入10 mm穿刺器，放入腹腔鏡查看腹腔情況。用超聲刀分離直腸系膜，用棉線結(jié)扎腫瘤下緣近端腸管，用滅菌蒸餾水沖洗遠(yuǎn)端直腸腔，用腔內(nèi)線型切割吻合器離斷直腸，經(jīng)切口保護(hù)套取出近端結(jié)腸及腫瘤。

術(shù)中對(duì)照組患者予以常規(guī)液體治療，輸入液體總量=生理需要量+累計(jì)缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙丟失量。根據(jù)患者平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓變化情況，給予復(fù)方電解質(zhì)液（生產(chǎn)企業(yè)：河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123411，規(guī)格：500 mL）和羥乙基淀粉溶液（生產(chǎn)企業(yè)：華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050886，規(guī)格：50 mL）靜脈滴注，兩者比例為2∶1。

術(shù)中觀察組患者予以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，采用Flotrac/vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心臟指數(shù)（CI）和每搏變異度（SVV），若CI在2.5～4.0 L/（min·m2）且SVV<13%，不補(bǔ)充液體。若CI>2.5 L/（min·m2）且SVV<13%，給予羥乙基淀粉溶液250 mL和多巴胺（生產(chǎn)企業(yè)：吉林津升制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040214;規(guī)格：20 mg）靜脈滴注5 μg/kg。若CI<2.5 L/（min·m2）且SVV<13%，給予多巴胺靜脈滴注5 μg/kg。

若CI>4.0 L/（min·m2）且SVV<13%，減緩或暫停液體輸入，維持平均動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。術(shù)后均將患者留置觀察室，持續(xù)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征變化情況。

1.4? 觀察指標(biāo)

①臨床指標(biāo)：主要包括手術(shù)時(shí)間、液體入量、首次排氣時(shí)間、尿量以及住院時(shí)間。②炎癥因子表達(dá)水平：治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血4 mL，采用高速離心機(jī)（生產(chǎn)企業(yè)：貝克曼庫(kù)爾特股份有限公司，滬械注準(zhǔn)2019126054，型號(hào)：Optima XE）以離心半徑8 cm，2 500 r/min離心10 min后，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清白細(xì)胞介素-2（IL-2）與血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）。③血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄患者入室后（T1）、誘導(dǎo)后即刻（T2）、手術(shù)開(kāi)始1 h（T3）以及術(shù)畢時(shí)（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）以及心率（HR）。④臨床療效：患者臨床癥狀基本改善，進(jìn)食正常，經(jīng)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移為顯效;患者臨床癥狀明顯改善，但仍伴有輕微吞咽困難，經(jīng)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移為有效;患者臨床癥狀無(wú)明顯變化，甚至加重，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移為無(wú)效。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤免疫功能：治療前后空腹靜脈采血，以離心半徑8 cm，2 500 r/min

離心10 min后，分離血清，取上清液，使用流式細(xì)胞儀[生產(chǎn)企業(yè)：中生（蘇州）醫(yī)療科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182400723，型號(hào)：ZS-AE7S]檢測(cè)CD4+、CD8+和CD4+/CD8+。⑥術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：主要統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎損傷、肺部感染以及切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、以及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，液體入量、尿量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者炎癥因子表達(dá)水平比較

治療前，兩組炎癥因子表達(dá)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組炎癥因子表達(dá)水平較治療前均有所下降，且相比對(duì)照組，觀察組明顯更低（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T1時(shí)兩組患者HR及MAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），相比對(duì)照組，觀察組T2時(shí)、T3時(shí)、T4時(shí)的HR明顯較高，MAP明顯較低（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4? 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5? 兩組免疫功能比較

治療前，兩組CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組CD4+以及CD4+/CD8+均較治療前有所提升，且相比對(duì)照組，觀察組明顯更高，CD8+均較治療前有所下降，且相比對(duì)照組，觀察組明顯更低（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.6? 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表6。

3? 討論

直腸癌的病因相對(duì)復(fù)雜，多數(shù)是由腺瘤性息肉演變而來(lái)，此外不良飲食習(xí)慣、遺傳、年齡等均可誘發(fā)該疾病[6]。腹腔鏡手術(shù)符合微創(chuàng)理念，利于患者術(shù)后恢復(fù)，但圍術(shù)期靜脈補(bǔ)液十分重要，液體治療可恢復(fù)并維持機(jī)體電解質(zhì)代謝平衡，保證組織器官灌注，麻醉誘導(dǎo)后，可減弱交感神經(jīng)興奮性，擴(kuò)張外周血管，血容量明顯不足，可能出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)、血壓下降等，因此在一定的麻醉深度下，需補(bǔ)充血容量或使用收縮血管藥物來(lái)提高患者血壓，保證組織器官灌注[7]。常規(guī)液體治療不足以滿足患者需求，若液體輸注不應(yīng)當(dāng)，易引發(fā)組織水腫，增加心肺負(fù)擔(dān)，或造成低血壓等，從而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，甚至病死率也會(huì)隨之提升[8]。劉洋等[9]學(xué)者研究結(jié)果表明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在臨床手術(shù)的應(yīng)用過(guò)程中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療根據(jù)圍手術(shù)期不斷變化的液體需求量進(jìn)行個(gè)體化補(bǔ)液，可改善組織器官灌注，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間均相比對(duì)照組較短，液體入量、尿量均相比對(duì)照組較少，提示相對(duì)常規(guī)液體治療，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療更有助于促進(jìn)患者恢復(fù)進(jìn)程。直腸癌患者多數(shù)年紀(jì)偏大，機(jī)體各項(xiàng)功能逐漸衰退，常伴有多種基礎(chǔ)疾病，再加上手術(shù)本身就屬于侵入性操作，難免會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成損傷，隨著圍術(shù)期液體丟失、電解質(zhì)紊亂等，血流動(dòng)力學(xué)與內(nèi)環(huán)境也隨之變化，不利于患者術(shù)后早日康復(fù)。而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整液體輸注，能明顯減少液體負(fù)荷，利于腸道功能快速恢復(fù)，加快排氣時(shí)間，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院花費(fèi)[10]。再加上目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是加速康復(fù)外科理念的重要構(gòu)成部分，可有效減輕麻醉與手術(shù)創(chuàng)傷等所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而改善患者預(yù)后，加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

本研究結(jié)果中，治療后觀察組炎癥因子表達(dá)水平相比對(duì)照組較低，誘導(dǎo)后即刻、手術(shù)開(kāi)始1 h以及術(shù)畢時(shí)的心率相比對(duì)照組較高，平均動(dòng)脈壓相比對(duì)照組較低，免疫功能的改善情況相比對(duì)照組較好，提示目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，提高機(jī)體抗病能力。TNF-α是一種促炎細(xì)胞因子，參與正常炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)。IL-2在機(jī)體免疫系統(tǒng)中具有重要調(diào)節(jié)作用。IL-6在維持機(jī)體生理平衡中也具有重要地位。炎癥反應(yīng)是機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷等各種損傷刺激的一種防御性反應(yīng)，但反應(yīng)紊亂時(shí)會(huì)加劇對(duì)機(jī)體的危害，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，因此控制炎癥反應(yīng)有益于患者術(shù)后康復(fù)[11]。HR可反映心臟輸出狀態(tài)，MAP是血壓穩(wěn)定性的指標(biāo)。T細(xì)胞亞群的水平可反映機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療通過(guò)合理的液體輸注能優(yōu)化患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，還能通過(guò)升高血漿滲透壓，促使滯留于淋巴組織的T淋巴細(xì)胞隨組織間液進(jìn)入血液循環(huán)，不僅能提供有效的循環(huán)血量，有效預(yù)防患者潛在的循環(huán)容量不足或過(guò)量情況，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保證手術(shù)順利進(jìn)行，還能使機(jī)體組織得到有效灌注，促進(jìn)毛細(xì)血管內(nèi)皮蛋白屏障修復(fù)，減少血漿蛋白滲漏，從而抑制炎癥因子的表達(dá)，改善機(jī)體炎癥反應(yīng)，也有助于T淋巴細(xì)胞的正常分布，減輕細(xì)胞免疫抑制狀態(tài)[12]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組治療總有效率為94.87%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，提示目標(biāo)導(dǎo)向液體治療既能鞏固手術(shù)療效，又能保障患者的安全。分析原因：目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可最大限度滿足患者的液體個(gè)體化需求，為患者術(shù)中液體治療提供較為客觀的依據(jù)，一方面能避免液體輸注過(guò)多引發(fā)組織水腫，增加心肺負(fù)擔(dān);另一方面能降低因液體輸注過(guò)少引發(fā)的低血壓等。此外，彭曉靜等[13]學(xué)者的研究也證實(shí)了目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和病死率。由此可說(shuō)明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療既安全又可靠。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，療效顯著，能加快患者恢復(fù)，遠(yuǎn)期預(yù)后也相對(duì)良好，具有積極的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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