不同分娩鎮(zhèn)痛方式對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的影響觀察

徐怡，程卿（江西省樂(lè)平市婦幼保健院，江西 樂(lè)平 333300）

產(chǎn)婦在自然分娩過(guò)程中，胎兒會(huì)將母親的陰道撐開(kāi)后娩出，產(chǎn)婦在整個(gè)分娩過(guò)程中都會(huì)產(chǎn)生劇烈的疼痛，且初產(chǎn)婦是首次分娩，其存在對(duì)分娩知識(shí)相對(duì)缺乏、對(duì)分娩的過(guò)度擔(dān)心及對(duì)分娩疼痛恐懼等，將嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生理心理狀態(tài)，進(jìn)一步加重了產(chǎn)婦的疼痛程度，甚至發(fā)生胎兒窘迫或產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁等嚴(yán)重問(wèn)題[1]。因此，如何有效對(duì)初產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛是產(chǎn)科面臨的亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。本研究從分娩鎮(zhèn)痛的角度出發(fā)，探討在分娩過(guò)程中應(yīng)用導(dǎo)樂(lè)鎮(zhèn)痛、硬膜外麻醉自控鎮(zhèn)痛以及常規(guī)分娩對(duì)初產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁的影響。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 依據(jù)自愿的原則，募集2019年10月-2021年5月在本院正規(guī)產(chǎn)檢并有意愿在本院自然分娩的初產(chǎn)婦330例，平均年齡（26.32±3.18）歲，平均孕周（39.98±1.39）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ヮ^位足月的初產(chǎn)婦，臨床資料完整；無(wú)陰道分娩禁忌證；ASA I-II級(jí)；無(wú)產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥；智力及表達(dá)能力正常，能獨(dú)立完成量表，產(chǎn)前測(cè)評(píng)HAD評(píng)分≥11分；排除抑郁及精神疾病史；無(wú)本實(shí)驗(yàn)麻醉藥品及方式禁忌證；無(wú)吸煙飲酒等不良嗜好；學(xué)歷在初中水平以上，職業(yè)不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：非我院確診病例，近期進(jìn)行過(guò)相關(guān)治療；合并有心、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；不能按照實(shí)驗(yàn)人員規(guī)定進(jìn)行調(diào)查，導(dǎo)致無(wú)法判斷具體情況者；未能堅(jiān)持自然分娩者；視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分量表判定鎮(zhèn)痛無(wú)效者。

1.2 方法

1.2.1 研究分組 將330例初產(chǎn)婦隨機(jī)分為常規(guī)分娩組（A組，n=110）、導(dǎo)樂(lè)鎮(zhèn)痛分娩組（B組，n=110）和硬膜外麻醉自控鎮(zhèn)痛分娩組（C組，n=110），所有產(chǎn)婦在進(jìn)入待產(chǎn)室后均靜脈滴注乳酸鈉林格液，進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧、心電監(jiān)護(hù)、胎心監(jiān)護(hù)等措施。

1.2.2 方法 ①常規(guī)分娩組（A組）：采用產(chǎn)科常規(guī)分娩方式。②導(dǎo)樂(lè)鎮(zhèn)痛分娩組（B組）：在一名導(dǎo)樂(lè)師陪伴下，于宮口開(kāi)大3cm宮縮疼痛難忍時(shí)，給予導(dǎo)樂(lè)儀鎮(zhèn)痛。叮囑產(chǎn)婦取坐位，手部予以小傳導(dǎo)貼連接輸出線；腰部予以大傳導(dǎo)貼連接輸出線方形接口處。先粘貼腰背部，再粘貼手部。具體方法如下：用酒精棉球先消毒產(chǎn)婦背部T12-S4位置，再消毒手部，待皮膚干后，依次粘貼腰部、手部傳導(dǎo)貼。打開(kāi)儀器開(kāi)關(guān)，先遞增基礎(chǔ)參數(shù)手部為3，腰部為5，詢問(wèn)產(chǎn)婦有無(wú)麻酥感，讓產(chǎn)婦先適應(yīng)感覺(jué)。逐漸遞增手部（參考值為6-15），腰部（參考值20-40），臨床表現(xiàn)遞增到產(chǎn)婦能承受范圍為宜；等宮縮過(guò)后，手部和腰部交替遞減，反復(fù)操作。陪護(hù)助產(chǎn)士則根據(jù)產(chǎn)婦宮縮情況及對(duì)疼痛忍耐能力調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛參數(shù)，宮口開(kāi)全停止使用[2]。③硬膜外麻醉自控鎮(zhèn)痛分娩組（C組）：讓產(chǎn)婦取左側(cè)臥位并于L2-3或L3-4間隙穿刺，成功后頭向置管并固定導(dǎo)管，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量（含1∶20萬(wàn)腎上腺素的1.5%利多卡因）3mL，觀察3-5min，排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下隙。注入0.1%羅哌卡因8-10mL以及舒芬太尼4μg，10min后對(duì)鎮(zhèn)痛平面以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分級(jí)進(jìn)行測(cè)試，當(dāng)鎮(zhèn)痛效果較為理想且不影響子宮收縮時(shí)，連接患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵以6-8mL/h的速度持續(xù)輸入0.125%羅哌卡因+舒芬太尼0.4μg/mL共100mL，產(chǎn)婦可根據(jù)自身疼痛情況進(jìn)行藥物追加，自控量8-10mL/次。當(dāng)宮口全開(kāi)時(shí)停止泵藥，會(huì)陰縫合完畢后將硬膜外導(dǎo)管拔出，結(jié)束分娩鎮(zhèn)痛。穿刺過(guò)程中監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 三組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較 采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分量表（Visual analogue scale，VAS）標(biāo)準(zhǔn)：從0-10分分別代表不同程度的疼痛，0分為無(wú)痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，分別于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1h、宮口開(kāi)全、娩出時(shí)進(jìn)行評(píng)分，下降一個(gè)疼痛等級(jí)判定為鎮(zhèn)痛有效。

1.3.2 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程、出血量和新生兒評(píng)分比較 觀察并詳細(xì)記錄三組產(chǎn)婦的第一、第二、第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2h的陰道出血量；采用新生兒Apgar評(píng)分法對(duì)所有新生兒出生后的身體相關(guān)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，Apgar評(píng)分滿分10分，無(wú)窒息記為8-10分，輕度窒息記為4-7分，重度窒息記為0-3分，得分越高，表明新生兒窒息越嚴(yán)重。

1.3.3 三組產(chǎn)婦產(chǎn)后評(píng)估比較 采用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburghpostnatal depression scale，EPDS）評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情況，運(yùn)用常規(guī)4級(jí)10項(xiàng)目評(píng)分機(jī)制，總分30分，EPDS≤12分為陰性，≥13分為陽(yáng)性，即確診為產(chǎn)后抑郁癥，于產(chǎn)后3d、42d進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究中數(shù)據(jù)均通過(guò)SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件（美國(guó)IBM公司）處理；計(jì)量資料按照“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）形式表示，組間比較采取單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）的形式表示，組間比較采用χ2分析，其中P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在鎮(zhèn)痛后1h、宮口開(kāi)全和娩出時(shí)，三組產(chǎn)婦VAS評(píng)分有顯著差異，其中C組產(chǎn)婦VAS評(píng)分顯著小于A組和B組，A組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較(±s)

表1 三組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較(±s)

組別（n=110） 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后1h 宮口開(kāi)全 娩出時(shí) F P A組 9.51±1.04 - 8.77±0.78 7.38±0.34 9.521 0.001 B組 9.66±0.87 7.13±1.15 6.35±0.45 5.52±0.77 11.663 0.001 C組 9.71±0.65 4.46±0.77 4.23±0.27 3.84±0.89 15.239 0.001 F 1.523 14.208 12.319 12.565 - -P 0.320 0.001 0.001 0.001 - -

2.2 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程、出血量和新生兒評(píng)分比較 三組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2h陰道出血量和新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第二產(chǎn)程，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中C組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)間最長(zhǎng)。見(jiàn)表2。

表2 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程、出血量和新生兒評(píng)分比較(±s)

表2 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程、出血量和新生兒評(píng)分比較(±s)

組別（n=110） 第一產(chǎn)程（h） 第二產(chǎn)程（h） 第三產(chǎn)程（min） 產(chǎn)后2h陰道出血量（mL） Apgar評(píng)分A組 11.59±1.08 1.57±0.58 9.25±1.98 156.81±21.09 7.58±0.45 B組 11.41±1.43 1.71±0.43 8.97±1.71 163.72±16.27 7.65±0.76 C組 11.05±1.21 2.31±0.42 9.19±1.52 159.34±29.93 7.98±0.23 F 1.237 7.968 2.825 1.362 5.857 P 0.335 0.001 0.126 0.215 0.002

2.3 三組產(chǎn)婦產(chǎn)后評(píng)估比較 產(chǎn)后3d和42d產(chǎn)婦EPDS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中C組產(chǎn)婦的EPDS評(píng)分顯著低于A組和B組，A組產(chǎn)婦的EPDS評(píng)分最高。見(jiàn)表3。

表3 三組產(chǎn)婦產(chǎn)后評(píng)估比較(±s)

表3 三組產(chǎn)婦產(chǎn)后評(píng)估比較(±s)

組別（n=110） 產(chǎn)后3d 產(chǎn)后42d A組 10.76±1.78 11.45±3.22 B組 9.89±2.08 10.89±2.54 C組 9.01±3.44 9.76±1.04 F 12.112 10.986 P 0.001 0.001

3 討論

產(chǎn)后抑郁是指產(chǎn)婦在圍生期出現(xiàn)的一種焦慮抑郁癥狀的綜合征，給情緒帶來(lái)了極大的波動(dòng)，也嚴(yán)重影響著產(chǎn)婦的正常生活[4-5]。有學(xué)者對(duì)產(chǎn)婦臨床研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦產(chǎn)后情緒出現(xiàn)失調(diào)以及抑郁的最主要表現(xiàn)是焦慮、自責(zé)、恐慌、害怕、驚恐、常?？奁约肮ぷ髂芰Υ蟠蠼档?，而抑郁的出現(xiàn)無(wú)疑對(duì)產(chǎn)婦自身以及胎兒都是比較嚴(yán)重和棘手的問(wèn)題[6]。分娩疼痛作為醫(yī)學(xué)上疼痛分級(jí)中的最高一級(jí)，由于其陣發(fā)性因此較難忍受，通過(guò)婦產(chǎn)科臨床調(diào)查顯示，約有60%以上的初產(chǎn)婦將分娩疼痛認(rèn)定為嚴(yán)重疼痛或者是極度疼痛。伴隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的產(chǎn)婦選擇了無(wú)痛分娩，這也對(duì)產(chǎn)婦的生理和心理有了很大程度的改善[7]。

本研究結(jié)果表明，在鎮(zhèn)痛后1h、宮口開(kāi)全和娩出時(shí)，三組產(chǎn)婦中C組產(chǎn)婦VAS評(píng)分顯著小于A組和B組，A組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組產(chǎn)婦中，C組產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)間最長(zhǎng)，但產(chǎn)后2h陰道出血量、Apgar評(píng)分與其余兩組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不影響分娩結(jié)局，EPDS評(píng)分最低。硬膜外麻醉自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的使用能夠給產(chǎn)婦一個(gè)根據(jù)自我感覺(jué)選擇自主控制給藥量的機(jī)會(huì)，且這種方式也更加靈活，并且硬膜外麻醉自控鎮(zhèn)痛可減少局部麻醉所需的用藥量，但不會(huì)降低鎮(zhèn)痛的效果，且副作用較少，產(chǎn)婦的滿意度較高[8]。導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛是目前常用的一種非藥物鎮(zhèn)痛法，其原理是由低頻率的脈沖波連續(xù)刺激孕婦特定部位的外周神經(jīng)，一方面激活自身鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，另一方面則可以阻斷子宮和產(chǎn)道疼痛信息的傳遞[9-11]。

綜上所述，導(dǎo)樂(lè)鎮(zhèn)痛和硬膜外麻醉自控鎮(zhèn)痛均具有較高的鎮(zhèn)痛分娩安全性，對(duì)于產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生有降低作用，其中硬膜外麻醉自控鎮(zhèn)痛效果最顯著，值得臨床推廣使用。