我國社會醫(yī)療保險精算工作的有效思考與探索

喬游　凌曉彤

摘要：精算是我國社會醫(yī)療保險體系的重要組成部分。本文通過對社會醫(yī)療保險工作中精算部分的意義與價值的討論，利用優(yōu)化策略分析得出現(xiàn)階段我國社會醫(yī)療保險精算工作的具體路徑和核心要點，為我國社會醫(yī)療保險制度的完善提供一定的思路與參考。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險;精算工作;優(yōu)化策略

引言：精算的發(fā)展是社會醫(yī)療保險事業(yè)實現(xiàn)科學(xué)化、精細(xì)化的一個重要前提，要想實現(xiàn)我國社會醫(yī)療保險事業(yè)的優(yōu)化，必須要加強(qiáng)我國相關(guān)精算管理工作。與現(xiàn)階段歐美國家的社會醫(yī)療保險精算工作進(jìn)行對比，我國存在一定的滯后性。究其原因，是由于我國的人口總量明顯高于西方國家。所以在精算模型的計算過程中，常常會因為模型過于復(fù)雜、對技術(shù)人員要求過高等而出現(xiàn)一些問題。通過對這些問題的具體分析，提出一些切實可行的優(yōu)化策略，并對所提出的優(yōu)化策略展開探索與思考。

1 社會醫(yī)療保險精算工作的意義

1.1 精算工作的開展能夠為籌資帶來技術(shù)層面的支持

從概念上看，精算是依據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理，運用現(xiàn)代數(shù)學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、金融學(xué)等各種科學(xué)有效的方法對社會保險資金的比例進(jìn)行計算。針對社會醫(yī)療保險來說，政府需要通過對用人單位和參保者提供相應(yīng)的保障，從而達(dá)到為參保者提供更多保費的目的。不過從本質(zhì)上來看，大部分資金的籌資一般都會投入到民生項目中。當(dāng)然，如果其籌資數(shù)量太多或太少，都會發(fā)生一定的風(fēng)險，但是社會醫(yī)療保險精算工作是能夠為科學(xué)、規(guī)范、高效籌資等帶來一定的技術(shù)支持。

1.2 精算技術(shù)的應(yīng)用有利于地方財政保持平衡狀態(tài)

根據(jù)社會醫(yī)療保險的運作模式來看，其和地方政府的財政有著很大的相關(guān)性。如何規(guī)范性、高效性地利用社會醫(yī)療保險的籌資金額，通常和地方政府的相關(guān)政策存在很大的相關(guān)性。社會醫(yī)療保險是地方政府一個非常重要的民生政策，對社會大眾的生活、工作等帶來直接影響。雖然相關(guān)資金的利用率不高，大部分是由地方政府提供財政托底保障;但是政府經(jīng)費是通過社會大眾繳稅來獲得，自然也需要投入到民生活動中。所以，財政單位必須要科學(xué)、規(guī)范地整合每一筆稅費與社會醫(yī)療保險費，從而最大化地促進(jìn)地方財政收支的穩(wěn)定與平衡，以此確保社會醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)推進(jìn)。

1.3 精算工作的開展能夠促進(jìn)保險制度的持續(xù)優(yōu)化

目前，我國社會醫(yī)療保險資金的應(yīng)用模式存在不少問題，其原因主要是由于社會醫(yī)療保險的履行與居民的身體健康狀況有著很大的相關(guān)性，而居民身體是否健康則屬于不確定事件，存在較大的變數(shù)。正是因為這些不確定事件的發(fā)生無法控制也無法避免，使得大多數(shù)人認(rèn)為社會醫(yī)療保險是無法精準(zhǔn)計算的。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，廣大人群中的患病率、死亡率、治病所需要的資金都可以運用計算機(jī)實現(xiàn)數(shù)據(jù)化，通過對這些數(shù)據(jù)的分析以及精算模型的應(yīng)用，計算出詳細(xì)的保費費用就不再是困擾我們的問題。

2 社會醫(yī)療保險精算工作的具體要點

對于我國大部分保險企業(yè)來說，精算工作一般是指：費率界定、準(zhǔn)備金計提、產(chǎn)品設(shè)計等。按照我國社會醫(yī)療保險制度的相關(guān)內(nèi)容及服務(wù)要點來看，精算技術(shù)在以下工作中的應(yīng)用能夠彰顯出一定的優(yōu)勢。特別是在我國社會醫(yī)療保險制度進(jìn)入改革鞏固期的背景下，此時醫(yī)療保險精算工作的重要方向有兩點：①增強(qiáng)社會公平性，促進(jìn)深化改革，優(yōu)化相關(guān)管理體系，實現(xiàn)醫(yī)療統(tǒng)籌與制度整合;②增強(qiáng)醫(yī)保精算工作的科學(xué)性，完善相關(guān)管理體系，逐步提升管理效率與服務(wù)質(zhì)量。接下來我們需要四個方面思考精算工作的具體內(nèi)容：

2.1 制度編制

從現(xiàn)實角度來看，社會醫(yī)療保險體制的編制要點是指：制度更新、政策調(diào)整、新制度規(guī)劃、制度融合等，以上工作都需要精算技術(shù)工作者的積極配合，不然由于文字工作者在實際編纂過程中所存在的實踐局限性而無法確保相關(guān)制度的規(guī)范與科學(xué)。通常而言，在這一過程中，精算工作覆蓋的內(nèi)容是比較復(fù)雜的，例如：政策模擬、分析損傷范圍、創(chuàng)建籌資體系等。大家都知道，社會醫(yī)療保險的切入點是為更多的參保者帶來就業(yè)層面的資金保障。所以，精算技術(shù)工作者必須要全面掌握就醫(yī)費用的耗用特點、病情嚴(yán)重吸收、疾病發(fā)生率、就醫(yī)成本、治療策略等。以某一區(qū)域的醫(yī)療保險工作為例，精算工作者首先要做的是認(rèn)真調(diào)查且研究這一區(qū)域的高發(fā)病癥、疾病類型、就醫(yī)成本等數(shù)據(jù)事實，其次是通過對以上事實的整合分析，制定出切實可行的制度方案，并通過對制度方案的研究和探索，形成制度體系，然后運用統(tǒng)計學(xué)技術(shù)，分析損失范圍。最后，隨著事件的發(fā)展和數(shù)據(jù)的更新不斷地對相關(guān)制度進(jìn)行調(diào)整。這些都需要精算數(shù)據(jù)和精算模型的支撐，當(dāng)然也就需要精算工作者的參與與配合。

2.2 籌資研究

關(guān)于一項新政策的頒布與推行，首先必須要認(rèn)真考慮籌資問題。如果無法順利籌資，那么政策是無法順利落實;尤其是籌資數(shù)額不足，那么無法達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)與效果;但是如果籌資數(shù)量偏多，也會引起資源損耗[1]。一般來說，在制度規(guī)劃與政策設(shè)計的過程中，一般需要明確籌資的具體方案，以便于精算工作者能夠按照籌資途徑來判斷不同主體需要擔(dān)負(fù)的資金數(shù)額，然后對其進(jìn)一步的細(xì)化與精準(zhǔn)界定。首先，保險資金大部分來源于三部分，即：地方政府、用人單位及個人;其次，也或許來源于投資收益等。目前，職工醫(yī)療保險資金大多數(shù)來自于個人與用人單位，但是政府只是扮演著托底的角色;對于我國農(nóng)村、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險而言，其資金包括兩部分，即：政府與參保人員。也就是說，地方政府不但要提供一定比例的保費補助，而且還需要發(fā)揮托底的作用。

2.3 支付研究

在全面落實社會醫(yī)療保險政策之后，精算人員必須要對基金支付情況展開深入性地解析與判斷，重點思考三個方面的內(nèi)容，即：支付結(jié)構(gòu)、支付數(shù)額、變化態(tài)勢等，方可為下一輪確定費率界定、支付管理等帶來支持與保障。需要關(guān)注的是，這一研究必須要動態(tài)性地開展下去，同時需要關(guān)注三大要點。一是思考基金支付及未來的發(fā)展態(tài)勢。不管是財政預(yù)算、基本平衡，還是費率厘定等，都需要進(jìn)行基金支付及發(fā)展態(tài)勢等課題研究，不但要開展總量研究，而且還需要開展結(jié)構(gòu)研究、均量計算等，其中對于整體研究的優(yōu)點來說，不但能夠?qū)ι鐣t(yī)療保險制度實施宏觀調(diào)控，而且還需要加強(qiáng)政府財政與社會保險的綜合性評估與預(yù)算分析。二是思考給付群體的實際情況。對于社會醫(yī)療保險人員的數(shù)量、結(jié)構(gòu)分布及變化趨勢而言，一般與基金支付有著密切的相關(guān)性。由于人口老齡化現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)峻，我國各地必須要密切關(guān)注相關(guān)區(qū)域的人員結(jié)構(gòu)及數(shù)量。三是研究疾病類型及就醫(yī)成本。對于精算人員來說，必須要通過醫(yī)藥統(tǒng)計學(xué)、金融學(xué)等技術(shù)，分析不同疾病的分布及藥物成本等，并且還需要密切關(guān)注近期政策的變化，方可能夠第一時間算出精準(zhǔn)結(jié)果。EC55609E-B434-4890-A721-C44577CD6542

2.4 結(jié)余分析

基金結(jié)余能夠整體反饋出社會醫(yī)療保險體系的運行現(xiàn)狀。所以，精算人員必須要不定期地計算基金結(jié)余情況，為下一步優(yōu)化政策體系、加強(qiáng)管理、增強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量等帶來技術(shù)層面的幫助。通過研究發(fā)現(xiàn)，基金結(jié)余分析必須要與籌資分析、支付分析進(jìn)行全面融合，才能真正地分析影響基金的相關(guān)要素。在現(xiàn)實社會醫(yī)療保險體系中，由于選擇的籌資方案不一樣，所以基金結(jié)余的數(shù)額與內(nèi)涵也存在一定的差異性。在現(xiàn)行籌資方案現(xiàn)收現(xiàn)付制的作用下，通常只需要對基金進(jìn)行少量積累，就可以實現(xiàn)后期的籌資，但也會出現(xiàn)極個別的虧空情況，一般在出現(xiàn)這種情況后，要及時在下一個財政周期內(nèi)予以填補，或者利用政府財政的方法進(jìn)行彌補。此時必須要認(rèn)真分析基金結(jié)余的適度范圍，在這方面很多學(xué)者并未形成統(tǒng)一的界定，需要對其展開深入性探討。在積累制籌資模式的應(yīng)用過程中，最重要的是對基金的結(jié)余值和結(jié)構(gòu)進(jìn)行精細(xì)研究，這和商業(yè)保險中的責(zé)任準(zhǔn)備金分析存在一定的類同性，都是著重探討當(dāng)下基金的積累是否能夠填補今后基金給付的缺口。

積累制度和部分積累籌資制度的應(yīng)用對社會醫(yī)療保險基金的支付能力有較高的要求。需要從維護(hù)參保者權(quán)益、優(yōu)化政策、確認(rèn)政府拖地責(zé)任等幾個方面進(jìn)行分析。這就好比是對保險償付能力的評價，是一項極其關(guān)鍵的工作。根據(jù)相關(guān)保險理論的分析能夠看出：償付能力監(jiān)管屬于現(xiàn)代保險監(jiān)管的一個重要內(nèi)容。在社會醫(yī)療保險體系中，必須將基金支付能力分析看重是精算技術(shù)人員的一個核心工作內(nèi)容。通常而言，基金支付能力一般是通過期末結(jié)余數(shù)額/基金余額支付數(shù)額給予計算，其計算單位是“月”，由此能夠說明目前結(jié)余的資金能夠支付多久。為了確保這一評估結(jié)果更加精準(zhǔn)，必須要對基金收入、支出等相關(guān)影響要素展開全方位研究，然后對其中的參數(shù)進(jìn)行假設(shè)與判斷[2]。

當(dāng)然，對于基金結(jié)余的研究，政府責(zé)任分析在一定程度上占據(jù)了非常重要的位置。這是由于政府不但能夠提供保費補助，而且還承擔(dān)著基金拖地的重任，所以說政府的責(zé)任是無限巨大的。因此必須要定期對基金結(jié)余展開綜合性、系統(tǒng)性研究，判斷其是否能夠?qū)⒄?zé)任限定在一個正常的范圍內(nèi)，不然的話會對財政平衡、社會收入及資源分配等帶來不利影響。

3 優(yōu)化我國社會醫(yī)療保險精算工作的具體方案

現(xiàn)今隨著社會的持續(xù)發(fā)展，盡管精算在我國社會醫(yī)療保險工作中的影響力不斷提升，但是其地位還是缺乏一定的合法性與規(guī)范性。在大部分政策文件中，通常很難找到“精算”二字，這是一個值得考量及解決的重要問題。不過，由于社會保險制度的科學(xué)性、規(guī)范性、完整性等在不斷提升，創(chuàng)建且全面貫徹社會保險精算制度是一個不容忽視的發(fā)展趨勢。作為社會保險制度中的一個重要內(nèi)容，社會醫(yī)療保險的覆蓋面非常廣泛，并且需要投入更多的資金數(shù)額，但是如果不認(rèn)真進(jìn)行精算分析，那么對于保險制度的可持續(xù)發(fā)展帶來一定的影響，這會讓社會大眾倍感憂慮，也會對國家可持續(xù)發(fā)展帶來一定的隱患。因此，精算分析環(huán)境的創(chuàng)建迫在眉睫，只有在相關(guān)制度與技術(shù)的支持下，才能不斷完善和發(fā)展社會醫(yī)療保險精算體系。當(dāng)然，站在現(xiàn)實層面來看，在持續(xù)優(yōu)化的過程中必須要遵循循序漸進(jìn)原則，切不可過于心急，當(dāng)然還需要把握清晰的發(fā)展方向，堅定不移地朝著既定的目標(biāo)前進(jìn)，方可實現(xiàn)全面發(fā)展，接下來我們通過四個方面展開探究。

3.1 創(chuàng)建完善、成熟的社會醫(yī)療保險精算技術(shù)報告體系

在創(chuàng)建社會醫(yī)療保險精算體系期間，必須要聘請專業(yè)的精算師，這是這一制度能夠有效落實與全面貫徹的一個重要條件。但是對于精算技術(shù)報告來說，其實是政府制定具體方案、確定決策導(dǎo)向的一個關(guān)鍵點。例如：企業(yè)在正常經(jīng)營期間，一般管理者在下決策的時候，需要參考企業(yè)審計部門編撰的審計報告及相關(guān)數(shù)據(jù)表格，方可為進(jìn)行市場拓展、業(yè)務(wù)審計等帶來一定的參考依據(jù)。這種情況對于社會醫(yī)療保險部門而言，也是一個很普遍的做法與行為，因為任何一項決策的落實都必須要參考相關(guān)依據(jù)，才能可持續(xù)的落實下去。因此，創(chuàng)建完善、科學(xué)的社會醫(yī)療保險精算技術(shù)報告體系非常必要，這屬于醫(yī)療保險精算制度的一個核心構(gòu)成元素。所以創(chuàng)建精算報告體制的過程中，必須要站在精算管理層面認(rèn)真分析社會醫(yī)療保險制度的具體運行效果，而且這一項工作最好是每年開展一次。

3.2 積極培養(yǎng)社會醫(yī)療保險精算技術(shù)人員

從專業(yè)發(fā)展的角度來看，精算技術(shù)一般給人一種非常神秘的感覺。但是隨著社會的發(fā)展，各個專業(yè)都得到全面變革，精算師在行業(yè)中的影響力也發(fā)生著翻天覆地的變化，愈來愈多的人開始主動地對精算師的具體工作進(jìn)行了解，使社會大眾能夠真正地認(rèn)識到它的功能與優(yōu)勢。這種現(xiàn)象在一定程度上對于我國社會醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展提供了助力。當(dāng)然從本質(zhì)上來看，精算技術(shù)中確實存在一部分無法理解的內(nèi)容與知識，不過這對于從業(yè)者而言，必須要熟練掌握并精準(zhǔn)應(yīng)用，尤其是對于行業(yè)決策者來說，必須要具備精準(zhǔn)定量分析的意識，真正地重視精算工作，并全面掌握相關(guān)常識與技術(shù)。所以，創(chuàng)建一套高效、精準(zhǔn)、完善的學(xué)習(xí)機(jī)制，不僅可以使決策人員對精算有一個客觀、全面地掌握，而且能夠使頒布人員全面的掌握這一技術(shù)。對于各個崗位的社會保障技術(shù)人員來說，需要在自身的工作范圍內(nèi)制定相應(yīng)的精算方法;特別是對于一些身處要職的社會醫(yī)療保險工作者而言，必須要加強(qiáng)定期培訓(xùn)，確保能夠精準(zhǔn)地掌握專業(yè)的精算知識與技術(shù)。而且，社會醫(yī)療保險單位必須要加強(qiáng)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)與行業(yè)交流，通過定期開展學(xué)術(shù)研討會等方式，持續(xù)性地優(yōu)化精算流程，以便于為實際業(yè)務(wù)的有效推進(jìn)提供保障與支持。

3.3 全面梳理且分析社會醫(yī)療保險數(shù)據(jù)

保險政策的全面實施則是以精算技術(shù)為切入點來實現(xiàn)的，但是精算工作的開展必須要注重“損失分布范圍”的確定，那么在進(jìn)行損失分布范圍分析的過程中，則需要整理出所有的相關(guān)數(shù)據(jù)，方可為相關(guān)規(guī)律界定提供理論支撐，然后能夠借助于統(tǒng)計學(xué)技術(shù)獲得相關(guān)結(jié)論。所以，數(shù)據(jù)是一個非常關(guān)鍵且必要的原始素材。通過長期地觀察與應(yīng)用，我國社會醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋了大量的數(shù)據(jù)，關(guān)于以上資料利用來說，保險單位非?？粗?，且需要定期對其梳理、開發(fā)與利用。在這一過程中，不但能夠為相關(guān)數(shù)據(jù)的定量分析提供支持，而且也需要為下一步實施精算政策落實帶來一定的保障[3]。EC55609E-B434-4890-A721-C44577CD6542

3.4 積極開展社會醫(yī)療保險定量分析工作

對于我國社會醫(yī)療保險精算工作而言，其內(nèi)容相對系統(tǒng)、專業(yè)且繁瑣，在創(chuàng)建與落實過程中耗費了大量的時間與精力。在進(jìn)一步落實之前，筆者認(rèn)為，必須要積極開展社會醫(yī)療保險定量分析工作，其根本目的是希望顯著性的增強(qiáng)社會醫(yī)療保險制度的服務(wù)效益，為接下來更好地實施精準(zhǔn)管理帶來保障[4]。例如：在某一統(tǒng)籌區(qū)域中，一方面需要參照該區(qū)域的具體情況，篩選出一些重要的項目，對其展開層次化的定量分析;另一方面需要積極創(chuàng)建相應(yīng)的條件與環(huán)境，不斷引入更多的定量分析項目，逐步增強(qiáng)分析效果，擴(kuò)大研究范圍，方可確保最終的精算結(jié)果對決策帶來一定的參考與借鑒。而且，社會醫(yī)療保險單位的負(fù)責(zé)人必須要加強(qiáng)思想意識更新，逐步增強(qiáng)管理水平，并形成定量分析意識，真正地重視科學(xué)精算結(jié)果，然后將其與相關(guān)政策的制定、落實、執(zhí)行等相融合。當(dāng)然，在這一項工作中，對于相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人來說，必須要加強(qiáng)思想意識更新，注重科學(xué)管理，然后強(qiáng)化定量分析意識，必須要真正地尊重定量分析結(jié)果，然后科學(xué)采納相關(guān)政策，保障其能夠?qū)崿F(xiàn)高效地落實與推廣。

4 結(jié)束語

現(xiàn)今，隨著我國社會醫(yī)療保險體制的改革與發(fā)展，相關(guān)工作已經(jīng)邁向了一個鞏固期與優(yōu)化期。對于加深保險精算技術(shù)的學(xué)習(xí)，也越發(fā)重要。所以，在以上研究中，筆者首先探討社會醫(yī)療保險精算工作的必要性，其次分析現(xiàn)今精算工作的具體內(nèi)容，最后總結(jié)出一系列可行的應(yīng)對方案，為最大化彰顯社會醫(yī)療保險的功能與價值提供思路。

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作者簡介：喬游，（1993.9.22），籍貫：河南洛陽，學(xué)歷：碩士，職稱：中級，研究方向：風(fēng)險管理與精算。凌曉彤，（1980.11.25），籍貫：天津，學(xué)歷：碩士，職稱：中級，研究方向：風(fēng)險管理與精算。EC55609E-B434-4890-A721-C44577CD6542