RWBL在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的探索與實(shí)踐

王圓圓，趙騰月，陳子英，趙 順，張 桓，崔 煒*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；2.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050000)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培)于19世紀(jì)末由德國(guó)首先提出，隨后在多個(gè)國(guó)家和地區(qū)開(kāi)始實(shí)行。我國(guó)于1993年建立了試行的規(guī)培制度，于2015年在全國(guó)范圍內(nèi)全面啟動(dòng)住培工作。經(jīng)過(guò)近5年的不懈努力，我國(guó)的規(guī)培制度不斷完善，不過(guò)仍然存在規(guī)培生專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)薄厚不一、帶教老師教學(xué)水平參差不齊等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題［1]。如何立足于現(xiàn)狀，圍繞學(xué)生專(zhuān)業(yè)能力培養(yǎng)、臨床教學(xué)等進(jìn)行研究生教育改革是每一位醫(yī)學(xué)教育工作者不斷奮斗的方向。

為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院結(jié)合規(guī)培現(xiàn)狀，立足于規(guī)培生接觸最多的電子病歷，提出以病歷書(shū)寫(xiě)為基礎(chǔ)的教學(xué)法(record-writing based learning，RWBL)，并在我院心血管內(nèi)科規(guī)培基地進(jìn)行試點(diǎn)教學(xué)，積累了一定的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)分享如下。

一、RWBL提出背景

綜合醫(yī)院規(guī)培生源廣泛，基礎(chǔ)薄厚不一，入學(xué)之初絕大部分未取得醫(yī)師資格，且未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)正規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。另外規(guī)培涉及多個(gè)專(zhuān)業(yè)，較難集中進(jìn)行多次專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。規(guī)培教師同時(shí)承擔(dān)手術(shù)、會(huì)診等臨床工作，規(guī)培教學(xué)存在時(shí)間緊、任務(wù)重的困難，以致不能達(dá)到理想的教學(xué)效果。病歷質(zhì)量管理直接關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量控制水平及醫(yī)療安全，是規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容的重點(diǎn)。

二、RWBL的理論依據(jù)

人為錯(cuò)誤雙面原理中提到，幾乎所有的人類(lèi)行為都是受個(gè)人無(wú)法直接控制的因素制約和支配的,而且人們無(wú)法輕易地避免他們不打算進(jìn)行的行為［2]。如何將“零缺陷”切實(shí)落實(shí)到規(guī)培教學(xué)和醫(yī)療質(zhì)量管理中，我們引入了PokaYoke理念，PokaYoke又稱(chēng)防錯(cuò)法，目的是預(yù)防和避免因?yàn)槿藶橐蛩囟斐梢馔忮e(cuò)誤，其終極目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品制造的零缺陷。其五項(xiàng)基本法則：(1)只制造必須的產(chǎn)品；(2)削減、簡(jiǎn)化、合并作業(yè)步驟；(3)全員參與缺陷預(yù)防；(4)追求完美；(5)設(shè)計(jì)系統(tǒng)和程序來(lái)消除缺陷產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。

三、RWBL教學(xué)的規(guī)劃

(一)標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板是核心。

病歷質(zhì)量存在問(wèn)題的原因大致可分為：(1)個(gè)人原因：規(guī)培生臨床經(jīng)驗(yàn)不足；(2)任務(wù)相關(guān)原因：書(shū)寫(xiě)時(shí)間受限；(3)情景原因：病歷書(shū)寫(xiě)者易被打斷；(4)機(jī)構(gòu)原因：帶教醫(yī)師指導(dǎo)不及時(shí)。通過(guò)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板的優(yōu)化設(shè)計(jì)，可使規(guī)培生通過(guò)書(shū)寫(xiě)病歷的結(jié)構(gòu)化掌握相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，建立系統(tǒng)性格式化的臨床思維，提高其臨床能力培養(yǎng)水平。

建立模板是RWBL教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。規(guī)培教師在基地主任的指導(dǎo)下對(duì)病歷模板、病歷版塊等進(jìn)行設(shè)計(jì)。以心血管內(nèi)科為例，以病種、疾病輕重程度以及病歷中常用版塊作為分類(lèi)依據(jù)，分別建立相應(yīng)的模板，大致可分為“常見(jiàn)病模板”“綠色通道模板”“危重癥模板”3個(gè)方向。在病史采集部分，將所有可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行選項(xiàng)式羅列，而非單一固定的情景設(shè)定；體格檢查模板的設(shè)計(jì)否定了進(jìn)行簡(jiǎn)單有/無(wú)的選擇模式，而是把每個(gè)可能出現(xiàn)的病變表現(xiàn)進(jìn)行選項(xiàng)羅列，督促其在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)進(jìn)行充分地思考與分析［3]。

(二)“及時(shí)批改”為基本點(diǎn)。

“及時(shí)批改”是RWBL的基本組成部分，亦是教學(xué)的關(guān)鍵，需要滲透到日常教學(xué)活動(dòng)中。教師需要每日關(guān)注規(guī)培生的病歷書(shū)寫(xiě)情況并進(jìn)行批改指正，病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)問(wèn)題大多可以說(shuō)明其對(duì)某項(xiàng)診療操作的理解存在偏差，教師通過(guò)對(duì)電子病歷的批改可及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的問(wèn)題并幫助其改正，如有必要可以小講座的形式進(jìn)行講解。同時(shí)要求規(guī)培生準(zhǔn)備糾錯(cuò)記錄本，每天回顧所犯錯(cuò)誤、所學(xué)知識(shí)、所長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，以求真正做到病歷書(shū)寫(xiě)的“零缺陷”。

(三)“安全理念”是基本要求。

患者安全是指醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程中采取必要的措施，避免或預(yù)防患者的不良后果或傷害［4]。在RWBL教學(xué)中時(shí)刻以病歷為抓手，為規(guī)培生灌輸“安全理念”思想：(1)首次病程中的診療計(jì)劃及出院記錄中的出院醫(yī)囑要與出院診斷相對(duì)應(yīng)；(2)成組開(kāi)具治療藥物，每組藥物與臨床診斷相對(duì)應(yīng)；(3)在病歷書(shū)寫(xiě)中，每組治療藥物之間用句號(hào)分開(kāi)，每組藥物內(nèi)不同種類(lèi)藥物之間用分號(hào)隔開(kāi)等，潛移默化的提升規(guī)培生“患者安全”技能，并幫助其養(yǎng)成規(guī)范書(shū)寫(xiě)習(xí)慣。

(四)構(gòu)建結(jié)構(gòu)化臨床思維。

疾病的臨床表現(xiàn)和演變過(guò)程多有一定規(guī)律，醫(yī)師需將眾多的臨床問(wèn)題序列化、條理化及層次化，逐步形成一整套思維框架與程序，并在臨床實(shí)踐中不斷修正［5]。在RWBL教學(xué)過(guò)程中，將病例書(shū)寫(xiě)易錯(cuò)之處進(jìn)行歸納總結(jié)，幫助學(xué)生學(xué)習(xí)。

四、RWBL教學(xué)實(shí)施結(jié)構(gòu)圖

根據(jù)本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及RWBL教學(xué)要求，建立電子病歷模板，帶教老師教授規(guī)培生標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板使用方法，規(guī)培生電子病歷書(shū)寫(xiě)完成后交予帶教老師批改審簽，基地主任擔(dān)任RWBL教學(xué)的監(jiān)督者和指導(dǎo)者。帶教團(tuán)隊(duì)對(duì)電子病歷模板定期采集反饋意見(jiàn)，統(tǒng)一進(jìn)行修改、完善，見(jiàn)圖1。

圖1 RWBL實(shí)施結(jié)構(gòu)圖

五、RWBL探索成效

為探索教學(xué)成效，選取2018年10月至2019年10月期間在我院心血管內(nèi)科一組和二組輪轉(zhuǎn)的規(guī)培生作為研究對(duì)象，一組(24人)作為實(shí)驗(yàn)組，按上述模式展開(kāi)教學(xué)，二組(22人)作為對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)式規(guī)范化培訓(xùn)。兩組入學(xué)成績(jī)無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

(一)兩組出科考試成績(jī)比較。

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組出科考試成績(jī)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組出科考試成績(jī)比較(分，

(二)兩組病歷甲級(jí)病歷率比較。

選取2018年11月至2019年10月期間我院心血管內(nèi)科兩組的病歷各50份，經(jīng)病案室依據(jù)《病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定病歷質(zhì)量，一組病歷合格率100%，二組病歷合格率96%，兩組總體上的甲級(jí)病歷率卡方檢驗(yàn)值為0.510，P=0.475，說(shuō)明兩組的甲級(jí)病歷率無(wú)顯著差異。

(三)實(shí)驗(yàn)組實(shí)施情況調(diào)查結(jié)果。

實(shí)驗(yàn)組實(shí)施情況調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組實(shí)施情況調(diào)查結(jié)果(n)

六、討 論

通過(guò)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受過(guò)RWBL教學(xué)的規(guī)培生，對(duì)于心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握大大強(qiáng)于傳統(tǒng)帶教模式下的規(guī)培生(P=0.00)。不只是醫(yī)學(xué)教育工作者認(rèn)為規(guī)培教學(xué)模式需要改革，從規(guī)培生的RWBL教學(xué)情況反饋亦可以發(fā)現(xiàn)，95.8%(23/24)的規(guī)培生對(duì)該教學(xué)方式滿(mǎn)意，91.7%(22/24)的規(guī)培生認(rèn)為該RWBL教學(xué)對(duì)其學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)有幫助，95.8%(23/24)的規(guī)培生認(rèn)為在心血管內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間病歷書(shū)寫(xiě)水平得到提高，另外有91.7%(22/24)的規(guī)培生認(rèn)為RWBL教學(xué)應(yīng)該在全院推廣，其中75%認(rèn)為應(yīng)全面推廣。筆者在心血管內(nèi)科規(guī)培基地進(jìn)行為期一年的觀察研究，規(guī)培生的診療水平、病歷書(shū)寫(xiě)水平得到了一定的提升，心血管內(nèi)科的病歷質(zhì)量得到了改善。

當(dāng)前我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度已全面建立，提高培訓(xùn)內(nèi)涵質(zhì)量是臨床教育工作者努力的方向。當(dāng)前電子病歷已覆蓋全國(guó)，應(yīng)充分利用其便利性，順應(yīng)時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)展開(kāi)規(guī)培生的教學(xué)工作。此教學(xué)方法亦屬于筆者所在團(tuán)隊(duì)在理論和實(shí)踐中的積極探索，在現(xiàn)階段取得了一定成效，長(zhǎng)期廣泛高效的應(yīng)用還需進(jìn)一步摸索與實(shí)踐。