臨床醫(yī)學考試命題現(xiàn)狀及技巧

溫麗虹，童杰峰，雷紅梅，耿曉北，薛 靜*

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院；2.浙江大學醫(yī)學院，浙江 杭州 310000)

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，醫(yī)學考試被大量運用于出科考、年度考、結業(yè)考等培訓的關鍵環(huán)節(jié)，它是檢驗臨床帶教師資教學質量及住培學員學習效果的標尺，也是住培教學發(fā)展方向的指揮棒。掌握醫(yī)學考試命題的基本理論、規(guī)范及技巧，是住培師資必須具備的教學基本功，對于住培向質量內(nèi)涵建設發(fā)展意義重大。

一、醫(yī)學考試命題的現(xiàn)狀

在各級各類的醫(yī)學考試中，由于考試所要達到的目標不同，命題的要求也不同。現(xiàn)代醫(yī)學考試的評價指標主要趨向于定量化，如試題難易度、區(qū)分度、信度、效度和平均分等［1-2]。

(一)選擇題成為醫(yī)學考試主流。

醫(yī)學考試命題從既往的填空、選擇、名詞解釋、簡答、病例分析等多種題型組卷，演變到現(xiàn)在大多采用選擇題(multiple choice question，MCQ)題型組卷，并成為現(xiàn)代醫(yī)學考試的主流方向，是因為MCQ具有其凸顯的優(yōu)勢。概括為五大方面：(1)在有限的考試時間內(nèi)可以覆蓋更多知識點進行考核；(2)可以充分考核對知識理解和運用；(3)客觀評分易標準化；(4)便于試題分析(難度、區(qū)分度)；(5)便于大量命題和反復考核，保持效度一致。

(二)A2型成為MCQ主流題型。

A2型試題是最佳單選題中的一種題型，并已成為MCQ的主流試題，其獲得這一優(yōu)勢的意義在于：(1)考生利用知識進行邏輯推理和決策，而非簡單記憶；(2)類似于PBL，先需要發(fā)現(xiàn)病例的主要問題，綜合分析，確定診治；(3)學會排除干擾，并識別無關信息；(4)思考過程分步驟，需要多步驟實現(xiàn)；(5)A2型題通常有臨床場景的展現(xiàn)，命題更不容易出現(xiàn)技術缺陷；(6)有利于增加區(qū)分度和難度；(7)被廣泛用于臨床技能考核、美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試(United States Medical Licensing Examination，USMLE)、客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)等。

(三)融合型試題成為探索熱點。

融合型試題是將基礎醫(yī)學、醫(yī)學人文、公共衛(wèi)生知識整合到臨床病例中進行考核，考察學生在臨床背景下，對多學科知識的理解和運用知識解決問題的能力［3]。融合型試題既包括橫向融合，也包括縱向融合［4]。橫向融合指知識在不同學科間的交叉融合，如臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學與統(tǒng)計學、臨床醫(yī)學與藥理學等各一級學科之間的融合，如醫(yī)學知識與醫(yī)學倫理或醫(yī)學法規(guī)的整合等?？v向融合往往為學科內(nèi)部不同層次或范圍學科的知識融合，如臨床問題涉及呼吸內(nèi)科與胸外科的整合、檢驗學與影像學的整合、生理與病理生理的整合等［5-6]。

二、醫(yī)學考試常用選擇題型簡介

醫(yī)學考試常用選擇題型主要分為兩大類：最佳單選題(A/B型)、多選題(X/K型)［7]。

(一)A型題(最佳選擇題)。

A1(單句型最佳選擇題)；A2(病例摘要最佳選擇題)；A3(病例組最佳選擇題)；A4(病例串最佳選擇題)。它們有3個共同點：(1)都是單選；(2)5個備選答案只有一項最合理；(3)干擾答案不是全部正確，但也不一定全部錯誤。

1.A1型題(單句型最佳選擇題)。由一個題干和5個備選答案組成；題干往往為敘述句形式，備選答案由1個最佳和4個干擾答案組成，其中干擾答案為不正確或部分正確。A1題型重點考核記憶型知識點。

2.A2型題(病例摘要型最佳選擇題)。其題干為簡要病例為主，引導句負責引導簡單明了的問題，5個備選答案中也是只有1個最佳答案。注意以上要素缺一不可，最佳和干擾選項要具備同質化特點。重點考核臨床思維及知識點。

3.A3型題(病例組型最佳選擇題)。2～3個問題共用病例題干，但測試要點不同，且相互獨立。試題結構往往為一個臨床復雜場景，可供考核多個知識點。然后提出2～3個相關問題，相互獨立，單獨題干加問題也可自成一題。每個問題均與臨床場景相關，題干信息需具備完整性和嚴謹性。其題干結構就如同并聯(lián)電路一般。

4.A4型題(病例串最佳選擇題)。主題干為某個臨床情境，隨著病情展開，每一問可能增加新的信息。新信息順序與問題環(huán)環(huán)相扣。其題干結構就如同串聯(lián)電路一般。

(二)其他類型的選擇題型。

1.B1型題(配伍題)。共用選項，題干及問題不同；由5個共用備選答案和2～3個題干組成，每個題干對應一個最佳答案，備選答案也可以重復選擇。

2.X/K型題(多選題)。需明確知識點及引導句的同時，與A型題目的最大區(qū)別在于正確的選項必須完全正確，錯誤的選項必須完全錯誤，注意評分規(guī)則，不同考試因要求不同，可能選錯有倒扣分的情況。

(三)選擇題命題的基本要求。

1.試題基本要素。包括3個方面：(1)題干：應包含足夠、必要的信息；所描述的臨床情境，應有利于考驗臨床思維；(2)引導語：應正確、清楚、簡潔；(3)選項：備選的正確答案應是唯一的，干擾選項應同質化。

2.試題架構。應體現(xiàn)4個基本參數(shù)：考核大綱內(nèi)知識點；難度/區(qū)分度；認知層次；題型/分值；

3.附圖/附表。不是每一題都應具備，但是有明確要求的試題，不應遺漏與試題相關的附圖/附表，具體為：圖片(影像學資料)、表格、視頻/音頻等。

三、醫(yī)學考試命題中的常見問題

醫(yī)學考試命題是一項科學而嚴謹?shù)墓ぷ?，研究發(fā)現(xiàn)，考試命題常見的問題主要為兩大類：(1)選項問題：回車法試題、選項不同質、選項不能形成干擾、選項采用“以上都是”或“以上都不是”；(2)題干表述存在技術缺陷：語法及邏輯暗示、語氣絕對用詞、用概念作為癥狀來描述、語句過度專科化等。我們通過以下示例，解析命題中存在的問題［8]。

(一)選項問題。

如回車法試題：此種試題表面看類似A1型，實質上不是，最突出的問題是：備選答案在不同方向上比較，不同質，不知道需考哪個知識點。如例1所示。

【例1】以下關于痛風的敘述，正確的是：( )A.常見于老年男性；B.常常不會出現(xiàn)急性關節(jié)疼痛；C.均可見痛風石；D.所有病例均有尿酸增高；E.激素首選治療。

解析：這是典型的“回車法”試題，因為其設定的5個選項，在不同方向(性別、臨床表現(xiàn)、血清學指標、治療)上比較，存在明顯的選項不同質。

(二)題干表述不當。

譬如用概念作為癥狀來描述，如例2所示。

【例2】女性，38歲，因“雷諾現(xiàn)象3年，蝶形紅斑1周”就診。查體：雙手可見發(fā)白，顏面蝶形紅斑。化驗血常規(guī)：Hb 86g/L，Plt 57×109/ul，24小時尿蛋白2.2g，ANA1：160，抗dsDNA抗體(+)。該患者最可能的診斷是：A.日光性蕁麻疹；B.未分化結締組織病；C.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；D.腎病綜合征；E.過敏性紫癜。

解析：題干中“雷諾現(xiàn)象及蝶形紅斑”是一個固定概念而非癥狀，已經(jīng)經(jīng)過總結抽提，考生無需思考很容易選出正確答案。應改為癥狀描述“雙手遇冷變白變紫，顏面雙頰部紅色斑片皮疹”等。

四、A2型試題的命題規(guī)范與技巧

(一)遵循醫(yī)學考試命題原則。

應注意3個方面：(1)知識點明確，不超大綱；(2)檢驗知識的掌握和運用能力；(3)每道題可以一個或多個知識點，建議不要太多。

(二)區(qū)分與A1型題的差異。

從題干內(nèi)涵與思維模式兩大方面區(qū)分出A1與A2型題的差異，真正掌握A2型試題的命題精髓。例如A1型題的思維模式是：弄清問題——選擇答案。A2型題的思維模式是：收集信息——歸納整理；明確問題——分析判斷——選擇答案。

(三)掌握增加試題區(qū)分度和難度的方法。

試題的區(qū)分度與難度是衡量試題質量的指標，如何增加區(qū)分度和難度？具體方法有以下幾點可供借鑒：延長題干，增加無關或干擾信息；要求充分理解掌握知識才能正確作答；考察知識歸納、總結、推理、應用的綜合能力［9]。

(四)熟記常用引導句作為模板。

對于A型最佳選擇題，一些常用引導句可做為命題時的參考。如：該患者最可能的診斷為；該患者下一步最合適的檢查(檢驗)為；該患者最有效的處理措施為；該患者最恰當?shù)乃幬镏委煼桨笧?。其中頻繁出現(xiàn)的“最”字體現(xiàn)了該類題目的命題和答題基本要求。

(五)評估試題質量的幾個要點。

知識點：是否符合大綱的要求；題干：描述是否簡潔規(guī)范；引導句：是否規(guī)范合理，提問準確；選項：是否具有同質性、合理性且具有干擾性？人文倫理：是否符合實際臨床場景？［9]

關于醫(yī)學考試命題技巧，在規(guī)范、合理、符合知識點等原則下，熟悉命題要求、具備良好的命題技巧不僅可確保命題內(nèi)容與考試目標的一致性，也大大有助于師生共同進步，達到不忘初心的教育目標。