基于CBL的數(shù)字化評估系統(tǒng)在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程管理中的應(yīng)用

賈 堅，陳麗靈，楊安琪，周 蕾，占伊揚

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

基于案例的教學(xué)法(case-based learning,CBL)的案例實訓(xùn)是派生于以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning,PBL)但更“成人化”的一種教育模式。CBL案例實訓(xùn)模式具有貼近臨床、客觀真實等優(yōu)點，而醫(yī)教結(jié)合CBL案例實訓(xùn)更是具有加強(qiáng)臨床實景、拓寬住院醫(yī)師循證思維、確保獲取高質(zhì)量、同質(zhì)化培訓(xùn)內(nèi)容等優(yōu)點，與傳統(tǒng)帶教模式相比更能增強(qiáng)學(xué)員的學(xué)習(xí)主動性，提升了臨床教學(xué)質(zhì)量，提升了學(xué)員的臨床診斷能力［1-2]。

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理的核心目標(biāo)是：過程重在規(guī)范、結(jié)果體現(xiàn)同質(zhì)。規(guī)范化、同質(zhì)化的管理目標(biāo)實現(xiàn)離不開信息化的技術(shù)保障；另一方面，隨著技術(shù)的進(jìn)步，大數(shù)據(jù)對人們的生活、工作、學(xué)習(xí)帶來了巨大變革，如何在醫(yī)學(xué)教育管理中應(yīng)用大數(shù)據(jù)實現(xiàn)人才培養(yǎng)教學(xué)模式的創(chuàng)新，已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)有識之士探索研究的新領(lǐng)域［3-4]。CBL案例實訓(xùn)模式有一個獨一無二的特點恰好可以滿足這個需求——即通過采集培訓(xùn)/考核過程中的沉淀下來的大數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，可以實現(xiàn)受訓(xùn)者臨床知識結(jié)構(gòu)水平的精準(zhǔn)化評估。

一、對象與方法

(一)研究對象。

2017年5月至2019年5期間，在江蘇省人民醫(yī)院參加全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科住院醫(yī)師30名，均為社會化培訓(xùn)住院醫(yī)師，30名醫(yī)師隨機(jī)分成實驗組(n=15)與對照組(n=15)。兩組在年齡、學(xué)歷、入院考試成績方面無明顯差異。

(二)研究方法。

教學(xué)前后分別于2017年5月和2019年5月采用飛行系統(tǒng)，現(xiàn)場集中閉卷測試(全樣數(shù)據(jù)采集)方式，分兩次展開臨床知識結(jié)構(gòu)水平測試，探索以數(shù)字化的評估模型分析對比他們的臨床核心知識能力和循證醫(yī)學(xué)思維能力的水平和邊界。實驗組采用在線CBL &課件學(xué)習(xí)(移動終端/PC)+在線推送全科案例實訓(xùn)(CBL+音頻課件必修，PPT課件+視頻輔助選修)方式教學(xué)。飛行系統(tǒng)是一套由平板電腦+移動服務(wù)器組成的移動考試系統(tǒng)，只要30分鐘即可在一個有電源的場所里架設(shè)一個wifi考場，考生人手一臺平板電腦，現(xiàn)場工程師操作移動后臺，支持隨到隨考，答題結(jié)果當(dāng)場進(jìn)入移動后臺統(tǒng)計出成績單。結(jié)業(yè)考試結(jié)束時進(jìn)行問卷調(diào)查反饋學(xué)員意見。

二、結(jié) 果

(一)考試成績分析。

實驗組摸底考試平均分?jǐn)?shù)與對照組相比無明顯差異(P=0.25)，見表1。實驗組結(jié)業(yè)考試平均分?jǐn)?shù)明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表1 兩組摸底考試成績比較(分，

表2 兩組結(jié)業(yè)考試成績比較(分，

(二)題型分析。

為了充分評估學(xué)習(xí)情況和效果，結(jié)業(yè)考試的50道題目由如下兩部分構(gòu)成：其中31題來自于311例摸底測試后供學(xué)習(xí)的知識點，但只保留題干，將答案解釋里面的知識點組合成新的選項(下稱“舊題”)；19題完全是新題，但考察的知識點全部包含在311例摸底測試后供學(xué)習(xí)的題目中(下稱“新題”)。將新題與舊題的平均成績分別與摸底測試平均成績對比，進(jìn)一步細(xì)化分析顯示：兩組舊題的正確率均明顯提高，見表3。實驗組新題結(jié)業(yè)考試比摸底考試正確率明顯提高。但對照組新題結(jié)業(yè)考試正確率與摸底測試持平，見表4。

表3 舊題考試成績比較(%)

表4 新題考試成績比較(%)

(三)學(xué)員知識結(jié)構(gòu)水平分析。

針對培訓(xùn)所涉及的所有知識點，用模型將摸底測試和結(jié)業(yè)考試采集的全樣大數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度立體分析顯示,兩組學(xué)員核心知識能力水平方面，心血管、神經(jīng)內(nèi)科、急診、兒科、老年醫(yī)學(xué)知識水平較差；在循證醫(yī)學(xué)思維能力方面，癥狀學(xué)、診斷能力較差。

(四)參訓(xùn)醫(yī)師的反饋。

結(jié)業(yè)考試結(jié)束后調(diào)查問卷顯示：84%的受訓(xùn)人員認(rèn)為該項培訓(xùn)與臨床實踐有緊密聯(lián)系。76%的受訓(xùn)人員認(rèn)為CBL案例的形式對提高臨床能力有幫助。但也有10%的受訓(xùn)人員認(rèn)為CBL案例測試不能真實地反應(yīng)他們的臨床知識水平。

三、討 論

(一)基于CBL案例的實訓(xùn)有利于提高全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量。

本研究顯示通過CBL案例在線學(xué)習(xí)，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的測試成績明顯提升。實驗組結(jié)業(yè)考試平均分?jǐn)?shù)明顯高于對照組。全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員均為本科學(xué)歷，僅習(xí)慣于國內(nèi)常見的純知識題型，對于歐美發(fā)達(dá)國家應(yīng)用廣泛的實戰(zhàn)感很強(qiáng)的臨床型CBL還不適應(yīng)，在線主動學(xué)習(xí)的動力整體不足。來院就診的患者臉上不會貼著“標(biāo)簽”展示其有何疾患，對醫(yī)師而言，最重要也是最有價值的能力之一是從紛繁復(fù)雜的患者信息中抽絲剝繭，快速整理出正確的診斷信息。這點不僅適用于?？漆t(yī)師，也適用于全科醫(yī)師。因此規(guī)培生應(yīng)該大量接觸高質(zhì)量的臨床案例題，而不能繼續(xù)以學(xué)院型的純知識題型脫離臨床實踐。案例實訓(xùn)是歐美發(fā)達(dá)國家成熟的教學(xué)方法。每個案例的答案解釋都應(yīng)該是一份優(yōu)質(zhì)的微課件，解釋詳盡、分析到位，所采用的論據(jù)來源于非常?？苹呐R床診療指南和臨床試驗，能使任何具有相關(guān)臨床經(jīng)驗的醫(yī)師都能受益，并能成為臨床中隨時可供查閱的“實用手冊”［5-6]。CBL案例模擬臨床實踐，能夠啟發(fā)規(guī)培學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力，逐步培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維能力，同時又輔助及時、系統(tǒng)、有針對性的臨床知識的補(bǔ)充與強(qiáng)化學(xué)習(xí)，將大大提高規(guī)培階段臨床知識結(jié)構(gòu)實用化再整理的效果。

(二)基于CBL案例的數(shù)字化評估有利于全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的精準(zhǔn)管理。

基于CBL案例的數(shù)字化評估體系的應(yīng)用，實現(xiàn)了對學(xué)生知識結(jié)構(gòu)、臨床能力得以精確把握，可進(jìn)一步了解住培醫(yī)師在?？?、專病系統(tǒng)中知識水平的變化差異，實時動態(tài)評估培訓(xùn)質(zhì)量和效果，實現(xiàn)過程可控的管理目的。對于全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理，過去由于技術(shù)手段的限制，很難實現(xiàn)全樣數(shù)據(jù)采集來支撐統(tǒng)計。從管理決策層面，由于缺少大數(shù)據(jù)的支持，眾多領(lǐng)域在做決策時很大程度上只能依賴于決策者的經(jīng)驗和直覺。如今的大數(shù)據(jù)時代可以快速實現(xiàn)全樣數(shù)據(jù)采集，并通過數(shù)據(jù)分析手段將復(fù)雜的數(shù)據(jù)演變推導(dǎo)分析出簡單精準(zhǔn)的結(jié)論，不僅大大縮短了獲取結(jié)論的時間和成本，而且能夠快捷便利地向決策者提供精準(zhǔn)的結(jié)論，增加了決策的可信度和科學(xué)性。如何在臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域應(yīng)用大數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教育模式，更新傳統(tǒng)的管理理念，十分值得業(yè)內(nèi)有識之士進(jìn)行探索。通過大數(shù)據(jù)實現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)教育的精準(zhǔn)管理，會帶來方方面面的優(yōu)勢和創(chuàng)新。借鑒歐美發(fā)達(dá)國家的成熟經(jīng)驗，在全科教育培訓(xùn)中引入高質(zhì)量的CBL案例實訓(xùn)，并將其中沉淀的大數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集分析，是實現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)教育和管理模式創(chuàng)新的必經(jīng)之路。