臨床護(hù)理路徑在食管癌患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果探討

張 蕾，陳志梅，曹曉東

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院胸外科，江蘇 無錫 214000）

食管癌是一種發(fā)病率和致死率均較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。我國是食管癌的高發(fā)國家。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國所有惡性腫瘤中，食管癌的發(fā)病率居第六位，致死率居第四位。進(jìn)行性咽下困難是食管癌患者的典型癥狀。此病患者先是難以咽下干的食物，繼而是難以咽下半流質(zhì)食物，最后甚至連水和唾液也難以咽下。食管癌的確切病因目前尚不清楚，一般認(rèn)為此病的發(fā)生與飲食習(xí)慣、遺傳因素及慢性食管病變等有關(guān)。及早對(duì)食管癌患者進(jìn)行手術(shù)治療是控制其病情發(fā)展的關(guān)鍵。進(jìn)行外科手術(shù)對(duì)食管癌患者造成的創(chuàng)傷較大，其術(shù)后恢復(fù)較慢，稍有不慎就會(huì)影響其整體療效，因此在圍手術(shù)期為其提供一種優(yōu)質(zhì)、科學(xué)、全面的護(hù)理干預(yù)措施十分必要。但選擇哪種護(hù)理方式對(duì)食管癌患者來說效果最佳尚未達(dá)成共識(shí)。臨床護(hù)理路徑是一種以治療時(shí)間為橫軸、以各項(xiàng)護(hù)理措施為縱軸的跨學(xué)科、綜合性的護(hù)理模式，具有效率高、針對(duì)性和計(jì)劃性強(qiáng)等特點(diǎn)，可避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，提高患者的康復(fù)水平[1-2]。本文主要是探討臨床護(hù)理路徑在食管癌患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的50 例食管癌患者作為試驗(yàn)對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查得到確診；具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；一般狀況良好，對(duì)手術(shù)和麻醉可耐受；預(yù)計(jì)的生存期超過6 個(gè)月；認(rèn)知功能正常且對(duì)治護(hù)的依從性較好；病歷資料完整且自愿參與本研究；入院時(shí)間為2019 年1 月至2021 年3 月。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在溝通障礙或認(rèn)知功能障礙，不能配合開展本研究；食管病變廣泛累及肺、氣管、主動(dòng)脈、縱隔等鄰近器官；存在惡病質(zhì)；手術(shù)失敗或術(shù)后不久死亡；有食管癌手術(shù)史；對(duì)本研究不認(rèn)同或存在其他可能影響本研究結(jié)果的因素。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為常模組和路徑組，每組各有患者25 例。在路徑組患者中，有男性14 例，女性11 例；其年齡為46 ～75 歲，平均年齡為（61.56±2.34）歲；其中，食管鱗狀細(xì)胞癌患者有20 例，食管腺癌患者有5 例。在常模組患者中，有男性14 例，女性11 例；其年齡為44 ～74歲，平均年齡為（61.12±2.03）歲；其中，食管鱗狀細(xì)胞癌患者有21 例，食管腺癌患者有4 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），可進(jìn)行對(duì)照研究。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行根治性手術(shù)。在圍手術(shù)期，采用常規(guī)護(hù)理模式對(duì)常模組患者進(jìn)行護(hù)理，包括術(shù)前的整體評(píng)估和健康宣教，術(shù)后的切口護(hù)理、飲食指導(dǎo)、體位護(hù)理等。在圍手術(shù)期，采用臨床護(hù)理路徑模式對(duì)路徑組患者進(jìn)行護(hù)理，方法是：1）建立臨床路徑小組。由臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士和1 名主治醫(yī)師組成臨床路徑小組，護(hù)士長任組長，分配工作任務(wù)。對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，使其全面掌握臨床路徑護(hù)理及食管癌圍手術(shù)期護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，并經(jīng)考核合格后方可正式上崗。2）制定臨床護(hù)理路徑表。小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并根據(jù)患者的實(shí)際情況討論護(hù)理方案，編制以時(shí)間為橫軸、以各項(xiàng)護(hù)理措施為縱軸的臨床護(hù)理路徑表。3）落實(shí)護(hù)理措施。（1）嚴(yán)格按照臨床護(hù)理路徑表對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。在患者入院的當(dāng)天，協(xié)助患者家屬辦理入院手續(xù)，向患者及其家屬介紹病區(qū)的環(huán)境、規(guī)章制度等，并教會(huì)其使用呼叫器。告知患者食管癌的相關(guān)知識(shí)，并安撫其情緒。（2）在患者入院的第2 天，協(xié)助其進(jìn)行術(shù)前的各項(xiàng)常規(guī)檢查，并向其說明手術(shù)的價(jià)值、術(shù)前需要做的準(zhǔn)備工作、手術(shù)過程及相關(guān)的注意事項(xiàng)。遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，以增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的耐受性。若患者能正常進(jìn)食，則指導(dǎo)其食用富含蛋白質(zhì)、熱量、維生素且易消化的食物。若患者吞咽障礙嚴(yán)重，不能正常進(jìn)食，需遵醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，或?yàn)槠淞糁帽秋暪?，?duì)其實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（3）在手術(shù)的前1 天，為確保手術(shù)的順利實(shí)施，需協(xié)助患者做好術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練及咳痰訓(xùn)練，并注意保持其口腔清潔。做好患者的腸道準(zhǔn)備工作，在手術(shù)前1 天14:00 時(shí)讓其口服硫酸鎂，以清潔腸道，并囑其在22:00 后禁食、禁飲。（4）在手術(shù)當(dāng)天的清晨，常規(guī)為患者留置胃管和十二指腸營養(yǎng)管，取下其隨身攜帶的物品和假牙，交給其家屬。與手術(shù)室護(hù)士交接患者的情況。術(shù)畢患者轉(zhuǎn)回病房后，協(xié)助其吸氧，對(duì)其實(shí)施心電監(jiān)護(hù)。待患者意識(shí)清醒后，協(xié)助其取半臥位，觀察其傷口引流的情況，并加強(qiáng)進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理。遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療，注意觀察其有無輸液反應(yīng)。評(píng)估患者疼痛的程度，遵醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。（5）術(shù)后第1 天至第6 天，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行呼吸道護(hù)理。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練及咳痰訓(xùn)練。對(duì)于痰液黏稠、難以咳出的患者，遵醫(yī)囑對(duì)其進(jìn)行霧化吸入治療，以稀釋痰液，提高其咳痰的成功率。保持患者病房環(huán)境的安靜、整潔，定期開窗通風(fēng)，確保病房內(nèi)的空氣新鮮。限制探訪的人數(shù)和時(shí)間，確保患者能夠得到充分休息。告知患者注意保持口腔衛(wèi)生，每天清潔口腔2 ～4 次。遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。對(duì)于留置十二指腸營養(yǎng)管或空腸造瘺管的患者，可在術(shù)后早期對(duì)其實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持。從術(shù)后第5 天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉（包括擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、上肢抬高運(yùn)動(dòng)、直腿抬高訓(xùn)練、關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練等），以防其出現(xiàn)肌肉粘連、關(guān)節(jié)僵硬、肌力下降等并發(fā)癥。進(jìn)行功能鍛煉前，護(hù)理人員應(yīng)觀察、評(píng)估患者手術(shù)切口的情況，確保功能鍛煉不影響其切口愈合。（6）術(shù)后第7 天，若患者無異常情況，可指導(dǎo)其開始經(jīng)口飲水并進(jìn)食流質(zhì)食物。術(shù)后第10 天至第12 天，鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的半流質(zhì)食物。食物應(yīng)保持適當(dāng)?shù)臏囟?，避免因進(jìn)食過熱的食物而燙傷食管黏膜或加重切口疼痛。（7）在患者出院前1 天，對(duì)其進(jìn)行健康宣教，告知其出院后需要注意的事項(xiàng)及定期進(jìn)行復(fù)查的重要性，囑其戒煙戒酒，保持良好的飲食習(xí)慣和作息習(xí)慣。術(shù)后定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解其恢復(fù)情況，并及時(shí)將得到的信息匯報(bào)給醫(yī)生。（8）從患者入院第1 天開始一直到其出院，全程對(duì)其實(shí)施心理護(hù)理。這主要是因?yàn)槭彻馨┗颊叩牟∏閲?yán)重，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)焦慮、悲觀、恐懼等情緒，影響其治療及康復(fù)。術(shù)前，護(hù)理人員采用鼓勵(lì)、安撫等手段對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其減輕術(shù)前的心理壓力，使其以積極的心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)后，護(hù)理人員及時(shí)告知患者手術(shù)成功的消息，并定期與其進(jìn)行溝通，了解其內(nèi)心的想法和感受，給予其有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，使其保持良好的心態(tài)，促進(jìn)其早日康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者入院當(dāng)天及出院前1 天的36項(xiàng)健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分及焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分。SF-36 的總分為100 分，患者的評(píng)分越高表示其生活質(zhì)量越好。VAS 的分值為0 ～10 分，患者的評(píng)分越高表示其疼痛越強(qiáng)烈。SAS 的分值為20 ～80 分，患者的SAS 評(píng)分＜53 分表示其無焦慮情緒，其SAS 評(píng)分超過53 分后評(píng)分越高表示其焦慮情緒越嚴(yán)重。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（如出血、肺部感染、肺不張、乳糜胸、吻合口瘺等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 24.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院當(dāng)天及出院前1 天兩組患者SF-36 評(píng)分、VAS 評(píng)分、SAS 評(píng)分的比較

入院當(dāng)天，兩組患者的SF-36 評(píng)分、VAS 評(píng)分、SAS 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。出院前1 天，兩組患者的SF-36 評(píng)分均高于入院當(dāng)天，其VAS 評(píng)分、SAS 評(píng)分均低于入院當(dāng)天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。出院前1 天，路徑組患者的SF-36 評(píng)分高于常模組患者，其VAS評(píng)分、SAS 評(píng)分均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 入院當(dāng)天及出院前1 天兩組患者SF-36 評(píng)分、VAS 評(píng)分、SAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 入院當(dāng)天及出院前1 天兩組患者SF-36 評(píng)分、VAS 評(píng)分、SAS 評(píng)分的比較（分，±s）

注：a 與本組入院當(dāng)天比較，P ＜0.05 ；b 與常模組出院前1 天比較，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 SF-36 評(píng)分 VAS 評(píng)分 SAS 評(píng)分路徑組（n=25） 入院當(dāng)天 65.25±3.26 5.12±1.21 66.24±3.21出院前1 天 91.21±4.21ab 1.24±0.21ab 34.13±1.21ab常模組（n=25） 入院當(dāng)天 65.13±3.22 5.13±1.24 66.45±3.01出院前1 天 82.24±4.01a 2.58±0.51a 42.45±2.25a

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術(shù)后，路徑組患者中有1 例患者發(fā)生肺部感染，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.00%（1/25）；常模組患者中有3 例患者發(fā)生肺部感染，有1 例患者發(fā)生吻合口瘺，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為16.00%（4/25）。路徑組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于常模組患者，但組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

食管癌是臨床上常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤。手術(shù)是臨床上治療食管癌的主要手段。不過，部分患者及其家屬對(duì)食管癌及手術(shù)了解不多，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或治療費(fèi)用過高，從而易出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁等不良心理，影響手術(shù)的順利實(shí)施及術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重時(shí)甚至可引發(fā)醫(yī)療糾紛。故在圍手術(shù)期對(duì)食管癌患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)十分必要。目前的臨床護(hù)理工作中，常規(guī)護(hù)理已不能滿足病人術(shù)后治療及康復(fù)的需要。在護(hù)理工作中如何提高患者的康復(fù)質(zhì)量，是當(dāng)前護(hù)士面臨的一個(gè)重要問題。優(yōu)質(zhì)的臨床護(hù)理應(yīng)做到堅(jiān)持以患者為中心、以人為本，根據(jù)患者的個(gè)體需求制定個(gè)體化的護(hù)理措施，從而最大限度地提升護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量，促進(jìn)患者的康復(fù)。研究指出，以治療時(shí)間為橫軸、以各項(xiàng)護(hù)理措施為縱軸的臨床護(hù)理路徑能滿足不同病人不同時(shí)期的不同護(hù)理需要，能最大限度地減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，達(dá)到促進(jìn)病人康復(fù)的目的[3]。報(bào)道稱，將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于食管癌患者圍手術(shù)期的護(hù)理工作中，可明確護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理順序，建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)護(hù)糾紛[4-5]。臨床護(hù)理路徑具有可預(yù)測性及計(jì)劃性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，通過制定每日的護(hù)理計(jì)劃，可全面優(yōu)化護(hù)理操作，確保護(hù)理工作的有效銜接及規(guī)范性，確保各項(xiàng)護(hù)理措施均能有條不紊地進(jìn)行，克服傳統(tǒng)護(hù)理的盲目性，避免失誤的發(fā)生。該護(hù)理模式以表格的形式實(shí)現(xiàn)了護(hù)理操作的透明化，確保每一項(xiàng)護(hù)理操作都在病人及其家屬的監(jiān)督下進(jìn)行，從而增強(qiáng)了病人的安全感，對(duì)促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的和諧具有積極意義[6-7]。筆者認(rèn)為，臨床路徑護(hù)理的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：1）以患者為本，指導(dǎo)護(hù)理工作。臨床護(hù)理路徑理念是一種以人為中心的服務(wù)思想，患者在入院后，由值班護(hù)士向其提交《特殊臨床路徑表》，并按照表上的內(nèi)容，向其進(jìn)行詳細(xì)的講解，并解釋可能出現(xiàn)的問題，以獲得其諒解與合作。每一位值班護(hù)士都要對(duì)當(dāng)天的路徑表進(jìn)行檢查，以確保各項(xiàng)護(hù)理措施落到實(shí)處。臨床護(hù)理路徑表是一個(gè)嚴(yán)格的時(shí)間表，可使護(hù)士在工作中更有預(yù)見性和計(jì)劃性，并能幫助患者更好地理解和主動(dòng)地參與到護(hù)理工作中來，從而可顯著提高護(hù)理工作的效率。2）以患者為本，協(xié)調(diào)護(hù)理工作。護(hù)理路徑是一種有效的溝通途徑，可確保健康教育的成果，減少中間環(huán)節(jié)，協(xié)調(diào)護(hù)患關(guān)系，增進(jìn)護(hù)患交流，確保護(hù)理工作的持續(xù)。護(hù)士長是管理者，其職責(zé)是管理臨床路徑的有效性，參與差異分析和評(píng)價(jià)。護(hù)士長負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，監(jiān)督臨床路徑的完成情況，檢查每日的進(jìn)度和成果。護(hù)理人員需每日按照路徑表的指引對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理及評(píng)估，并及時(shí)上報(bào)評(píng)估結(jié)果，以便能在最短的時(shí)間內(nèi)為其提供有效的護(hù)理措施。3）科學(xué)記錄病情，降低護(hù)理錯(cuò)誤。在臨床護(hù)理工作中，路徑表的設(shè)計(jì)是非常關(guān)鍵的。在路徑表中，若條件發(fā)生了特別的改變，可用“×”對(duì)未能落實(shí)的護(hù)理工作進(jìn)行標(biāo)記，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并將有關(guān)問題記錄在護(hù)理記錄板上，通過分析將其解決。若條件沒有發(fā)生特別的改變，需用“√”對(duì)已完成的護(hù)理工作進(jìn)行標(biāo)記。該表格能提醒護(hù)士全面、準(zhǔn)確、及時(shí)地觀察患者的情況，從而可提高護(hù)理工作的效率，降低護(hù)理錯(cuò)誤。4）增加患者的知情度。臨床路徑的推行，可使護(hù)理工作更加透明化、流程化、具體化，不僅能縮短患者住院的時(shí)間，還可充分尊重其知情權(quán)，提高其安全感和對(duì)護(hù)理人員的信任度，進(jìn)而可使其更好地配合治療和護(hù)理。

綜上所述，采用臨床護(hù)理路徑模式對(duì)接受手術(shù)治療的食管癌患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理的效果顯著，能有效減輕其術(shù)后的疼痛感，緩解其焦慮情緒，提高其生活質(zhì)量，且能在一定程度上減少其術(shù)后的并發(fā)癥。