腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植聯(lián)合肢體延長術(shù)治療脛骨骨髓炎的效果研究

王春江，李麗萍，楊 耿

（茂名市中醫(yī)院骨二科，廣東 茂名 525000）

骨髓炎是指由細(xì)菌感染引起骨質(zhì)破壞伴或不伴繼發(fā)骨質(zhì)增生的炎癥性疾病。脛骨骨折在臨床上較為常見。脛骨骨折患者若治療不當(dāng)（如在感染未得到控制的情況下即用內(nèi)固定物進(jìn)行固定），就易出現(xiàn)脛骨骨髓炎等慢性感染[1]。脛骨骨髓炎的危害和治療難度均較大，可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，部分病情嚴(yán)重者甚至需要截肢[2]。近年來，肢體延長術(shù)在脛骨骨髓炎的治療中逐漸得到應(yīng)用，并取得了較好的療效[3-4]。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣可對皮膚軟組織缺損部位進(jìn)行修復(fù)，從而可提高創(chuàng)面的抗感染能力，為創(chuàng)面及骨折端的愈合創(chuàng)造有利環(huán)境[5]。本文主要是探討用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植聯(lián)合肢體延長術(shù)治療脛骨骨髓炎的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選擇2012 年6 月至2018 年6 月期間我院收治的120 例脛骨骨髓炎患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合脛骨骨髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均于脛骨骨折手術(shù)后發(fā)生骨髓炎；骨缺損長度大于6 cm 且骨折端軟組織缺損的面積小于8 cm2；病歷資料完整、真實(shí)、有效；認(rèn)知功能正常且一般狀況良好；其本人（或其監(jiān)護(hù)人、家屬）知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有惡性腫瘤或嚴(yán)重的心腦血管疾??；患肢存在血管神經(jīng)損傷；無法耐受手術(shù)；術(shù)后不能按時(shí)接受隨訪；近期接受過開腹手術(shù)；骨髓腔封閉且骨折端存在骨質(zhì)疏松。隨機(jī)將其分為對照組和觀察組，每組各有患者60 例。在觀察組患者中，有男性44 例，女性16 例；其年齡為13 ～67 歲，平均年齡為（45.61±6.81）歲；其病程為3 個(gè)月～7 年，平均病程為（3.52±1.17）年；其中，病變位于脛骨中上段的患者有35 例，位于脛骨中下段的患者有25 例。在對照組患者中，有男性46 例，女性14 例；其年齡為12 ～70 歲，平均年齡為（46.75±2.32）歲；其病程為1 ～6 年，平均病程為（3.31±1.06）年；其中，病變位于脛骨中上段的患者有33 例，位于脛骨中下段的患者有27 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對兩組患者均進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。在藥敏報(bào)告未出來前，臨床醫(yī)生根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)為患者選用抗生素。待藥敏報(bào)告出來后，選用敏感性高的抗生素對患者進(jìn)行抗感染治療。對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持等輔助治療，并完善各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查。

1.2.2 治療方法 對對照組患者進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)及抗感染治療，待創(chuàng)面愈合后對其實(shí)施骨移植治療。對觀察組患者進(jìn)行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植聯(lián)合肢體延長術(shù)，方法是：對患者進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，麻醉起效后使其保持仰臥位。沿著患者之前的手術(shù)切口做一個(gè)切口，取出原來的內(nèi)固定物，并將已感染的骨質(zhì)、軟組織等清除干凈。對病變部位的骨質(zhì)進(jìn)行修整，清除竇道。完成上述操作后，對患者的患肢進(jìn)行固定，固定工具為Ilizarov 環(huán)形外固定支架。保持支架垂直于脛骨，同時(shí)和骨關(guān)節(jié)面保持平行。置入2 枚Schanz 螺釘，在預(yù)先留出的截骨部位做一個(gè)手術(shù)切口，將骨干充分顯露出來。環(huán)形剝離病變部位的骨膜，用骨鉆在病變的骨質(zhì)上進(jìn)行低速環(huán)形鉆孔。用骨刀截骨，連接外固定架。在創(chuàng)面上覆蓋腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。皮瓣的設(shè)計(jì)原則是：根據(jù)“點(diǎn)、線、面、弧”的原則，選擇患者腘窩中點(diǎn)到跟腱與外踝尖連線中點(diǎn)的連線作為軸心線，沿此軸心線選擇外踝上5 cm 作為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以缺損創(chuàng)面大小外擴(kuò)2 cm作為皮瓣設(shè)計(jì)的面積。將設(shè)計(jì)好的皮瓣用龍膽紫標(biāo)記。術(shù)后1 ～2 周，對患者實(shí)施肢體延長術(shù)，方法是：旋轉(zhuǎn)外固定架延長器上的螺母，使患者脛骨中間的骨段向?qū)?cè)方向滑移，每天延長的距離約為1.0 mm，延長術(shù)要在4 d 內(nèi)完成。當(dāng)確保患者骨缺損的兩端已完全對接后則停止延長，并采用外固定架進(jìn)行加壓固定。根據(jù)患者骨痂生長的情況對支架進(jìn)行適宜的負(fù)重，并在截骨端、原骨缺損端等逐漸愈合后逐步增加負(fù)重量，最后拆除外固定架。術(shù)后選用敏感性高的抗生素對患者進(jìn)行抗感染治療，并指導(dǎo)其進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉。術(shù)后每天用75% 的酒精對針道及鄰近組織進(jìn)行消毒，隔天換藥1 次，傷口痊愈后拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后的一般情況（包括隨訪時(shí)間、觀察組患者皮瓣成活的情況、切口愈合的情況、X 線復(fù)查結(jié)果及血生化指標(biāo)）。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月及9 個(gè)月，比較兩組患者的美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評分和Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評分。HSS 膝關(guān)節(jié)評分包括功能、肌力、疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性與屈曲畸形等指標(biāo)，總分為100 分，患者的評分越高表示其患側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能越好。Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評分包括踝關(guān)節(jié)疼痛、行走能力、穩(wěn)定性、跑步能力、影像檢查結(jié)果、工作能力、活動(dòng)范圍等指標(biāo)，總分為100 分，患者的評分越高表示其患側(cè)踝關(guān)節(jié)的功能越好。比較兩組患者手術(shù)前后的骨缺損長度及軟組織缺損面積[6]。比較兩組患者術(shù)后骨愈合的情況及并發(fā)癥的發(fā)生率。依據(jù)Paley 功能評分標(biāo)準(zhǔn)將兩組患者術(shù)后骨愈合的情況分為優(yōu)、良、可、差4 個(gè)等級。優(yōu)：術(shù)后患者的骨折端完全愈合，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性感染，骨折端成角畸形＜7°，肢體短縮＜2.5 cm。良：術(shù)后患者的骨折端完全愈合，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性感染，骨折端成角畸形＜7°，肢體短縮2.5 ～3 cm?？桑盒g(shù)后患者的骨折端基本愈合，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性感染，骨折端成角畸形為7°～10°，肢體短縮3.1 ～4 cm。差：術(shù)后患者的骨折端未愈合，出現(xiàn)復(fù)發(fā)性感染，骨折端成角畸形＞10°，肢體短縮＞4 cm。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t 檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)方差分析，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后的一般情況

術(shù)后對兩組患者進(jìn)行9 ～30 個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為（16.50±5.31）個(gè)月，隨訪期間無患者死亡及發(fā)生意外損傷。在觀察組患者中，術(shù)后有52 例患者皮瓣成活，術(shù)后1 個(gè)月其切口完全愈合。術(shù)后對觀察組患者進(jìn)行X 線復(fù)查的結(jié)果顯示無新病灶出現(xiàn)，無壞死骨、無髓腔變窄，其血沉、C 反應(yīng)蛋白的水平恢復(fù)正常。

2.2 手術(shù)前后兩組患者HSS 膝關(guān)節(jié)評分、Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評分的比較

術(shù)前，兩組患者的HSS 膝關(guān)節(jié)評分、Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月和9 個(gè)月，兩組患者的HSS 膝關(guān)節(jié)評分和Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評分均逐步提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月和9 個(gè)月，觀察組患者的HSS 膝關(guān)節(jié)評分和Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

表1 手術(shù)前后兩組患者HSS 膝關(guān)節(jié)評分、Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評分的比較（分，±s）

表1 手術(shù)前后兩組患者HSS 膝關(guān)節(jié)評分、Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評分的比較（分，±s）

注：* 與對照組比較，P ＜0.05，# 與本組術(shù)后3 個(gè)月比較，P ＜0.05，$ 與本組術(shù)后6 個(gè)月比較，P ＜0.05。

組別 時(shí)間 HSS 評分 Baird-Jackson 評分觀察組（n=60） 術(shù)前 61.23±9.54 63.64±9.62對照組（n=60） 61.98±9.48 64.04±9.73觀察組（n=60） 術(shù)后3 個(gè)月 74.51±12.94* 71.43±11.12*對照組（n=60） 68.89±11.81 65.97±11.58觀察組（n=60） 術(shù)后6 個(gè)月 85.61±13.56*# 80.81±13.73*#對照組（n=60） 80.25±12.43# 74.35±12.26#觀察組（n=60） 術(shù)后9 個(gè)月 96.31±15.94*$ 87.43±15.18*$對照組（n=60） 90.51±14.58$ 81.34±14.22$

2.3 手術(shù)前后兩組患者骨缺損長度及軟組織缺損面積的比較

術(shù)前，兩組患者的骨缺損長度、軟組織缺損面積相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后，觀察組患者的骨缺損長度和軟組織缺損面積均小于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者骨缺損長度及軟組織缺損面積的比較（±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者骨缺損長度及軟組織缺損面積的比較（±s）

注：* 與對照組術(shù)后比較，P ＜0.05。

軟組織缺損面積（cm2）觀察組（n=60） 術(shù)前 6.23±1.54 23.64±3.62對照組（n=60） 6.15±1.43 23.41±3.42觀察組（n=60） 術(shù)后 0.00±0.00* 0.43±0.28*對照組（n=60） 0.98±0.13 5.13±1.23組別 時(shí)間 骨缺損長度（cm）

2.4 兩組患者術(shù)后骨愈合情況的比較

術(shù)后，觀察組患者中骨愈合情況為優(yōu)、良、可、差的患者分別有41 例、10 例、5 例、4 例，其術(shù)后骨愈合的優(yōu)良率為85.00%（51/60）；對照組患者中骨愈合情況為優(yōu)、良、可、差的患者分別有32 例、7 例、12 例、9 例，其術(shù)后骨愈合的優(yōu)良率為65.00%（39/60）。觀察組患者術(shù)后骨愈合的優(yōu)良率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

術(shù)后，觀察組患者中出現(xiàn)針道感染、皮膚疤痕、骨折端未愈合、皮膚過敏的患者分別有2 例、2 例、2 例、1 例，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為11.67%（7/60）；對照組患者中出現(xiàn)切口感染、皮膚疤痕、骨折端未愈合的患者分別有4 例、4 例、4 例，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.00%（12/60）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

脛骨骨折多是由發(fā)生交通事故所致。此病患者易出現(xiàn)脛骨骨質(zhì)與皮膚軟組織缺損。脛骨骨折患者若第一次手術(shù)時(shí)未進(jìn)行恰當(dāng)處理，則易導(dǎo)致慢性骨髓炎的發(fā)生[7]。臨床上在治療脛骨骨髓炎時(shí)既要解決骨及軟組織缺損的問題，又要有效控制感染。用抗生素治療此病的療效不理想，很難徹底清除病灶。以往臨床上常采用人工骨、同種異體骨及帶血供腓骨皮瓣移植等移植手術(shù)治療脛骨骨髓炎，但也存在一定的局限性。例如，患者骨吸收重建的時(shí)間較長，其自身骨骼需要很長的時(shí)間才能適應(yīng)生物力學(xué)材料，且術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。本研究的結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的HSS 膝關(guān)節(jié)評分、Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評分、骨缺損長度、軟組織缺損面積、骨愈合情況和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等指標(biāo)均優(yōu)于對照組患者。提示用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植聯(lián)合肢體延長術(shù)治療脛骨骨髓炎的療效較為理想。究其原因主要是，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣有多套供血系統(tǒng)，其被移植后可與鄰近的皮膚血管共同構(gòu)成一個(gè)豐富的血供系統(tǒng)，有利于皮瓣的成活，并增加了創(chuàng)面抗感染的能力，因此可更好地促進(jìn)患者創(chuàng)面和骨折端的愈合。對患者進(jìn)行肢體延長術(shù)可刺激骨組織細(xì)胞的分化與再生，一方面能達(dá)到骨延長的目的，另一方面能促進(jìn)骨折斷端的愈合[9]。肢體延長術(shù)操作起來相對簡單，切口較小，對患者造成的創(chuàng)傷較輕。

綜上所述，用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植聯(lián)合肢體延長術(shù)治療脛骨骨髓炎的效果顯著，能有效緩解患者的病情，改善其患肢的功能，且具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。