綜合醫(yī)院多學(xué)科診療工作實踐與思考*

鄒曉琦，余 納，戴奇山，鐘 帆，彭 蔚，曹 杰△

(1.廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣州 510180；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院，廣東 廣州 510440)

醫(yī)療是一種連續(xù)性，需多方配合完成的行為，多學(xué)科診療(MDT)一直以來都貫穿在醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中。MDT是針對某種臨床疾病，有2個及以上的相關(guān)學(xué)科進(jìn)行討論，綜合考慮患者各方面因素，制定最優(yōu)治療方案的診療模式。MDT以患者為中心，以多學(xué)科為依托，可為患者提供個性化的診療方案及高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，是國內(nèi)外普遍認(rèn)可的醫(yī)療模式之一[1]。

廣州市第一人民醫(yī)院的MDT工作于2013年開始啟動，2017年開展MDT 11例，2018年開展MDT 32例，初期形式是設(shè)立門診MDT專病診治團(tuán)隊，住院患者的MDT工作主要以特殊患者全院會診為主。但該院開展服務(wù)例數(shù)較少，醫(yī)生積極性不高，僅針對單例患者單次病情進(jìn)行討論，沒有實現(xiàn)疾病的全程管理。2018年開始，從院級管理層面開展引導(dǎo)，在原有的醫(yī)療條件下，推動MDT工作的開展，獲得了一定成效，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，鼓勵了技術(shù)發(fā)展，提高了疑難危重疾病的診治能力，推動了學(xué)科建設(shè)[2]?，F(xiàn)從制度建設(shè)、團(tuán)隊建設(shè)、文化建設(shè)等方面介紹MDT的實踐方式和成效。

1 開展MDT的實踐

1.1制定規(guī)范實施文件 規(guī)范化的診療流程和方案是MDT順利開展和深化融合的強大保障[3]。制定醫(yī)院MDT工作實施管理辦法，要明確MDT的開展要求、質(zhì)量要求和獎勵辦法[3]。MDT病種團(tuán)隊向醫(yī)務(wù)部備案成立，要求明確納入MDT的患者標(biāo)準(zhǔn)，對全院符合標(biāo)準(zhǔn)的患者需進(jìn)行MDT討論。要求團(tuán)隊需要提前報告每例開展MDT的患者，醫(yī)務(wù)部協(xié)助監(jiān)督MDT專家到位情況、MDT討論記錄和收費等。醫(yī)院每年考核MDT病例年診療數(shù)量、MDT相關(guān)文書及時完成情況、團(tuán)隊建設(shè)能力和MDT診療開展情況，同時將MDT工作納入醫(yī)院科主任目標(biāo)考核的指標(biāo)，要求科主任積極配合醫(yī)院MDT工作。具體考核指標(biāo)見表1。

1.2MDT團(tuán)隊建設(shè) MDT要以優(yōu)勢學(xué)科、專家角色為中心,各輔助科室應(yīng)大力發(fā)展MDT相關(guān)的邊緣學(xué)科、交叉學(xué)科,形成以主要病種、主要學(xué)科為中心,外延各學(xué)科發(fā)展的學(xué)科群發(fā)展核心文化,可以將理論研討、學(xué)科共建作為MDT管理文化的有效載體[4]。廣州市第一人民醫(yī)院要求開展MDT需備案建立MDT團(tuán)隊，MDT團(tuán)隊成員包括首席專家、顧問、專家成員、MDT秘書。團(tuán)隊以首席專家為牽頭者，制定明確進(jìn)入MDT討論的患者病種和范圍，確保所有需要討論的病例能夠及時進(jìn)行討論，確保最終產(chǎn)生以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)和以患者為中心的MDT治療方案。團(tuán)隊里的專業(yè)成員分第一、第二梯隊，當(dāng)?shù)谝惶蓐犎藛T無法參與時，由第二梯度人員參與，確保每期進(jìn)行的MDT討論病例均能獲得該專業(yè)的意見。MDT秘書是MDT規(guī)范高效運行的必要組成人員，每個MDT診療組設(shè)秘書1名，由首席專家指定的該院醫(yī)生擔(dān)任，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)MDT診療相關(guān)事項及記錄，管理MDT病例。同時，還鼓勵邀請該院相關(guān)領(lǐng)域特聘教授或客座教授作為顧問出席指導(dǎo)和討論。

1.3申報合理收費項目 明確收費標(biāo)準(zhǔn)是可持續(xù)開展MDT的重要一環(huán)。對于由學(xué)科骨干參與的MDT，只有明確了合理的收費標(biāo)準(zhǔn)，才能體現(xiàn)服務(wù)價值，獲得患者認(rèn)可，促進(jìn)該模式的健康發(fā)展。醫(yī)院對MDT的成本進(jìn)行測算，測算內(nèi)容主要包括專家技術(shù)勞務(wù)成本、會議場地、水電等能耗成本。按照成本價格向當(dāng)?shù)匕l(fā)展和改革委員會備案為特需醫(yī)療收費項目。廣州市第一人民醫(yī)院于2018年申請備案該收費項目，確定該院MDT收費項目價格為890元/例，超過6個?？频?，每個專科增收100元。開展MDT前需向患者知情告知，并簽署MDT知情同意書，方可開展收費。

表1 MDT團(tuán)隊建設(shè)評價指標(biāo)

1.4完善文化建設(shè)和績效激勵 MDT工作的開展需要院內(nèi)臨床科室和醫(yī)技科室共同配合和參與，但其扁平化、跨學(xué)科和組織邊界模糊的結(jié)構(gòu)特點,容易造成團(tuán)隊成員之間交流不暢[5]。醫(yī)院在行政管理層面應(yīng)予以輔助,消除利益分配不均、組織激勵不充分等帶來的不利影響[1],積極宣傳協(xié)作診療工作，形成公平合作的氛圍，有利于各?？婆浜习才艑？乒歉蓞⑴cMDT工作，確保MDT持續(xù)良好運轉(zhuǎn)。為鼓勵專家參與MDT，落實MDT勞務(wù)費分配方案，設(shè)立MDT建設(shè)項目專項經(jīng)費。(1)每位專家參與1例MDT，即提供100元的績效獎勵；(2)已有前期工作基礎(chǔ)的MDT團(tuán)隊，經(jīng)專家評定后，提供團(tuán)隊建設(shè)經(jīng)費支持；(3)對以MDT工作為基礎(chǔ)產(chǎn)出的成果，如論文、臨床路徑、指南制定等予以相應(yīng)獎勵；(4)宣傳協(xié)作診療文化，對每一期MDT活動，均在院內(nèi)發(fā)布公告，既起到了宣傳院內(nèi)MDT團(tuán)隊的效果，也為醫(yī)院的規(guī)培生、進(jìn)修生等人員提供了一個學(xué)習(xí)的渠道，提高學(xué)生綜合分析病例和解決問題的能力[6]。

1.5MDT形式醫(yī)聯(lián)體建設(shè) 廣州市第一人民醫(yī)院鼓勵MDT形式的對外交流活動，與省部級醫(yī)院開展院際沙龍、多中心臨床實驗合作。與下級醫(yī)聯(lián)體單位，以MDT團(tuán)隊形式落實幫扶工作。其工作模式有2種：一是團(tuán)隊在廣州市第一人民醫(yī)院，通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，查閱患者病歷、醫(yī)學(xué)影像資料，遠(yuǎn)程問診討論后，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)生共同完善治療方案；二是建立團(tuán)隊后，下沉基層，在醫(yī)聯(lián)體單位開展MDT工作，迅速提高醫(yī)聯(lián)體單位的病種收治能力。此外，還可以MDT團(tuán)隊形式開展義診、宣教活動。

2 MDT的效果

2.1MDT服務(wù)量提高 醫(yī)院在院領(lǐng)導(dǎo)的主導(dǎo)、MDT工作實施管理辦法的引導(dǎo)下，臨床醫(yī)技?？茋@醫(yī)院的重點學(xué)科，迅速組建MDT病種團(tuán)隊，目前廣州市第一人民醫(yī)院共建立了36個MDT團(tuán)隊，病種范圍囊括了消化系統(tǒng)腫瘤、重型再障移植、泌尿系統(tǒng)腫瘤、重癥感染、輔助生殖、炎癥性腸病等疑難病種。一系列從患者切身利益出發(fā)，打破舊的?？票趬?，具有專病特色的MDT模式逐步推開，形成了特色明顯的MDT診療模式。通過優(yōu)化流程、合理定價和激勵，團(tuán)隊配合的積極性提高[7]，MDT服務(wù)的可持續(xù)性提高，使越來越多的患者能夠獲得MDT服務(wù),該院MDT服務(wù)量迅速上升。2018年該院僅開展32例，2019年迅速提高至480例，2020年則為691例患者提供了MDT服務(wù)。

2.2改善醫(yī)療質(zhì)量 MDT團(tuán)隊定期討論，各專科醫(yī)生的溝通效率得到提高，診斷方法趨向精準(zhǔn)化，治療模式趨向疾病全周期，有效改善醫(yī)療質(zhì)量[8]。消化系統(tǒng)腫瘤MDT團(tuán)隊形成了消化內(nèi)鏡中心-胃腸外科-腫瘤科的全周期、規(guī)范化診療流程。前列腺癌MDT團(tuán)隊引進(jìn)標(biāo)本染色技術(shù)，標(biāo)本在術(shù)中染色，有助于病理科精準(zhǔn)判斷腫瘤標(biāo)本的切緣，通過比對磁共振(MR)、超聲的位置精準(zhǔn)穿刺。造血干細(xì)胞移植后的患者免疫功能低下且反復(fù)住院，容易出現(xiàn)重癥復(fù)雜感染及多重耐藥菌感染，可通過MDT，綜合影像學(xué)、支氣管纖維鏡、病灶活檢、病原菌培養(yǎng)及NGS等手段明確病原菌，指導(dǎo)臨床治療，避免過度用藥，提高患者總體生存率。

2.3提高學(xué)科病例組合指數(shù)(CMI) CMI可作為綜合性醫(yī)院MDT績效評價的有效指標(biāo)，科室及醫(yī)生MDT參與度越高，其CMI越高[9]。廣州市第一人民醫(yī)院開展MDT的學(xué)科CMI逐年提高，其中胃腸外科CMI從2017年的1.41提高至目前的1.44；肝膽外科CMI從2017年的1.71提高至目前的1.81；神經(jīng)內(nèi)科CMI從2017年的1.15提高至目前的1.49。可見，通過MDT工作的開展，各學(xué)科強化?？铺厣?，明確亞?？频陌l(fā)展與人才培養(yǎng)，以病種為中心，做專做細(xì)；團(tuán)隊積極開展最新臨床指南學(xué)習(xí)，各學(xué)科加強溝通，相互啟發(fā)，疾病診斷治療水平不斷提高。團(tuán)隊及時登記總結(jié)MDT病例資料，建立MDT病例數(shù)據(jù)庫，下一步可開展病種大數(shù)據(jù)研究，明確專病診療流程和措施規(guī)范[10]，有助于相關(guān)病種的臨床研究、教學(xué)培訓(xùn)的開展。

2.4提高醫(yī)聯(lián)體協(xié)作水平 遠(yuǎn)程MDT模式積極應(yīng)用于廣州市第一人民醫(yī)院緊密型醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療聯(lián)盟合作當(dāng)中。廣州市第一人民醫(yī)院從2018年開始啟動與西藏波密、新疆等地的遠(yuǎn)程協(xié)作項目，每月與西藏波密、新疆等地開展遠(yuǎn)程MDT約50例次。該院高水平臨床重點?？漆t(yī)學(xué)影像科通過遠(yuǎn)程閱片平臺，安排專班人員，負(fù)責(zé)受援醫(yī)院的急診閱片和MDT工作，年均出具影像報告600余例次，會診了多例危重病例。該院卒中中心借助醫(yī)聯(lián)體遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)平臺，與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)單位白云區(qū)第二人民醫(yī)院推廣了卒中病種的遠(yuǎn)程閱片培訓(xùn)會；與老年醫(yī)學(xué)?？坡?lián)盟單位廣州市老人院，開展了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的遠(yuǎn)程護(hù)理會診工作。通過使用這種“多學(xué)科、短距離、高效率”的交流方式，提高了醫(yī)療服務(wù)體系的運作效率，促進(jìn)了各醫(yī)療協(xié)作單位間的診治標(biāo)準(zhǔn)化和資源共享，提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

3 MDT發(fā)展問題討論

3.1優(yōu)質(zhì)資源不足 目前，醫(yī)療的主要矛盾是有限的公立醫(yī)院資源與巨大的患者醫(yī)療需求之間的矛盾。在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)院側(cè)重的是如何讓更多的患者得到及時救治，傳統(tǒng)的診療模式勉強能滿足這點且占用醫(yī)療資源少，而MDT項目則會占用較多的醫(yī)療資源[5]。大范圍推廣MDT時，如參與MDT的成員水平不足時，會影響整體MDT質(zhì)量。MDT合作沒有預(yù)期的成果實現(xiàn)也會給團(tuán)隊帶來負(fù)面影響，不利于MDT的發(fā)展[2]。學(xué)科可以通過MDT促進(jìn)亞?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)，通過專家?guī)Ы虂唽？乒歉傻姆绞?，在MDT越做越精、越做越深入的同時，使專科骨干的業(yè)務(wù)水平也越來越高。

3.2內(nèi)涵質(zhì)量控制難 目前，MDT的考核體系主要圍繞在形式和產(chǎn)出[11]，MDT的效果多選用治療效果指標(biāo)進(jìn)行評價,如治愈率、好轉(zhuǎn)率、確診率、死亡率、再次住院率等[12],但不同學(xué)科的特點和疾病個體的差異性決定了內(nèi)涵質(zhì)量控制的難度，MDT具體的內(nèi)涵質(zhì)量缺乏標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制，需要考慮如何進(jìn)一步規(guī)范內(nèi)涵質(zhì)量，提高對MDT服務(wù)質(zhì)量的管理，多方位評價MDT模式的可行性和效益。這方面的質(zhì)量應(yīng)由MDT的首席專家和顧問做好客觀評估和控制。

3.3疾病全周期數(shù)據(jù)管理難 MDT是一項服務(wù)于疾病全周期的模式，進(jìn)行過MDT的患者再次入院，廣州市第一人民醫(yī)院信息系統(tǒng)會提示患者在該院歷史病歷中有MDT討論記錄，以確保本次主管醫(yī)生參考并持續(xù)追蹤患者的MDT診療方案。但目前MDT還缺乏完善的信息系統(tǒng)支撐，收集病例全周期信息的工作量較大。由于醫(yī)院此前的信息系統(tǒng)不完善，多個系統(tǒng)為信息孤島，病歷信息結(jié)構(gòu)化水平低，搭建信息集成平臺的難度較大。在醫(yī)療信息大數(shù)據(jù)時代，逐步完善信息平臺建設(shè)，是減輕醫(yī)生病歷信息管理負(fù)擔(dān)的重要措施。構(gòu)建臨床MDT病種數(shù)據(jù)中心將為學(xué)科病種的精細(xì)化管理和開展相關(guān)臨床研究提供有力的數(shù)據(jù)支撐。

4 小 結(jié)

MDT不但使醫(yī)院資源得到有效的優(yōu)化整合，醫(yī)護(hù)人員多學(xué)科協(xié)作意識及規(guī)范化治療水平增強，還能使學(xué)科水平不斷提高，醫(yī)療服務(wù)得到持續(xù)改善，為疾病治療保駕護(hù)航。今后還需要進(jìn)一步提高醫(yī)院大數(shù)據(jù)處理水平，利用信息化手段，從流程和病歷管理方面減輕醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，構(gòu)建臨床MDT病種數(shù)據(jù)中心，為學(xué)科病種的精細(xì)化管理和開展相關(guān)臨床研究提供有力的數(shù)據(jù)支撐。同時，還需要多方位評價MDT模式的可行性和效益，使MDT工作持續(xù)改進(jìn)。