子宮內膜癌患者圍手術期癥狀負荷、時間特征及影響因素

徐迎婷，鄭瑩瑩，張曉璐，王國蓉

(1.成都中醫(yī)藥大學護理學院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610032；3.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610044；4.四川省腫瘤醫(yī)院護理研究室，四川 成都 610041)

子宮內膜癌(EC)是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，近年來全球發(fā)病率呈上升趨勢，且發(fā)病年輕化[1-2]。手術治療是EC早期治療最主要的手段[3]。由于EC手術涉及子宮、輸卵管、卵巢和淋巴結切除，常存在出血、繼發(fā)性手術傷口炎性反應等并發(fā)癥[3-5]，加之對女性生殖器官的切除改變了患者的正常生理結構，給患者帶來了嚴重身心負擔。如何在減少住院時間同時有效保障患者的生活質量和治療安全，是臨床加速康復外科關注的重點和難點。了解EC患者圍手術期的癥狀負荷水平，有利于識別出患者術后癥狀管理的重點，同時可結合癥狀的時間變化特征，為患者的出院時間提供最佳參考。但目前我國對EC治療相關癥狀的關注多為放化療期，少有圍手術期患者癥狀的相關研究,尤其是對EC患者圍手術期癥狀的動態(tài)變化研究[6]。因此，本研究采用前瞻性縱向研究，追蹤隨訪EC患者圍手術期癥狀負荷和時間變化特征，并分析主要癥狀的影響因素，為構建EC患者圍手術期精準癥狀管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2020年6月至2020年11月四川省2所三級甲等?？漆t(yī)院行手術治療的74例EC患者作為研究對象。納入標準：(1)經組織病理學診斷確診為EC且計劃手術者；(2)年齡為18歲及以上；(3)意識清晰，能夠理解并配合測評；(4)知情同意，自愿參加本項研究。排除標準：(1)合并有嚴重原發(fā)性疾??；(2)有精神病史、心理障礙；(3)對自身病情不知情。

1.2方法 采用前瞻性縱向觀察設計，分別于術前，以及術后1、2、3、5、7、14、21 d進行癥狀動態(tài)評估。

1.2.1研究工具 (1)一般資料調查表。由研究組成員自行設計一般資料調查表，內容包括人口學資料(年齡、文化程度、居住地、婚姻狀況、經濟狀況等)和臨床資料(病理診斷、基礎疾病、手術方式、既往治療史等)。(2)中文版安德森婦科惡性腫瘤圍手術期癥狀量表(MDASI-PeriOp-GYN)。MDASI-PeriOp-GYN量表于2018年研制[7]，用于婦科惡性腫瘤圍手術期癥狀的評估，本研究采用2020年鄭瑩瑩等[8]漢化的版本。該量表包括22個癥狀條目(即疼痛、疲勞、惡心、睡眠不安、苦惱、心慌氣短、健忘、食欲下降、瞌睡、口干、悲傷感、嘔吐、肢體麻木、腹脹/腹部緊繃感、腹部絞痛、便秘、腹瀉、頭暈、昏昏沉沉/迷迷糊糊、尿頻、排尿不能/困難、潮熱)和6個癥狀困擾條目(即一般活動、情緒、工作、與他人關系、走路、生活樂趣)。量表的評分在0～10分，0分表示無癥狀/癥狀困擾，10分表示癥狀/癥狀困擾最嚴重。中文版MDASI-PeriOp-GYN的Cronbach′s α系數(shù)為0.826。

1.2.2資料收集方法 本研究為前瞻性研究，分別在手術前，術后1、2、3、5、7、14、21 d的8個時間點對符合標準的EC患者進行調查。研究者首先根據入院病歷資料篩選符合標準的患者，向其詳細解釋本研究的目的和意義，以及后續(xù)的隨訪安排。取得患者的理解并簽署知情同意書后，收集一般資料。調查時，研究者使用統(tǒng)一的指導語，避免在資料收集過程中出現(xiàn)不一致。資料收集過程中患者如有疑問隨時解答，調查表填寫完畢后當場收回并檢查，及時核實和補漏。

2 結 果

2.1人口統(tǒng)計學和臨床治療信息 共納入74例患者，年齡為28～68歲，平均年齡為(51.92±8.75)歲；已婚71例(占95.9%)，內膜樣腺癌72例(占97.3%)；手術術式方面，子宮切除+雙附件切除6例(占8.1%)，子宮切除+雙附件切除+淋巴結切除48例(占64.9%)，子宮切除+雙附件切除+淋巴結切除+大網膜切除+闌尾切除15例(占20.3%)，子宮切除+輸卵管切除2例(占2.7%)，子宮切除+雙輸卵管切除+淋巴結切除+卵巢活檢移位1例(占1.4%)，廣泛子宮切除+雙附件切除+淋巴結切除1例(1.4%)。其他人口學和臨床治療信息見表1。

表1 人口統(tǒng)計學和臨床特征(n=74)

續(xù)表1 人口統(tǒng)計學和臨床特征(n=74)

2.2EC患者圍手術期癥狀負荷 患者術前癥狀負荷較輕，中重度(>3分)癥狀僅1個，占比4.5%(1/22)。術后中重度癥狀共10個，占比45.5%(10/22)。在術前，睡眠不安最嚴重且發(fā)生率最高(98.6%)；疲勞、苦惱、食欲下降的發(fā)生率也超過50.0%，但嚴重程度較輕。術后1 d癥狀負荷最重，發(fā)生率大于或等于50.0%的癥狀共11個，包括與手術和麻醉相關癥狀8個(疼痛、瞌睡、口干、腹脹、食欲下降、頭暈、昏昏沉沉和潮熱)、腫瘤患者非特異度癥狀2個(疲勞、睡眠不安)和肢體麻木，其中疼痛、疲勞、昏昏沉沉發(fā)生率達100%，嚴重程度前5位分別為疲勞、瞌睡、昏昏沉沉、食欲下降、口干。術后2～3 d，癥狀負荷有所緩解，發(fā)生率大于或等于50.0%的癥狀與術后1 d相同，但嚴重程度前5位為疲勞、睡眠不安、疼痛、食欲下降、腹脹。術后5～7 d，癥狀負荷明顯減輕，發(fā)生率大于或等于50%的癥狀有疲勞、睡眠不安、疼痛、食欲下降和腹脹，除疲勞外，其余癥狀評分均低于3分。術后14～21 d癥狀負荷基本緩解，所有癥狀評分均未超過3分，但睡眠不安與疲勞持續(xù)時間長，發(fā)生率仍在50%以上。具體情況見表2、3。健忘、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、尿頻、排尿不能/困難在整個圍手術期發(fā)生率低于20%且嚴重程度評分低于1分。

2.3EC患者圍手術期的癥狀困擾 癥狀對患者日常生活的困擾主要發(fā)生在術后。術后1～7 d主要影響為工作(家務)、一般活動和走路，發(fā)生率為85%～100%，其中嚴重程度最高的是工作(家務)。一般活動和走路在術后14 d能基本恢復到術前水平，而工作(家務)則持續(xù)至術后21 d。具體情況見表2、3。與他人關系、生活樂趣在整個圍手術期發(fā)生率低于20%且嚴重程度評分低于1分。

2.3EC患者圍手術期主要癥狀的影響因素

表2 圍手術期各測評時點癥狀及癥狀困擾的嚴重程度評分比較

表3 圍手術期各測評時點癥狀及癥狀困擾發(fā)生率情況比較(%)

2.3.1睡眠不安的影響因素分析 睡眠不安在術前已呈高負荷狀態(tài)，發(fā)生率達98.6%，且持續(xù)到術后21 d，發(fā)生率仍高達50.0%。以睡眠不安評分為因變量構建廣義估計方程，剔除差異無統(tǒng)計學意義的變量后，最終模型見表4。經分析得出，睡眠不安程度在術后增高，隨時間進展而緩解，行腹腔鏡手術患者睡眠不安嚴重程度低于開腹手術患者。

表4 睡眠不安影響因素模型的參數(shù)估計值

2.3.2疲勞的影響因素分析 疲勞是患者術后1～21 d發(fā)生率和嚴重程度最高的癥狀，發(fā)生率在60%～100%。以疲勞評分為因變量構建廣義估計方程。在剔除差異無統(tǒng)計學意義的變量后，最終模型見表5。經分析得出手術方式、時間對疲勞有影響。疲勞水平在術后1 d迅速增高，術后2～7 d逐漸降低，術后14～21 d恢復到術前水平；行腹腔鏡手術患者疲勞嚴重程度低于開腹手術患者。

表5 疲勞影響因素模型的參數(shù)估計值

3 討 論

3.1EC患者圍手術期的癥狀負荷 術前EC患者癥狀負荷和癥狀困擾輕。心理癥狀在這一時期較為突出，睡眠不安、疲勞、苦惱發(fā)生率在50%以上，可能是因為疾病本身引起疲乏、擔心手術能否順利進行及治療對家庭經濟的負擔等，導致患者產生負性情緒，引起睡眠不安和苦惱[9-10]。由于子宮的特殊性，其作為女性重要的生殖器官，切除后會給患者的身心帶來巨大影響，導致多數(shù)患者擔心術后身體功能改變，影響生活而出現(xiàn)負性情緒[11-12]。此外，48.6%的患者還存在腹脹，可能與EC的疾病性質和腫瘤部位有關。而此時患者的癥狀困擾輕，可能是因為患者術前的心理癥狀對日常生活暫時還未產生困擾，也可能是因為女性患者通常情緒內斂、表露不足。因此，護理人員應積極關注患者心理變化，實施針對性的心理疏導和干預，引導患者采取積極應對方式，適時尋求家庭與社會支持以減輕焦慮。

術后1～3 d，患者的癥狀負荷和癥狀困擾最為突出。患者在術后前3 d多表現(xiàn)為手術相關的軀體癥狀，其中疲勞、疼痛、食欲下降、睡眠不安、腹脹，發(fā)生率在80%以上，可能與在術后身體功能嚴重下降，引起疲乏、手術切口疼痛，擔心手術預后影響睡眠，術后胃腸道功能紊亂引起腹脹，食欲下降等有關[13-14]。術后3 d疼痛發(fā)生率雖然高達100%，但疼痛評分不高，可能與本研究中所有患者術后均使用了鎮(zhèn)痛泵有關。此外，90%以上的患者術后1 d出現(xiàn)了瞌睡、昏昏沉沉和口干等癥狀，癥狀負荷在術后2～3 d又迅速下降，可能是因為患者手術前后禁飲禁食、術中麻醉后行機械通氣，導致患者咽喉部的機械刺激增多，手術應激引起情緒緊張，導致患者口干[15]。麻醉藥物的使用也會影響睡眠節(jié)律，導致患者睡眠時間增加[16]。這一時期的癥狀，對患者的工作、一般活動和走路造成了嚴重困擾，因此，術后3 d應重點關注患者的軀體損傷情況，多部門協(xié)作從術前準備、疼痛管理、藥物使用、營養(yǎng)支持、早期活動等方面入手，減輕患者軀體癥狀。合理的禁食時間可有效緩解患者緊張焦慮情緒,減少患者術后胃腸功能紊亂；術中合理補液、優(yōu)化麻醉，可以降低術后疼痛及惡心嘔吐的發(fā)生率[17]；術后早期進食、早期下床活動，可降低感染、血栓等并發(fā)癥風險，從而促進患者康復進程。

術后5～7日，患者癥狀負荷逐漸下降。雖然疲勞與疼痛的發(fā)生率仍為100%，但嚴重程度明顯減輕。除疲勞外，其余癥狀得分均低于3分。然而，此時癥狀對患者工作、一般活動和走路的困擾依然嚴重，說明患者活動時間較晚，會在一定程度上影響患者的功能恢復。加速康復外科提倡早期下床活動，鼓勵患者術后24 h之內活動，不僅能減少肺炎和下肢靜脈血栓形成的發(fā)生，還能促進胃腸功能恢復，減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間[18]。因此，充分的術前宣教十分重要，應告知患者早期離床活動對術后康復的重要性，鼓勵患者增強信心，通過有效的疼痛管理方法增加患者的術后活動。

術后14～21 d，患者癥狀負荷基本已恢復到術前水平，但疲勞、睡眠不安的發(fā)生率仍在50%以上，持續(xù)時間較長。疲乏是腫瘤患者術后最常見、最持久和最嚴重的癥狀[19-20]，可持續(xù)到術后3個月，甚至是抗癌治療結束[21]。而長期睡眠不安也會加重患者不良情緒，進而出現(xiàn)自主神經功能和胃腸道功能紊亂，甚至會降低機體的免疫力，嚴重影響患者的康復及生活質量[22-23]。本研究中，82.4%的患者為在職，睡眠不安與疲勞對工作的困擾持續(xù)到術后21 d，一定程度上延緩了患者回歸社會的時間。持續(xù)時間長的癥狀負荷是延續(xù)性護理關注的重點，因此，應科學管理出院患者，定期隨訪以了解患者出院后的疼痛、手術切口、并發(fā)癥等情況，結合患者病情對繼續(xù)治療、飲食、活動、心理等相關知識予以指導和幫助，改善患者的生活質量，幫助患者早日回歸社會。

3.2EC患者圍手術期癥狀變化的時間特征 本研究中，EC患者圍手術期癥狀隨時間的變化特征可將圍手術期大致分為4個時期。術前為低癥狀負荷期，術后1～3 d為癥狀負荷加重期，術后5～7 d為癥狀負荷下降期，術后14～21 d為癥狀負荷穩(wěn)定期。對于行手術治療的EC患者，術后1～3 d癥狀負荷和癥狀困擾最重，是護理關注的重點時期，有效的護理可以減輕患者癥狀負荷。有研究指出[24]，EC患者住院時間約為5～9 d，而本研究發(fā)現(xiàn)，患者癥狀負荷在術后5 d即明顯下降，部分癥狀在術后3 d已出現(xiàn)下降趨勢，這表明EC患者術后癥狀的時間負荷并不十分嚴重。因此，在科學管理癥狀的基礎上，可以縮短患者的住院時間，減輕醫(yī)療負擔。另一方面，本研究為明確EC患者圍手術期的癥狀負荷及時間特征，在術后21 d內進行了頻繁測量，研究發(fā)現(xiàn)，在術后1～3 d、5～7 d、14～21 d內，相鄰觀測時點癥狀變化不顯著，因此，在后續(xù)的縱向觀察研究中，可以在短期內適當減少觀測時點，延長觀察時間。

3.3手術方式是EC患者圍手術期癥狀負荷的重要影響因素 本研究結果顯示，行腹腔鏡手術治療的患者圍手術期疲勞和睡眠不安的得分均低于開腹手術，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。腹腔鏡手術是治療EC安全可行的方法[25]，并在多項指南中作為首選手術方式[26]。相較于開腹手術，腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，不僅具有美學優(yōu)勢，還減少了圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生，有助于術后機體功能恢復，縮短住院時間,加快康復[27]。而開腹手術患者由于手術切口大、切口疼痛發(fā)生率更高，臥床時間增加，常導致疲乏和睡眠不安，因此，在術前制定方案時，應對患者病情進行準確的評估，根據患者的實際情況，為患者制定出最佳的治療方案,盡可能地將開腹的可能性降低,減輕患者痛苦；術后應結合癥狀負荷的特征，為患者提供精準地癥狀管理，促進患者快速恢復。

本研究通過縱向調查EC患者圍手術期的癥狀變化特征，了解到EC患者圍手術期癥狀負荷隨時間變化較大。手術相關癥狀在術后3 d后基本恢復，提示該部分患者適宜開展快速康復，縮短住院時間；而睡眠不安、疲勞等非特異性癥狀持續(xù)時間長達21 d，是延續(xù)護理關注的重點。手術方式與時間是影響EC患者圍手術期癥狀負荷的重要因素，醫(yī)護人員應結合患者病情選擇最優(yōu)治療方案，根據圍手術期癥狀負荷變化和時間特征，預測患者的癥狀負荷與發(fā)展規(guī)律，實施個性化指導和精準的癥狀管理，促進患者早期康復，減輕醫(yī)療負擔。