重癥結(jié)腸穿孔術(shù)后20例臨床特點(diǎn)分析*

熊 盟，舒艾婭，尚晶晶，羅 艷，唐中建

(重慶市涪陵中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 408000)

急性結(jié)腸穿孔是一種危重的外科急腹癥，其并發(fā)癥多、致死率高[1]。由于結(jié)腸內(nèi)含有大量病原菌，部分患者會(huì)因糞性腹膜炎導(dǎo)致病原菌大量繁殖，引起嚴(yán)重感染，病情迅速發(fā)展，極易因病原菌毒素吸收產(chǎn)生感染性休克，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭，一旦明確診斷均應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。而結(jié)腸穿孔術(shù)后患者往往需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，加強(qiáng)對各臟器功能的維護(hù)、液體復(fù)蘇、廣譜抗感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持及對基礎(chǔ)疾病處理等相關(guān)綜合治療，但術(shù)后病死率仍可高達(dá)18.8%～37.1%[2-3]。嚴(yán)重感染性休克一旦出現(xiàn)，其治療困難且臨床致死率高，是重癥治療的難題之一。對此，本研究回顧性分析ICU收治的20例重癥結(jié)腸穿孔術(shù)后患者臨床資料，研究重癥結(jié)腸穿孔術(shù)后患者的臨床特征，分析判定預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)及與早期識(shí)別病情嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)病原菌分布，為重癥結(jié)腸穿孔術(shù)后的診治提供思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本院2018年1-12月經(jīng)手術(shù)治療且術(shù)中證實(shí)結(jié)腸穿孔后需轉(zhuǎn)入ICU的患者20例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在慢性感染、風(fēng)濕或結(jié)締組織疾病患者；(2)多發(fā)傷或燒傷患者；(3)出現(xiàn)非計(jì)劃再手術(shù)者；(4)妊娠期及哺乳期婦女；(5)長期應(yīng)用免疫抑制劑患者。

1.2方法 回顧性系統(tǒng)收集研究對象的病因、ICU住院時(shí)間、預(yù)后。收集各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(均系急診入院后首次采血檢驗(yàn)結(jié)果)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞絕對值(ANC)、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、乳酸(Lac)、氧合指數(shù)(OI)、清蛋白(ALB)、肌酐(Scr)、急性生理與慢性健康狀況評估Ⅱ(APACHEⅡ)及序貫器官功能衰竭評估(SOFA)評分。收集病原菌分布及抗菌藥物耐藥情況：血培養(yǎng)標(biāo)本均在患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU后抽取(暫未開展血培養(yǎng)厭氧瓶病原菌檢測)，共40例；腹腔積液標(biāo)本取自術(shù)前或術(shù)中，共20例。按照臨床結(jié)局分為治愈組和死亡組，比較2組患者WBC、ANC、PCT、CRP、PT、APTT、FIB、D-D、Lac、OI、ALB、Scr、APACHEⅡ、SOFA的差異，通過ROC曲線評價(jià)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對死亡預(yù)測的價(jià)值。將上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與APACHEⅡ評分進(jìn)行相關(guān)性分析，同時(shí)根據(jù)APACHEⅡ評分，將患者分為輕度重癥組(APACHEⅡ評分低于15分)和重度重癥組(APACHEⅡ評分大于或等于15分)，通過受試者工作特征曲線(ROC曲線)評價(jià)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對早期評估病情嚴(yán)重程度的價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1重癥結(jié)腸穿孔術(shù)后患者臨床資料、病因及預(yù)后情況 重癥結(jié)腸穿孔術(shù)后患者20例，其中男12例、女8例；年齡為51～81歲，平均年齡為(69.50±6.59)歲，其中60歲以上占95.0%(19/20)；發(fā)病至就診平均時(shí)間為17 h，ICU平均住院時(shí)間為4 d，死亡4例。經(jīng)術(shù)中及手術(shù)后病理證實(shí)：腫瘤性10例、自發(fā)性8例、醫(yī)源性2例，導(dǎo)致患者穿孔的主要病因是腫瘤性病變(占50.0%)，而醫(yī)源性均由內(nèi)鏡診治導(dǎo)致，重癥結(jié)腸穿孔術(shù)后患者致死率達(dá)20.0%(4/20)。

2.22組各項(xiàng)指標(biāo)比較 治愈組與死亡組患者的年齡、性別、發(fā)病至就診時(shí)間、WBC、ANC、PCT、CRP、PT、APTT、FIB、D-D、OI、ALB、Scr、ICU住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但死亡組患者的Lac、APACHEⅡ評分、SOFA評分均高于治愈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表1。

表1 2組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3Lac、APACHEⅡ評分、SOFA評分的預(yù)后判定價(jià)值 通過ROC曲線分析，Lac、APACHEⅡ評分、SOFA評分對應(yīng)的曲線下面積分別是0.836、0.859、0.938，相應(yīng)的臨界值分別是7.2 mmol/L、19.5分、6.5分，見表2。

表2 Lac、APACHEⅡ評分、SOFA評分的預(yù)后判定價(jià)值

2.4各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與APACHEⅡ評分的相關(guān)性 重癥結(jié)腸穿孔術(shù)后患者各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，PCT與APACHEⅡ評分具有顯著正相關(guān)(r=0.874，P<0.001)，Lac與APACHEⅡ評分具有正相關(guān)(r=0.463，P=0.040)，而其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與APACHEⅡ評分均無相關(guān)性(P>0.05)，見表3。

表3 各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與APACHEⅡ評分的相關(guān)性

2.5PCT、Lac對病情嚴(yán)重程度的評估價(jià)值 通過ROC曲線分析，PCT、Lac對應(yīng)的曲線下面積分別是0.917、0.863，相應(yīng)的臨界值分別是1.45 mmol/L、21.805 ng/mL，見表4。

表4 PCT、Lac對病情嚴(yán)重程度的評估價(jià)值

2.6血培養(yǎng)及腹腔積液培養(yǎng)病原菌陽性率比較 腹腔積液病原菌培養(yǎng)陽性率(45.0%)顯著高于血培養(yǎng)(5.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 血培養(yǎng)及腹腔積液培養(yǎng)病原菌陽性率比較

2.7分離病原菌分布和構(gòu)成比 11例次重癥結(jié)腸穿孔術(shù)后患者血培養(yǎng)及腹腔積液共培養(yǎng)出14株病原菌，單純培養(yǎng)占81.8%(9例次，9株)，混合培養(yǎng)占18.2%(2例次，5株)；革蘭陰性桿菌13株(92.9%)，其中，腸桿菌科12株(85.7%)，非發(fā)酵菌1株(7.1%)；真菌1株(7.1%)；未培養(yǎng)出革蘭陽性球菌，主要病原分布和構(gòu)成比見表6。

表6 病原菌種類分布及構(gòu)成比(n=14)

2.8分離腸桿菌科病原菌的耐藥監(jiān)測 分離腸桿菌科病原菌對主要抗菌藥物的耐藥率，見表7。

表7 分離腸桿菌科病原菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

急性結(jié)腸穿孔是一種常見的外科急腹癥，分為外傷性、病理性及自發(fā)性，而非創(chuàng)傷性結(jié)腸穿孔可由多種原因引起，主要包括腫瘤性、自發(fā)性、炎性腸病、醫(yī)源性、憩室性和其他某些少見情況。本研究結(jié)果顯示，重癥結(jié)腸穿孔患者好發(fā)于老年，患者平均年齡為69.50歲，95%的患者年齡大于60歲。由于結(jié)腸穿孔的病理因素主要是結(jié)腸內(nèi)壓升高或結(jié)腸壁強(qiáng)度降低，而老年患者均存在這2個(gè)因素[4]，故老年患者非創(chuàng)傷性結(jié)腸穿孔發(fā)病率高。本研究中，病因以腫瘤性穿孔最為多見(10/20)，自發(fā)性結(jié)腸穿孔發(fā)生占比亦較高(8/20)。腫瘤性穿孔可由腫瘤侵蝕正常腸壁引起，也可由腫瘤引起閉襻性梗阻導(dǎo)致[1]。自發(fā)性結(jié)腸穿孔是指在非器質(zhì)性病變或外傷情況下發(fā)生的穿孔，主要好發(fā)于乙狀結(jié)腸及直乙結(jié)腸交界處系膜對側(cè)緣，占65%左右[5]。自發(fā)性結(jié)腸穿孔的原因尚未明確，而慢性便秘是該病發(fā)生的1個(gè)獨(dú)立因素[6]。直乙交界處管腔狹窄易形成干結(jié)糞塊，糞塊的壓迫和阻塞可引起腸黏膜缺血、壞死、潰瘍、穿孔。由于結(jié)腸腔內(nèi)液體成分少，與上消化道穿孔相比化學(xué)性刺激較弱，此類患者以老年者居多，對疼痛和疾病的反應(yīng)能力差，早期臨床表現(xiàn)不典型，故就診較晚，本研究發(fā)病至就診的平均時(shí)間達(dá)17 h。結(jié)腸內(nèi)容物含有大量病原菌，一旦穿孔會(huì)造成急性彌漫性腹膜炎，引起嚴(yán)重感染。感染中毒往往造成器官功能嚴(yán)重?fù)p傷，患者對重大手術(shù)的耐受力不夠，故在手術(shù)后病情迅速發(fā)展，極易因病原菌毒素吸收產(chǎn)生感染性休克，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭。一旦出現(xiàn)上述情況，治療極為困難，故結(jié)腸穿孔并發(fā)癥多、致死率高。本研究中，重癥結(jié)腸穿孔術(shù)后患者致死率仍達(dá)20.0%，與相關(guān)研究結(jié)果一致[2-3]。醫(yī)源性患者致死率更高達(dá)50.0%，主要因?yàn)榛颊呓?jīng)內(nèi)鏡診治后延誤診斷，導(dǎo)致外科治療延遲。

結(jié)腸穿孔患者因結(jié)腸內(nèi)病原菌大量繁殖而引起嚴(yán)重感染，導(dǎo)致感染性休克、臟器功能衰竭，因此其實(shí)質(zhì)上仍是腹腔感染導(dǎo)致的膿毒癥。研究證實(shí)[7]，膿毒癥患者早期給予積極治療可有效逆轉(zhuǎn)病程進(jìn)展，改善患者預(yù)后，因而危重癥患者早期病情評價(jià)體系的研究已成為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)重要方向。APACHEⅡ評分、SOFA評分是ICU應(yīng)用的重要評分系統(tǒng)，其中APACHEⅡ評分更是危重病評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。Lac是糖酵解的產(chǎn)物，能直接反映組織、細(xì)胞無氧酵解程度，因此Lac是反映組織灌注與氧代謝的重要指標(biāo)，與膿毒癥患者預(yù)后關(guān)系密切[9]。近年來，Lac已被作為膿毒癥的生物標(biāo)志物之一[10]，其在本研究中的價(jià)值也得到進(jìn)一步證實(shí)。血清PCT由甲狀腺C細(xì)胞合成，是一種無激素活性的降鈣素前體，臨床上已將PCT用于感染性疾病和膿毒癥的診斷和鑒別診斷,國外也已將其作為監(jiān)測重癥感染的早期敏感指標(biāo)[11]。研究表明，PCT與全身感染嚴(yán)重程度具有明確的相關(guān)性[12]，高勝特等[13]研究表明，創(chuàng)傷性盲腸破裂早期血清PCT的檢測能反映出盲腸損傷與腹膜炎的嚴(yán)重程度，且敏感度要高于C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。劉朝輝等[14]的臨床研究證實(shí)，PCT在重癥腹膜炎的早期診斷、治療效果判斷中表現(xiàn)出一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果表明，PCT與APACHEⅡ評分具有顯著的相關(guān)性，因而PCT可反映結(jié)腸穿孔術(shù)后患者的病情嚴(yán)重程度，且特異度高于Lac。由于APACHEⅡ評分、SOFA評分項(xiàng)目繁多、計(jì)算復(fù)雜、臨床資料不能缺項(xiàng)且經(jīng)常無法立即得到的相關(guān)缺點(diǎn)，會(huì)影響膿毒癥患者的及時(shí)診治及預(yù)后評估。相較于繁瑣的APACHEⅡ評分、SOFA評分，PCT與Lac臨床檢測方便、快速，床邊即可操作，操作更為便利，對評估結(jié)腸穿孔術(shù)后患者的病情嚴(yán)重程度與預(yù)后情況更為簡便何有效，有利于早期發(fā)現(xiàn)重癥患者、早期開展更加積極有效的治療。本研究發(fā)現(xiàn)，SOFA評分大于6分、APACHEⅡ評分大于或等于20分、Lac大于或等于7.2 mmol/的結(jié)腸穿孔術(shù)后患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高。

與此同時(shí)，明確重癥結(jié)腸穿孔患者病原菌的分布及耐藥狀況，對提高臨床抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療有一定的指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示，腹腔積液病原菌培養(yǎng)陽性率較高，故應(yīng)盡早完善；血培養(yǎng)陽性率低，筆者分析可能是因?yàn)樾g(shù)前或術(shù)中應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致。分離的病原菌中，主要為單純細(xì)菌感染。重癥結(jié)腸穿孔術(shù)后患者的病原菌以革蘭陰性桿菌占明顯優(yōu)勢，且腸桿菌科占重要地位(85.7%)；大腸埃希菌是最常見的致病菌，肺炎克雷伯菌其次，而真菌及革蘭陽性球菌均少見，提示革蘭陰性桿菌是重癥結(jié)腸穿孔術(shù)后患者針對性治療的重點(diǎn)。細(xì)菌耐藥監(jiān)測顯示，肺炎克雷伯菌對多數(shù)抗菌藥物敏感；大腸埃希菌對絕大多數(shù)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥性較高，其主要耐藥機(jī)制是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，而對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星及碳青霉烯類敏感度極高。因此，碳青霉烯類及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑可作為重癥結(jié)腸穿孔術(shù)后患者的首選抗菌藥物。PCT大于或等于20 ng/mL的患者感染病情更重，抗菌藥物選擇更應(yīng)傾向于碳青霉烯類。

綜上所述，結(jié)腸穿孔可引起嚴(yán)重感染，術(shù)后病情仍可迅速發(fā)展，致死率高，PCT可準(zhǔn)確反映結(jié)腸穿孔術(shù)后患者的病情嚴(yán)重程度，Lac則可良好預(yù)測患者預(yù)后，腸桿菌科應(yīng)是針對性治療的重點(diǎn)。但本研究為回顧性總結(jié)分析，樣本量偏小，其結(jié)果仍有待于更大樣本的前瞻性、多中心、隨機(jī)化的臨床研究來驗(yàn)證。