中醫(yī)護理技術對痛風性關節(jié)炎患者干預效果的meta分析

陳亞亞，丁 勁

(1.甘肅中醫(yī)藥大學護理學院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院護理部，甘肅 蘭州 730099)

痛風性關節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在關節(jié)囊、軟骨、滑囊等組織所引起的炎性反應，主要表現(xiàn)為跖趾或足部關節(jié)紅腫劇痛，嚴重影響患者的身心健康[1]。有數(shù)據(jù)表明，歐美地區(qū)的痛風性關節(jié)炎患病率為1%～4%[2]，我國為1%～3%，并呈逐年上升趨勢[3]。中醫(yī)學稱痛風性關節(jié)炎為“白虎歷節(jié)風”“走游風”，屬于“痹癥”范疇，中醫(yī)學認為該病為先天稟賦不足，后天失于調攝、臟腑功能失調引起[4]。西醫(yī)主要通過秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質激素等治療，其不良反應大，患者依存性較差。中醫(yī)護理技術具有用具簡單、操作方便、價格低廉、療效顯著的特點。近年來，越來越多的護理技術應用于痛風性關節(jié)炎，主要包括刺絡拔罐、中藥外敷、艾灸、中藥熏蒸、穴位貼敷、針刺等。目前，中醫(yī)護理技術應用于痛風性關節(jié)炎患者的研究雖多，但其干預效果尚不確切。本研究通過檢索痛風性關節(jié)炎實施中醫(yī)護理技術的隨機對照試驗(RCT)[5]，評價其干預效果，為中醫(yī)護理技術應用于痛風性關節(jié)炎患者提供實證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1檢索來源及策略 計算機檢索PubMed、Embase、CINAHL、MedLine、The Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、CBM、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，檢索時間為從建庫至2021年8月，檢索出中醫(yī)護理技術應用于痛風性關節(jié)炎患者的RCT，采取主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。中醫(yī)護理技術參照2015年國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《護理人員中醫(yī)護理技術手冊》18項[5]。中文檢索式為：“痛風性關節(jié)炎”AND“中醫(yī)護理”O(jiān)R“辨證施護”O(jiān)R“刮痧”O(jiān)R“拔罐”O(jiān)R“艾灸”O(jiān)R“麥粒灸”O(jiān)R“隔物灸”O(jiān)R“懸灸”O(jiān)R“蠟療”O(jiān)R“穴位貼敷”O(jiān)R“中藥泡洗”O(jiān)R“中藥冷敷”O(jiān)R“中藥濕熱敷”O(jiān)R“中藥涂擦”O(jiān)R“中藥熏蒸”O(jiān)R“中藥熱熨敷”O(jiān)R“中藥離子導入”O(jiān)R“穴位注射”O(jiān)R“耳穴貼壓”O(jiān)R“經(jīng)穴推拿”O(jiān)R“中藥灌腸”。英文檢索式為：“gouty arthritis”AND“tcm nursing”O(jiān)R“Dialectical nursing”O(jiān)R“Dialectical Nursing”O(jiān)R“scraping”O(jiān)R“ventouse”O(jiān)R“moxa wool moxibustion”O(jiān)R“wheat grain moxibustion”O(jiān)R“separation moxibustion”O(jiān)R“hanging moxibustion”O(jiān)R“beeswax treatment”O(jiān)R“acupoint application”O(jiān)R“acupoint patching”O(jiān)R“chinese medicine soaking”O(jiān)R“chinese herbal cold compress”O(jiān)R“hot-wet compression of the traditional chinese medicine”O(jiān)R“chinese medicine rubbed”O(jiān)R“traditional chinese medicine fumigation”O(jiān)R“chinese herbal hot compress”O(jiān)R“chinese medicine ion introduction”O(jiān)R“point injection therapy”O(jiān)R“auricular application pressure”O(jiān)R“acupoint massage” OR“traditional chinese medicine enema”。

1.1.2納入標準 根據(jù)“PICOS”原則進行篩選。(1)研究對象(Population)：年齡大于或等于18歲，符合《美國風濕病學會痛風治療指南》[6]中痛風性關節(jié)炎西醫(yī)診斷標準和《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[7]中痛風性關節(jié)炎中醫(yī)診斷標準的患者。(2)對照措施(Control)：采取常規(guī)護理，主要包括飲食、疼痛、用藥及心理護理。(3)干預措施(Intervention)：在常規(guī)護理的基礎上采用一種或多種中醫(yī)護理技術。(4)結局指標(Outcome)：疼痛視覺模擬評分表(VAS)、關節(jié)腫脹、血尿酸水平、療效評價。其中關節(jié)腫脹及療效評價以《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]為參考標準。(5)研究類型(Study design)：RCT。

1.1.3排除標準 根據(jù)“PICOS”原則進行篩選。(1)研究對象為痛風性關節(jié)炎伴有心腦血管疾病、肝功能異常、腎功能異常、出血傾向、易過敏體質的患者。(2)綜述、個案報道、體會等非RCT類文獻。(3)數(shù)據(jù)不全或有明顯錯誤的文獻。(4)不符合痛風性關節(jié)炎診斷標準的文獻。(5)非中、英文文獻。

1.2方法

1.2.1文獻篩選及資料提取 先將檢索到的文獻導入Endnote軟件去重，然后根據(jù)文章題目及摘要進行初步篩選，再通過閱讀全文進行二次篩選，最后用回溯法手動檢索文獻的參考文獻以作補充。該過程由2名研究人員獨立進行，遇到分歧討論解決。提取納入研究的第一作者、發(fā)表年份、樣本量、患者年齡、干預方法、干預時間、病程及結局指標等基本資料，結局指標中連續(xù)性變量資料提取均數(shù)和標準差，二分類變量資料提取發(fā)生結局指標的例數(shù)和總例數(shù)。

1.2.2納入研究的偏倚風險評估 按照2011年Cochrane手冊質量評價標準進行評價[9]，包括隨機順序的產(chǎn)生、隨機方案的分配隱藏、對研究對象及干預者采取盲法、對結果測評者采取盲法、結局指標數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結果、其他方面的偏倚等7個方面。完全滿足上述標準者為A級，部分滿足為B級，完全不滿足為C級[10]。該過程由2名均學習過《循證護理學》的研究生獨立進行，并交叉核對結果，若結果存在分歧，咨詢第3位研究者(研究生導師)。

1.3統(tǒng)計學處理 采用RevMan5.3軟件對資料進行分析。二分類變量資料的效應指標選擇比值比(OR)，連續(xù)性變量資料的效應指標選擇均數(shù)差(MD)，均計算各效應量的點估計值和95%置信區(qū)間(95%CI)。納入研究的異質性用Q統(tǒng)計量檢驗法(檢驗水準α=0.1)和I2統(tǒng)計量進行評價，當P>0.1，I2<50%，說明異質性小，使用固定效應模型；當P<0.1，I2>50%，說明研究間存在比較明顯的異質性[11]，如果能從臨床或方法學異質性角度探討其來源，則可進行亞組分析；如果排除臨床和方法學異質性，則可選用隨機效應模型。采用每次去除1個獨立研究后再重新統(tǒng)計的方法進行敏感性分析，比較剔除后與原合并結果的差別。根據(jù)Z值推斷該效應量的概率P值，若P≤0.05，則合并效應量差異有統(tǒng)計學意義，反之，則差異無統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1文獻篩選流程及結果 按照檢索策略，初步檢出相關文獻377篇，其中CBM 177篇、中國知網(wǎng)125篇、萬方57篇、維普11篇、PubMed 2篇、Medline 2篇、Embase 2篇、The Cochrane Library 1篇，CINAHL、Web of Science未檢索到文件。剔除重復、與主題不相關、非RCT、數(shù)據(jù)不全或明顯錯誤的文獻后，最終納入12篇，包括1 005例患者。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果 納入的12項RCT[12-23]，全部為中文文獻，發(fā)表年份在2010-2020年，共1 005例患者，包括中醫(yī)護理聯(lián)合常規(guī)護理組503例，常規(guī)護理組502例，其基本特征具體見表1。在納入的研究中，有2篇[12,15]采用隨機數(shù)字表法，1篇[20]按就診順序，其余均只描述為“隨機分組”，具體隨機方法、分配隱藏及盲法的方法學信息并未描述。納入研究質量均為B級，偏倚風險評價的詳細信息見圖2。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.3meta分析結果

2.3.1VAS評分 納入的7個研究[12-17,22]以VAS評分為結局指標，包含656例患者，各研究間異質性較大(P<0.000 01，I2=100%)，故采用隨機效應模型。meta分析結果顯示，與常規(guī)護理組比較，中醫(yī)護理聯(lián)合常規(guī)護理組的VAS評分更低，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-1.86，95%CI為-2.58～-1.14，P<0.000 01)。采用敏感性分析探索其異質性來源，逐一剔除單個研究后重新計算I2，合并結果未發(fā)生方向性改變，說明該研究結果比較穩(wěn)定。再次閱讀文章后考慮異質性可能來源于納入研究的干預時間和實施中醫(yī)護理技術的不同。

2.3.2關節(jié)腫脹程度 納入的4個研究[13,16-17,22]以關節(jié)腫脹為結局指標，包含420例患者，各研究間的異質性較大(P<0.000 01，I2=100%)，故采用隨機效應模型。meta分析結果顯示，2組在患者關節(jié)腫脹方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(MD=-1.50，95%CI為-3.74～0.73，P=0.19)。采用敏感性分析探索其異質性來源，逐一剔除單個研究后重新計算I2，當剔除崔莉[22]的研究結果后發(fā)現(xiàn)，納入研究間的異質性降為36%，中醫(yī)護理聯(lián)合常規(guī)護理組在患者關節(jié)腫脹方面優(yōu)于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-0.76，95%CI為-0.85～-0.68，P<0.000 01)。

2.3.3血尿酸水平 納入的3個研究[13-14,20]以血尿酸水平為結局指標，包含265例患者，各研究間的異質性較大(P=0.0002，I2=88%)，故采用隨機效應模型。meta分析結果顯示，與常規(guī)護理組比較，中醫(yī)護理聯(lián)合常規(guī)護理組的血尿酸水平更低，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-77.09，95%CI為-95.34～-58.84，P<0.000 01)。采用敏感性分析探索其異質性來源，逐一剔除單個研究后重新計算I2，當剔除陳端[14]的研究結果后發(fā)現(xiàn)，納入的研究間具有同質性(P=0.69，I2=0%)，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-67.06，95%CI為-67.94～-66.18，P<0.000 01)。

2.3.4療效評價 納入的10個研究[12-13,16-23]以療效評價為結局指標，包含836例患者，各研究間具有同質性(P=0.77，I2=0%)，故采用固定效應模型。meta分析結果顯示，與常規(guī)護理組比較，中醫(yī)護理聯(lián)合常規(guī)護理組的療效更好，差異有統(tǒng)計學意義(OR=4.15，95%CI為2.66～6.50，P<0.000 01)。

2.4發(fā)表偏倚檢測 根據(jù)痛風性關節(jié)炎患者VAS評分和療效評價的meta分析，分別對納入的7個、10個研究繪制漏斗圖，目測圖形均左右不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚(分別見圖3、4)。關節(jié)腫脹程度和血尿酸水平納入研究的數(shù)量均過少(n<5)，故未進行發(fā)表偏倚檢測。

圖3 患者疼痛VAS評分的倒漏斗圖

圖4 患者療效評價的倒漏斗圖

3 討 論

3.1中醫(yī)護理技術對痛風性關節(jié)炎的干預機制 痛風性關節(jié)炎是由于機體嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少引起尿酸鹽沉積的炎性反應，急性期典型臨床表現(xiàn)為關節(jié)紅、腫、熱、痛，活動受限，嚴重時出現(xiàn)關節(jié)畸形、腎尿酸結石甚至痛風性腎病，嚴重危害患者生命[24]。西醫(yī)治療痛風性關節(jié)炎的常用藥物為秋水仙堿，其胃腸道反應的發(fā)生率高達80%，易引起肝功能損傷及骨髓抑制。非甾體抗炎藥的不良反應除胃腸道反應外，也會對循環(huán)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、腎功能造成損傷，不宜長期服用?；谏鲜鲈颍达L性關節(jié)炎患者服藥依存性低，藥物治療效果不明顯。

痛風性關節(jié)炎在中醫(yī)學中屬“痹癥”，其機制為嗜食肥甘厚味及飲酒，導致濕熱內(nèi)蘊，加之外感風邪，侵犯關節(jié)經(jīng)絡，氣血不通，絡道阻塞，不通則痛，發(fā)為痛風[25]。中醫(yī)護理技術作為中醫(yī)學的重要組成部分，以中醫(yī)基礎理論為指導，臟腑學說為基礎，經(jīng)絡學說為核心，通過刺激特定部位，以調和氣血，激發(fā)相應器官的功能來扶正祛邪、護病防病[26]。有研究表明，痛風性關節(jié)炎在急性發(fā)作期產(chǎn)生的尿酸鈉晶狀體與滑膜炎中的免疫球蛋白G(IgG)結合，經(jīng)白細胞吞噬后釋放出組胺、花生四烯酸(AA)、補體等物質；AA又生成前列腺素E2和白三烯；白三烯受到刺激產(chǎn)生白細胞介素-1和白細胞介素-6[27]。所有物質共同作用，引起局部血管擴張、通透性增加、組織滲出、水腫、白細胞聚集和發(fā)熱等炎性反應。中藥外敷就是根據(jù)中醫(yī)“透皮”吸收理論，通過毛孔，滲入皮膚，達到皮下，作用于受損組織，使局部經(jīng)脈氣血通暢，行血散瘀，從而迅速緩解關節(jié)癥狀。

3.2中醫(yī)護理技術對痛風性關節(jié)炎干預效果分析 本文通過4個結局指標評價中醫(yī)護理技術對痛風性關節(jié)炎患者的干預效果，納入12個研究，1 005例患者。結果示，與常規(guī)護理組比較，中醫(yī)護理聯(lián)合常規(guī)護理組患者的疼痛緩解(MD合并=-1.86，P<0.000 01)，關節(jié)直徑變小(MD合并=-0.76，P<0.000 01)，血尿酸水平降低(MD合并=-67.06，P<0.000 01)，療效提高(OR合并=4.15，P<0.000 01)。納入研究間異質性較大，原因可能為：(1)研究間采取的中醫(yī)護理技術不同，同一中醫(yī)護理技術的具體措施也不同，所采用的護理技術包括刺絡拔罐+中藥貼敷[12,14]、中藥外敷[13-14,19]、中藥熏蒸[22]、中藥外洗[23]、穴位貼敷[16,20]等。李惠等[13]和陳清華[19]均采用中藥外敷護理，前者將天南星、牡丹皮、生甘草、大黃、白芷、天花粉等藥材磨成粉后，用茶水調勻并鋪在紗布上敷于患處，每天1次，7 d為1個療程；后者將大黃、黃柏、地榆、南香末等藥材研成粉末，再以蜂蜜10 g、涼開水10 g、退黃散20 g的比例調至糊狀，敷于關節(jié)腫脹處，每天2～3次，每次2 h。(2)各種中醫(yī)護理技術的作用機制不同。盧麗瓊等[17]采用刺絡拔罐的方法，通過調理氣血、疏通經(jīng)絡達到活血祛瘀、清熱解毒、通絡止痛、散結消腫的作用。崔莉[23]采用中藥熏蒸的方法，通過藥物的熱輻射作用，以改善血管的通透性和血液循環(huán)，加快代謝產(chǎn)物排泄，促進炎性因子吸收。陳端[14]采用中藥貼敷的方法，使藥物通過皮膚、穴位等滲入體內(nèi)。(3)納入研究的病程及干預周期不同。李有娥等[15]的研究中，患者的病程為4～13 d，只干預了3 d；李春愛[16]的研究中，病程為3個月至2.5年，干預時間為1個月。

3.3納入研究的局限性分析 (1)研究的文獻質量不高，質量評價均為B級。納入的12篇RCT中，只有2篇采用隨機數(shù)字表法，1篇按就診順序，其余均只提到“隨機”，具體操作方法并未交代。對受試者、干預者和結果評估者的施盲情況均未進行描述。(2)鑒于中醫(yī)護理技術的特殊性，盡管檢索了國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，但最終納入研究的文章均為中文，可能存在語言偏倚。(3)發(fā)表偏倚檢測結果提示，納入研究可能存在發(fā)表偏倚。(4)納入研究患者的病程、干預時間及護理措施不同，可能導致結果偏倚。

綜上所述，本研究通過系統(tǒng)檢索中醫(yī)護理技術應用于痛風性關節(jié)炎患者的RCT，嚴格進行質量評價，通過定量合成方法，證實對痛風性關節(jié)炎患者實施中醫(yī)護理技術能夠減輕患者關節(jié)疼痛和腫脹，降低血尿酸水平，提高護理療效。但受納入研究的數(shù)量及質量影響，之后仍需更多大樣本、多中心、高質量的研究加以驗證。盡管本研究參照國家中管局頒布的18項中醫(yī)護理技術進行檢索，但由于各項操作之間存在差異，研究范圍太大，研究過程中混雜因素較多，后續(xù)研究可先探討某一項中醫(yī)護理技術對痛風性關節(jié)炎患者的療效，再用網(wǎng)狀meta分析法，進一步探索出針對痛風性關節(jié)患者的最優(yōu)中醫(yī)護理技術或方案，使患者受益。另外，建議在今后的研究中，重視研究設計的科學性，注重隨機化、盲法等方法學的使用，制定統(tǒng)一的中醫(yī)護理技術操作流程，從而更好地為臨床提供有價值的信息。