生物學教育結(jié)合核心肌群訓練預防下腰痛復發(fā)的臨床效果研究*

謝麗娜，李秒紅，李潔清，李 坤，吳名德，劉明陽，粟澤升

(清遠市慢性病防治醫(yī)院康復科，廣東 清遠 511500)

下腰痛(LBP)是指位于肋緣以下、臀橫紋以上及兩側(cè)腋中線之間區(qū)域的疼痛與不適，伴或不伴下肢牽涉痛，椎間盤變性、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、韌帶及肌肉等病變均可導致LBP[1-2]。LBP是一種復雜疾病，受心理、社會、生物、力學等多種因素影響[3]。大多數(shù)LBP患者恢復較快，但復發(fā)也很常見，有研究顯示，24%～80%的LBP患者會復發(fā)[4]。LBP不僅使患者軀體和心理受到不同程度影響，還給社會和家庭帶來沉重負擔。

目前，國內(nèi)外有諸多研究采用健康教育來治療LBP并預防復發(fā)，教育內(nèi)容主要涉及病理解剖學、生理學、脊柱解剖生物力學及疾病的誘發(fā)因素等基礎(chǔ)知識[5-7]，但少有研究對患者的焦慮及抑郁等心理因素進行分析。在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，焦慮與抑郁會增加患者參與運動的恐懼感。基于此，作者推測，采用積極的生物學疼痛教育策略，減輕患者恐懼回避信念，其療效可能會更好。因此，本研究旨在運用生物學教育結(jié)合核心肌群訓練，探討其對預防LBP復發(fā)的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月至2020年8月在本院中醫(yī)康復科住院治療的LBP患者90例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法隨機分為生物學教育組(A組)、核心肌群訓練組(B組)和生物學教育聯(lián)合核心肌群組(C組)，每組30例。A組在隨訪中因個人原因退出2例；其余2組患者均未出現(xiàn)脫落。見表1。納入標準：(1)符合LBP診斷標準，主要癥狀是腰痛伴有或不伴有腿痛[8]；(2)年齡18～75歲；(3)視覺模擬評分法(VAS)的平均疼痛強度低于3/10；(4)Roland-Morris功能障礙量表(RMDQ)評分低于8分；(5)焦慮自評量表(SAS)評分為50～59分；抑郁自評量表(SDS)評分為53～62分；(6)能理解問卷，自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：(1)已知或疑似特異性脊柱病變(如馬尾綜合征、腰椎結(jié)核、惡性腫瘤等)；(2)以前行脊柱手術(shù)；(3)不受控制的精神健康狀況(如精神分裂癥、雙相情感障礙等)。

1.2方法 3組患者均接受推拿(揉、按等)和紅外偏振光、非甾體類抗炎藥物(塞來昔布)常規(guī)治療。治療過程中，研究人員未發(fā)現(xiàn)患者有皮膚過敏、破損、灼傷、下肢發(fā)涼、肌肉損傷及疼痛程度加重等不良事件，經(jīng)治療后癥狀基本緩解。給予行為干預，如避免彎腰搬東西，避免久坐，避免睡軟床等。A組患者額外接受生物學教育，B組額外接受核心肌群訓練，C組額外接受生物學教育聯(lián)合核心肌群訓練。3組患者均干預8周，每周2次。所有研究程序經(jīng)清遠市慢性病防治醫(yī)院倫理委員會批準(批號：2020-ky-001)。

1.2.1生物學教育 告知患者：疼痛是一種受感覺、情緒及社會因素等影響的個人主觀體驗，也是機體對潛在或已存在組織損傷的保護性反應，且受多種因素影響的大腦保護性輸出，不一定是組織損傷的強大信號[9-10]。在LBP患者中，來自外周組織的刺激與感應中樞之間存在不平衡，表現(xiàn)為機體從正常保護性反應轉(zhuǎn)變?yōu)檫^度保護性反應，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛產(chǎn)生敏化作用[11]。同時，疼痛刺激機體主要是激活與情感相關(guān)的大腦前額葉皮層，而非處理疼痛的軀體感覺皮層，導致患者抑郁、焦慮等情緒，進而影響疼痛的表達[12]。生物學教育主要整合了調(diào)節(jié)疼痛的各種認知、社會和心理因素，從而改變患者對疼痛產(chǎn)生相關(guān)的態(tài)度及信念[13]。對患者LBP的病因提供病理解剖學解釋，采用積極應對疼痛策略，告知LBP患者總體的預后良好，緩解患者對運動產(chǎn)生疼痛的恐懼回避信念。每次進行1 h教育。

1.2.2核心肌群訓練 (1)腹式呼吸訓練：仰臥，腹式呼吸，用鼻子吸氣，縮唇呼氣，吸氣時使肚子鼓起到最大限度時保持3～5 s，呼氣時肚子下沉，共訓練10個，循序漸進，在腹部放置1～2 kg的沙袋進行抗組訓練，共訓練10 min，激活膈肌。(2)交替撐地：四點跪位，然后將對側(cè)手腳分別向上平舉，不能完成此動作者，可借助瑞士球進行訓練，保持3～10 s，每組10個，激活多裂肌。(3)提臀訓練：雙手扶椅背，一腿伸直，向后方抬3～5 s后放下，左右腿交換，每組10個，然后增加彈力帶一端固定在椅子上，一腿向后方伸直，牽拉彈力帶，適當增加阻力，共訓練10 min，激活臀大肌[14-15]。整個鍛煉中，勿過度用力，遵循鍛煉時間由短至長、由簡到難的原則。每次0.5 h，每周2次，共8周。

1.2.3臨床測評 由同一位醫(yī)務人員在對分組不知情的情況下對3組患者干預前后的情況進行評估。

1.2.3.1VAS評分 VAS是一種簡便、易行的疼痛評定方法，采用0～10 cm長的直線，將無痛定為“0”和不能耐受的疼痛定為“10”，然后根據(jù)患者疼痛的耐受情況，從起點至標記處的距離長度就是疼痛的評分值。分數(shù)越高表明疼痛強度越大，其中1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛。該量表具有較好的信度和效度，現(xiàn)被廣泛用于評估LBP患者的疼痛程度及療效觀察[16]。

1.2.3.2RMDQ評分 RMDQ由24個受腰痛特定影響的問題組成，每個問題都有“由于腰痛”加以限制，由步行、爬樓梯、臥/坐/站、穿衣、工作、情緒、睡眠、食欲等15個日常生活能力構(gòu)成。每個問題回答“是”得1分，回答“否”得0分，總分最高24分，最低0分。分數(shù)越高，表明因腰部功能障礙導致日常生活能力受限越明顯。RMDQ是評估LBP患者影響日常生活能力的常用工具，具有良好的信度和效度[17]。

1.2.3.3SAS評分 SAS包含20條題目，分成1～4等級，其中50～<60分為輕度焦慮；60～<70分為中度焦慮；70分以上為重度焦慮[18]。

1.2.3.4SDS評分 包括20條題目，分成1～4等級，其中53～<63分為輕度抑郁；63～<73分為中度抑郁；73分及以上為重度抑郁[18]。

2 結(jié) 果

2.13組一般資料比較 3組患者一般資料及臨床基線數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.23組患者VAS、RMDQ、SAS、SDS評分比較 干預后3個月，3組患者VAS、RMDQ評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；C組SAS及SDS評分較B組明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預后6個月，C組VAS、RMDQ評分較A組明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C組SAS及SDS評分較B組明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。干預后12個月，C組VAS、SAS、SDS評分較A、B組明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C組RMDQ評分較A組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組與B組在VAS、RMDQ評分方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 3組一般資料及一般資料比較

表2 3組患者VAS、RMDQ、SAS、SDS評分比較分)

3 討 論

LBP在臨床中較為常見，據(jù)統(tǒng)計，2015年全球因LBP出現(xiàn)活動受限的發(fā)病率約為7.3%，1年內(nèi)復發(fā)率高達40%～69%[19-20]，其導致醫(yī)療費用劇增和工作損失將會大大增加患者家庭、社會及國家經(jīng)濟負擔。因此，預防LBP的復發(fā)是全球公共衛(wèi)生問題。

LBP的發(fā)生不僅與某單因素相關(guān)，還受社會心理因素、生活環(huán)境等多個因素的影響[21]。心理因素使LBP患者中存在與發(fā)展為殘疾的風險明顯增加。疼痛認知在LBP的發(fā)展中起重要作用。有文獻提出，疼痛刺激機體主要是激活與情感相關(guān)的大腦前額葉皮層，而非處理疼痛的軀體感覺皮層，導致患者焦慮、恐懼及抑郁等，進而影響疼痛的表達[22]。而在厭惡性活動依賴性疼痛的產(chǎn)生過程中，最重要的是外周傷害感受器傳入神經(jīng)元的傳出作用，反向到達這些傳入神經(jīng)末梢的脈沖觸發(fā)了神經(jīng)介質(zhì)和神經(jīng)調(diào)節(jié)化學物質(zhì)。這些化學物質(zhì)(尤其是神經(jīng)肽P物質(zhì)和神經(jīng)激肽A)具有強大的促炎作用[23]。傷害性信息輸入會在整個神經(jīng)系統(tǒng)中處理，包括脊髓和脊髓上中樞的調(diào)制。在疼痛中，脊髓上中樞可以表現(xiàn)出不同程度的激活，并且可以根據(jù)傷害性驅(qū)動、情境、認知和情緒等動態(tài)激活(或不激活)。這些因素中的任何一個發(fā)生改變，相同的傷害性信息輸入可在同一例患者身上發(fā)生不同的大腦信號[24]。因此，即使不存在組織損傷，神經(jīng)系統(tǒng)本身也可以產(chǎn)生常見的炎癥效應。本研究采用積極的生物學教育，告知患者疼痛是大腦的保護性輸出，而不是組織損傷的強大信號，可減輕患者對運動進一步損傷的恐懼觀念。

腰椎穩(wěn)定性降低是導致LBP復發(fā)的重要因素。有研究報道，加強核心肌群的力量訓練，使保護脊柱穩(wěn)定性抑制的肌肉恢復到正常的生物學激活狀態(tài)，能增加腰椎穩(wěn)定性[25]。此外，可通過加強膈肌、多裂肌及臀大肌等軀干、骨盆肌肉力量訓練，激發(fā)軀干肌肉和髖部大肌群之間肌肉的收縮平衡和協(xié)調(diào)能力，不僅可以調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓，還可提高骨盆和脊柱的穩(wěn)定性，從而降低LBP復發(fā)發(fā)生率[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，C組干預后3個月VAS、RMDQ評分與B組、A組比較無明顯差異。FERREIRA等[26]報道，為期12周內(nèi)的鍛煉和教育不會顯著降低LBP復發(fā)風險。究其原因，可能是后者隨訪時間較短，使得結(jié)果未見明顯差異。本研究中，干預后6個月，C組VAS、RMDQ評分較A組明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。究其原因，一方面可能是生物學教育可以增加患者對疼痛的認識，通過改變患者抑郁、焦慮及恐懼等強化疼痛的因素，減輕患者對運動產(chǎn)生疼痛的恐懼回避信念，從而改善功能障礙[27]；另一方面，行為干預可糾正患者日常生活中的不良姿勢，而結(jié)合核心肌群訓練可以有效提高肌肉耐力及肌力，增加脊柱穩(wěn)定性，改善疼痛及腰部功能障礙問題，從而預防LBP復發(fā)。CAMPOS等[28]學者研究發(fā)現(xiàn)，一項結(jié)合鍛煉和教育的計劃可有效降低LBP疼痛強度和腰部功能障礙。有研究報道，持續(xù)1年以上鍛煉聯(lián)合教育的患者LBP復發(fā)風險較接受常規(guī)干預的人群可降低約45%[29]，這與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，干預后12個月，C組SAS、SDS評分較A、B組明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有研究表明，心理因素在LBP預后中起重要影響作用，伴有抑郁、焦慮等癥狀的患者比不伴有心理疾病的LBP患者更易復發(fā)或發(fā)展為慢性LBP[30-32]。LBP發(fā)病原因中主要與個人、社會環(huán)境因素、心理因素、肌肉軟組織勞損及脊柱退變等多因素相關(guān)[33]。然而，WONG等[34]報道，情緒是調(diào)控和管理疼痛感知的重要因素，負面情緒狀態(tài)會增加疼痛，反之可有效降低疼痛感知。有研究證實，抑郁癥在影像學上表現(xiàn)為大腦顳上回區(qū)灰質(zhì)體積減小和前扣帶回—顳上回區(qū)功能連接減弱，而在LBP患者中亦發(fā)現(xiàn)顳上回腦區(qū)的灰質(zhì)體積減小[35-36]。由此推測，存在參與情緒過程與LBP重疊的大腦功能區(qū)域，兩者之間存在交互效應，抑郁情緒或許是參與調(diào)控LBP中樞機制的重要因素，導致大腦處理疼痛信息的過程異常。而生物學教育整合了調(diào)節(jié)疼痛的各種認知、社會和心理因素，從而改變了患者對運動產(chǎn)生疼痛的恐懼回避信念。因此，C組在預防復發(fā)效果更顯著。

綜上所述，采用生物學教育結(jié)合核心肌群訓練干預LBP患者，在干預后其疼痛、功能、情緒可持續(xù)恢復，在預防LBP復發(fā)方面更具有優(yōu)勢。本研究的不足之處在于：沒有考慮患者特征(如職業(yè)、生活方式、體育活動等)制定個體化教育方案。在未來研究中，可增加數(shù)字化彈性觸診儀或超聲彈性成像技術(shù)，客觀評估核心肌群彈性或硬度，進一步觀察療效。