rt-PA治療醒后缺血性卒中出血轉化的危險因素分析*

陳雅芳，張金英，卓識途

(福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經內科，福建 泉州 362000)

卒中又稱急性腦血管病，包括出急性血性卒中和急性缺血性卒中，急性缺血性卒中占比較大，急性出血轉化性卒中相對較少。卒中的致殘率高、病死率高，是我國人口死亡的第一位原因，也是世界第二位死亡原因[1]。醒后急性缺血性卒中是指睡前無急性缺血卒中，醒時發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中的患者，其發(fā)病時間不確定，在急性缺血性卒中患者中約占1/4[2]。對于急性缺血性卒中患者而言，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是目前公認的靜脈溶栓治療發(fā)病4.5 h內最安全且有效的藥物[3]。然而，rt-PA治療最常見、最危險的并發(fā)癥是出血轉化[4]。越來越多的研究證實，應用多模式核磁共振成像(MRI)指導rt-PA治療醒后急性缺血性卒中，有效且安全，能提高靜脈溶栓率，在臨床上應用越來越廣[5]。對于醒后急性缺血性卒中患者，由于時間不明確且較長，應用多模式MRI指導rt-PA治療的出血轉化發(fā)生率如何，以及出血轉化的危險因素有哪些，目前國內外相關報道相對較少。因此，本研究將對本院的多模式MRI指導rt-PA治療醒后急性缺血性卒中的臨床資料進行分析，進而探討該治療的出血轉化危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年2月至2021年12月收治的醒后急性缺血性卒中患者作為研究對象，患者均應用多模式MRI指導rt-PA治療。根據(jù)2018中國急性缺血性卒中診治指南標準，確定急性缺血性卒中、醒后急性缺血性卒中的診斷標準及rt-PA治療的禁忌證及適應證[6]。入選標準：起病時間大于4.5 h，小于10 h的醒后急性缺血性卒中患者；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分小于或等于8分；年齡18～80歲；頭顱MRI彌散加權成像(DWI)/液體衰減反轉恢復(FLAIR)不匹配；簽署知情同意書。排除標準：起病時間小于或等于4.5 h的醒后急性缺血性卒中患者；既往有遺留“偏癱”等神經功能缺損的腦血管病后遺癥患者。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法 采用rt-PA(德國勃林格殷格翰藥業(yè)公司)治療，給予rt-PA 0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)。其中10%在最初1 min內靜脈推注，其余持續(xù)微泵滴入60 min治療。治療后24 h復查頭顱計算機斷層掃描(CT)，若排除出血轉化，給予缺血性腦卒中二級預防。每例患者由專人收集。收集患者年齡、性別、腦血管病危險因素[如高血壓、糖尿病、心房顫動(房顫)等]、Toast分型、頭顱影像學指標等詳細的臨床資料。出血轉化評定：根據(jù)復查頭顱CT檢查結果，明確是否有出血轉化評定。根據(jù)有無出血轉化，將研究對象分為出血轉化組和無出血轉化組。

2 結 果

2.1臨床資料比較 36例患者中，出血轉化3例(出血轉化組)，無出血轉化33例(無出血轉化組)。2組間性別、高血壓、糖尿病、房顫、溶栓前NIHSS評分、溶栓前血壓、溶栓后2 h血壓、溶栓前國際標準化比值(INR)、溶栓前血糖、溶栓前低密度脂蛋白等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組在年齡方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般臨床資料比較

2.2出血轉化危險因素多因素分析 出血轉化組患者更多為老年患者，2組患者臨床特征的不平衡，可能會混淆年齡和出血轉化之間的關系。為研究年齡是否是出血轉化的獨立因素，將靜脈溶栓后出血轉化作為因變量(無出血轉化賦值0，有出血轉化賦值1)，年齡、性別、溶栓前NIHSS評分、高血壓、糖尿病、房顫作為自變量進行二元logistic回歸分析，結果顯示，年齡為出血轉化的獨立危險因素(B=71.022，SE=73.94，χ2(Wald)=5.637，P=0.04，OR=1.23，95%置信區(qū)間為0.169～8.96)。

3 討 論

缺血性卒中嚴重危害人們的健康。多項研究顯示，缺血性卒中發(fā)生導致腦組織缺血、缺氧壞死，且隨著時間延長，壞死范圍越來越大。因此，早期開通堵塞血管是治療缺血性卒中的關鍵[7-9]。rt-PA治療缺血性卒中為臨床上首選的治療方案，可有效開通堵塞血管，但靜脈溶栓可能增加出血轉化的風險。出血轉化風險不僅阻礙了臨床上靜脈溶栓的開展，且危及患者生命。通過多模式MRI指導rt-PA治療醒后急性缺血性卒中有效，但醒后急性缺血性卒中靜脈溶栓出血轉化風險如何，有哪些因素可能導致出血轉化風險增加，尚有待明確。開展rt-PA治療醒后急性缺血性卒中出血轉化的危險因素研究，具有重要的臨床意義。

本研究中，多模式MRI指導rt-PA治療醒后急性缺血性卒中患者36例，共3例發(fā)生出血轉化，發(fā)生率約為8.33%，高于歐洲急性卒中協(xié)作研究Ⅲ等大型臨床研究的2.4%[10]，但后者的靜脈溶栓時間窗為4.5 h內，而本研究的靜脈溶栓時間窗為4.5～10 h。

本研究結果顯示，年齡是多模式MRI指導rt-PA治療醒后急性缺血性卒中患者出血轉化的危險因素，這也得到國內外許多研究的支持。FAN等[11]研究了發(fā)作4.5 h內接受rt-PA藥物治療的306例急性缺血性卒中患者，結果顯示，年齡大于或等于68歲會增加rt-PA給藥后出血轉化的風險。這可能是因為患者年齡越大，血管動脈硬化加劇，血管壁的脆性增大，通透性增加，當血栓被rt-PA治療溶解后容易出現(xiàn)再灌注損傷，更容易發(fā)生出血轉化。

本研究中，不論是單因素分析還是多因素分析，溶栓前NIHSS評分均與醒后急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療出血轉化無關，這與YANG等[12]的報道結果類似。后者對超過6 h窗口且入院時有嚴重神經功能障礙(NIHSS評分為大于或等于11分)，給予rt-PA局部溶栓治療后，患者癥狀明顯改善，復查CT未見出血轉化，2周后均恢復良好。也有學者認為，基線NIHSS評分大于17.5分為急性缺血性卒中患者靜脈溶栓出血轉化的獨立危險因素，這與本研究結論不一致，可能是因為本研究入組患者溶栓前NIHSS評分小于或等于8分。

魏衡等[13]收集143例發(fā)病4.5 h內、行rt-PA靜脈溶栓且臨床資料完整的急性缺血性卒中患者作為研究對象,通過單因素和logistic回歸分析篩選靜脈溶栓后發(fā)生出血轉化的危險因素。結果顯示，房顫為靜脈溶栓后出血轉化的危險因素(P<0.05)。張鳳英等[14]報道，糖尿病是rt-PA靜脈溶栓治療出血轉化的危險因素。其選取86例靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者臨床資料進行研究,其中14例靜脈溶栓后發(fā)生腦出血轉化。多因素分析結果顯示，糖尿病是急性缺血性卒中患者靜脈溶栓后發(fā)生出血轉化的獨立危險因素。鄭偉等[15]分析120例靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)出血轉化性患者28例。多因素logistic回歸分析顯示，合并高血壓是急性缺血性卒中患者溶栓治療后出血轉化性轉化發(fā)生的危險因素。本研究中，不論是單因素分析還是多因素分析，房顫、糖尿病、高血壓均與醒后急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療出血轉化無關，這可能是因為本研究病存在單中心、取材區(qū)域少、病例數(shù)較少等局限，今后將繼續(xù)收集病例開展進一步研究。

綜上所述，年齡是多模式MRI指導rt-PA治療醒后急性缺血性卒中患者出血轉化的危險因素，臨床上應多加重視，提前防范。