可達性視角下社區(qū)衛(wèi)生服務中心適老化布局研究

李 早， 杜梓寧， 鄧 康， 高巖琰， 胡嫄木子

(1.合肥工業(yè)大學 建筑與藝術學院,安徽 合肥 230601；2.中國聯合工程有限公司,浙江 杭州 310052；3.安徽省建筑設計研究總院股份有限公司，安徽 合肥 230093)

一、引 言

近年來伴隨我國老年人口占總人口的比例不斷攀升，老年人口增長階段已由快速老齡化轉變?yōu)榧铀倮淆g化，規(guī)模大、增速快、高齡化成為我國老齡化的特點[1]。相關研究表明，我國老年人以居家養(yǎng)老為主，而老年人隨著年齡的增長，存在著出行不便、發(fā)病率增高、慢性病增多等問題，因此就醫(yī)頻率也逐步升高。隨著城市化進程的快速推進，醫(yī)療衛(wèi)生設施分布不均、分級規(guī)劃布點跟不上城市化速度等一系列問題逐步顯現。為了適應中國加速老齡化的社會，醫(yī)療衛(wèi)生布局的設置亟需針對老年人就醫(yī)特征做出適應性轉變[2-3]。老年人不僅是疾病易感人群，也是基層醫(yī)療設施的高頻使用人群，其就醫(yī)行為具有主動性、高頻性和近距離性等特點[4]。隨著國家醫(yī)聯體建設的不斷推進，作為基層醫(yī)療設施的社區(qū)衛(wèi)生服務中心在老年人健康管理方面起到了重要作用。圍繞日益增長的老年人口及其就醫(yī)特征，加快社區(qū)醫(yī)療設施——社區(qū)衛(wèi)生服務中心的適老化布局優(yōu)化建設迫在眉睫。

合肥市統(tǒng)計局2020年數據顯示，全市老年人口(60周歲及以上)為143萬，占全市總人口(937萬)的15.26%[5]。本研究以合肥市為例，針對二環(huán)路以內的社區(qū)衛(wèi)生服務中心展開調研，為兼顧城市二環(huán)路以外部分鄰近同類設施的影響，研究范圍向二環(huán)路外延伸1 500 m。該范圍內老年人口數約為55萬人，土地面積約160 km2，下轄40個街道。 近年合肥市建設速度加快，老城區(qū)的二環(huán)路以內居住區(qū)眾多且老年人口高度集中，因此該區(qū)域更適合作為社區(qū)醫(yī)療設施適老化建設布局研究的對象。

截止到2020年12月底，合肥市衛(wèi)生局記錄在冊的公立醫(yī)療設施中，研究范圍內可以為老年人提供醫(yī)療服務的基層醫(yī)療設施共31處，綜合類三級醫(yī)院共15處(如圖1所示)。通過二環(huán)路以內醫(yī)療設施的平面布局和各街道老年人口分布狀況可知，社區(qū)衛(wèi)生服務中心目前的布局存在以下特征：設施建設密度由中心城區(qū)向外遞減；部分設施布點與三級醫(yī)院距離較近；部分設施布點數未與所屬街道老年人口數關聯。

圖1 三級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心分布位置

二、社區(qū)衛(wèi)生服務中心布局的現狀分析

1.社區(qū)衛(wèi)生服務中心覆蓋情況分析

安徽省醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃中指出“每個街道辦事處范圍或每3萬到10萬居民規(guī)劃設置一所社區(qū)衛(wèi)生服務中心”[6]，但沒有從服務半徑角度對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的設置做出明確要求。老年人認為，1 500 m是理想的社區(qū)就醫(yī)距離[7]。因此，本研究分別將500 m、1 000 m、1 500 m作為合肥市主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的適老化服務半徑，并進行對比分析，同時根據距離遠近將其可達性依次定義為非常便捷、便捷、較為便捷。距離1 500 m以上的范圍則認定為相對不利于老年人就醫(yī)，視為服務短缺區(qū)域。將研究區(qū)域內路網數據、社區(qū)衛(wèi)生服務中心設施點數據、行政區(qū)劃等數據導入 ArcGIS 軟件，并使用新建服務區(qū)功能，進而對服務面積進行統(tǒng)計。以500 m、1 000 m、1 500 m為中斷值，從而計算得出社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務區(qū)覆蓋情況(如表1所列)[8]。本研究還調查了社區(qū)衛(wèi)生服務中心不同距離服務范圍對居住用地的覆蓋情況(如圖2所示)。一環(huán)路以外二環(huán)路以內社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務未覆蓋區(qū)域僅有少部分教育用地、綠地，其中大多數未覆蓋區(qū)域依然是居住用地。

表1 500 m、1 000 m、1 500 m社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務范圍覆蓋情況

圖2 不同距離服務范圍對居住用地的覆蓋情況

由表1可見，合肥市社區(qū)衛(wèi)生服務中心在一環(huán)路以內0-500 m服務區(qū)域面積覆蓋率為11.2%，而一環(huán)路以外二環(huán)路以內覆蓋率僅為6.6%。一環(huán)路以內500-1 000 m服務區(qū)域面積覆蓋率為41.8%，而一環(huán)路以外二環(huán)路以內覆蓋率為22.5%，約為前者的一半。當服務半徑為1 500 m時，一環(huán)路內社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務區(qū)域覆蓋情況良好，明顯優(yōu)于一環(huán)路以外區(qū)域；而一、二環(huán)路之間區(qū)域，服務區(qū)域面積覆蓋率為55.5%，遠小于一環(huán)路以內的84.2%。以上數據說明在1 500 m服務范圍內，一環(huán)路內社區(qū)衛(wèi)生服務中心布局較一、二環(huán)路之間區(qū)域更為完善，只存在少數服務短缺區(qū)；并且一、二環(huán)路之間的服務區(qū)覆蓋面積比例遠小于一環(huán)路以內。原因在于：一是一、二環(huán)路之間的面積遠大于一環(huán)路內；二是一、二環(huán)路之間的區(qū)域為新城區(qū)，一些基礎設施仍在建設中，使得該區(qū)域內建設程度不如老城區(qū)完善。

對社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務老年人數進行統(tǒng)計，一環(huán)路以內1 500 m可達范圍約覆蓋該區(qū)域86.4%的老年人口數，現有服務情況良好；一環(huán)路以外二環(huán)路以內1 500 m可達范圍約覆蓋該區(qū)域65.9%的老年人口數。二環(huán)路以內尚有14.47萬老年人未在1 500 m服務區(qū)范圍內，服務短缺區(qū)大部分位于研究范圍的西部與東南部，約含37.4 km2用地，與區(qū)域用地性質圖進行疊加，其中約包含22.44 km2的居住用地。以上分析說明：伴隨城市擴張亦需同步增加社區(qū)衛(wèi)生服務中心數量，并考慮服務區(qū)域覆蓋的均勻性以及服務不同區(qū)域老年人的出行距離公平性。

同時，在考慮社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務范圍時，只考慮單一等級的醫(yī)療設施是不夠的，高等級的醫(yī)療設施對低等級的醫(yī)療設施有功能替代性[9]。該區(qū)域內的二級醫(yī)院多為?？祁愥t(yī)院，不具有替代性[10]，所以應兼顧考慮三級綜合醫(yī)院對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心布點數的影響。未來新建社區(qū)衛(wèi)生服務中心的位置應當避免距離三級醫(yī)院過近，防止兩者服務重疊，造成醫(yī)療資源的浪費。同時亦可以考慮對現有三級醫(yī)院進行改造，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生服務點，既能節(jié)省財政支出，又能滿足老年人日常就醫(yī)的需求。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務中心布局及服務短缺區(qū)成因分析

(1) 用地性質的影響 研究區(qū)域屬于市中心區(qū)，地塊多為已建成用地，大量新建一定規(guī)模的醫(yī)療設施較為困難，因此存在服務覆蓋范圍不均勻現象。同時特殊的自然地理環(huán)境會對設施服務范圍產生影響，例如大型公園綠地以及老城區(qū)護城河沿岸部分區(qū)域出現服務區(qū)域短缺。

(2) 城市擴張與設施配套不同步 合肥市城市化進程迅速，新城區(qū)社區(qū)醫(yī)療設施建設一時跟不上城市發(fā)展速度，造成服務短缺。因此新城區(qū)的建設發(fā)展應重視相關社區(qū)適老化設施建設的同步開展。

(3) 設施建設標準及規(guī)范待更新 對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的布點，應從居住單元的近距離性和老年人口數角度出發(fā)，結合相關研究對街區(qū)人口浮動情況和規(guī)劃布點展開科學論證[8]。以往的標準及規(guī)范多以服務人口數或街區(qū)劃分來設置社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并未明確規(guī)定設施服務半徑，有待修訂完善。

三、社區(qū)衛(wèi)生服務中心布局的優(yōu)化方案

本研究運用ArcGIS位置分配模型，進一步探討社區(qū)衛(wèi)生服務中心選址優(yōu)化方法。醫(yī)療設施的可達性、使用效率、服務范圍均需慎重考慮。不同等級醫(yī)療設施進行布局時優(yōu)化的側重點也不盡相同[11]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務半徑應有一定的限制，因此對其進行適老化布局優(yōu)化宜選用ArcGIS位置分配模型中的最小化設施點數模型和最小化阻抗模型。最小化設施點數模型可以自動計算出滿足設施最大服務半徑內的最小設施點數[7]，最小化阻抗模型可以推導所有人出行距離最少的設施布局[12]。

1.醫(yī)療需求點模擬

醫(yī)療需求點是指研究區(qū)域內需要社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療服務的居民聚集點[13]。參照佩里提出的“鄰里單元”概念，研究區(qū)域被分割成若干個500 m×500 m的網絡單元。如果網絡單元內有居住用地，則認為該區(qū)域有醫(yī)療需求點；若沒有居住用地，則視為無就醫(yī)需求，不作標記。將醫(yī)療需求點標記于網絡單元中居住用地的質心位置，從而形成社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)需求點位置分布圖(如圖3所示)。

圖3 社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)需求點位置 圖4 候選社區(qū)衛(wèi)生服務中心位置

2.選址模擬

合肥市一環(huán)路內社區(qū)衛(wèi)生服務中心1 500 m服務范圍內，區(qū)域面積有效覆蓋率已達84.2%、可覆蓋一環(huán)路以內86.4%的老年人口，同時合肥市醫(yī)療機構設置規(guī)劃中規(guī)定，原則上合肥市一環(huán)路以內不再新建任何醫(yī)療設施(街道合并撤銷導致社區(qū)衛(wèi)生服務設施變更除外)，故此范圍內不再進行模擬實驗。通過上文ArcGIS服務區(qū)分析，發(fā)現部分區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務中心可達性較為薄弱，因此在該范圍內選取合適的公共服務用地與居住用地做位置分配模擬實驗(如圖4所示)。

3.最小化設施點數模型、最小化阻抗模型計算

在ArcGIS軟件中新建位置分配模型，并基于老年人口密度對其進行優(yōu)化，即以街道為單位將老年人口密度作為基準，對各街道醫(yī)療需求點進行權重賦值。模型選用最小化設施點數模型與最小化阻抗模型，均設置“1 500 m”的中斷值。運用最小化設施點數模型，既能計算出數量盡量少的社區(qū)衛(wèi)生服務中心候選地位置，同時又能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務中心1 500 m服務區(qū)覆蓋范圍內醫(yī)療需求點最多的需求，最終得到社區(qū)衛(wèi)生服務中心的最小化設施點數模型圖。在此基礎上，運用最小化阻抗模型依次增加社區(qū)衛(wèi)生服務中心的選取數量，統(tǒng)計不同點數設施服務的居民點比例、老年人口數、居民人口數等，求得基于老年人口數的社區(qū)衛(wèi)生服務中心布局優(yōu)化結果。本研究得出最小化設施點數模型計算結果(如圖5所示)，研究范圍內需新建13處社區(qū)衛(wèi)生服務中心，均位于一、二環(huán)路之間。同時研究發(fā)現一環(huán)路內部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心距離較近，有服務重疊區(qū)，存在社區(qū)醫(yī)療資源的重復配置。因此，對現有社區(qū)衛(wèi)生服務中心位置進行評估，街道10(街道10位置參考圖1)中的多個設施較近，可以取消1處，并使用最小化阻抗模型進行驗證，得出計算結果(如圖6所示)。圖6(a)(b)中發(fā)現，即便取消一處設施，對居民點的服務覆蓋也大致相同，完全可以滿足區(qū)域內老年人的就醫(yī)需求。為避免醫(yī)療資源的冗余，故可以遷移或合并設置街道10社區(qū)衛(wèi)生服務中心1處，即新建12處社區(qū)衛(wèi)生服務中心。本研究還得出新增不同數量社區(qū)衛(wèi)生服務中心最小化阻抗模型計算結果(如圖7所示)。

圖5 社區(qū)衛(wèi)生服務中心最小化設施點數模型分析 圖6 一環(huán)路內阻抗模型分析

圖7 新增不同數量社區(qū)衛(wèi)生服務中心最小化阻抗模型匯總

由圖7可見，一環(huán)路以外二環(huán)路以內需要新增13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心才能滿足服務居民點比例最高(81.33%)，以及服務老年人比例最高(85.71%)的需求?？紤]經濟節(jié)約的原則，實際新建社區(qū)衛(wèi)生服務中心數量可略低于該數字，當新建11家社區(qū)衛(wèi)生服務中心時，可以覆蓋二環(huán)路內80%以上的居民點，服務80%以上老年人口，已基本能夠滿足研究范圍內大多數老年人的就醫(yī)需求。

綜合兩種模型計算結果，得到結論：再新建11-12家社區(qū)衛(wèi)生服務中心就能基本滿足研究范圍內老年人的社區(qū)醫(yī)療需求。

4.實驗結果分析

在使用最小化阻抗模型的前提下，當選擇新建社區(qū)衛(wèi)生服務中心的數量不斷增加時，可發(fā)現被選中的候選位置基本位于研究范圍的東南部、西部和南部。

而醫(yī)療候選地址被選中的先后順序，反映了基于老年人口密度的醫(yī)療需求程度。最先被選中的位置，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的需求最強，一定程度上可以指導政府和相關機構更好地分期布局與建設社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

觀察新建社區(qū)衛(wèi)生服務中心的位置，發(fā)現設施大多位于街道行政區(qū)劃邊界處。綜合考慮人力物力節(jié)約優(yōu)先的原則，設定11處設施建議點，并結合實地調研結果，將新建模式歸納為四種，分別為：對沿街商業(yè)或者底層商業(yè)裙房進行改建型、對現有小型服務站升級擴建型、與老年文化設施合并加建型，以及在閑散用地新建型。本研究列出其具體類型及分布位置(如圖8所示)。

圖8 建議增加社區(qū)衛(wèi)生服務中心的類型及位置示意

結合GIS模型推導結果，考慮城市運營和治理等方面因素，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的優(yōu)化布局需有序分期地進行。根據模型中醫(yī)療候選地址被選中的先后順序，以及候選地址的所在區(qū)位，在近期規(guī)劃中，可考慮優(yōu)先新增設施4、7、8、9四處。以上設施點處于目前合肥老城區(qū)改造的重點區(qū)域，醫(yī)療設施服務與區(qū)域內老年人醫(yī)療需求程度的不匹配已影響老年人的就醫(yī)出行。兼顧經濟效益及服務區(qū)老年人口密度，可將新增設施1、2、3、5、6、10和11的任務列入遠期規(guī)劃中。并且，可結合規(guī)劃選址的實地探查進一步細化設施建設的先后順序，如優(yōu)先考慮改建、擴建及加建的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其次考慮新建的設施。合理控制規(guī)劃建設時序，明確重點，實現社區(qū)衛(wèi)生服務中心的分期規(guī)劃建設。

四、結論與建議

本研究以安徽省合肥市為例，結合老年人口數分布對城市二環(huán)路以內城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的適老化布局情況展開分析。研究發(fā)現社區(qū)衛(wèi)生服務中心布局存在不均衡現象，結合GIS網絡分析，發(fā)現設施服務短缺區(qū)大多位于一環(huán)路以外的區(qū)域。而造成社區(qū)衛(wèi)生服務中心布局不均衡的原因主要包括設施數量不足，建設用地有限，布局缺乏科學依據等。運用最小化阻抗模型和最小化設施點數模型，本著人力物力節(jié)約優(yōu)先的原則，指出合肥市二環(huán)路以內新建11處社區(qū)衛(wèi)生服務中心，可以滿足老年人的社區(qū)就醫(yī)需求。進而基于典型城市主城區(qū)的研究分析，提出社區(qū)衛(wèi)生服務中心的適老化布局優(yōu)化建議：一是服務薄弱地區(qū)，增加社區(qū)衛(wèi)生服務中心數量。 結合研究范圍內居住用地布局，運用GIS軟件進行分析計算，合肥市二環(huán)路以內現有的社區(qū)衛(wèi)生服務中心數目不足以滿足部分區(qū)域老年人社區(qū)就近就醫(yī)需求，應針對服務薄弱地區(qū)參考上文模型計算結果，分時序增加社區(qū)衛(wèi)生服務中心數量。這一方法可用于與合肥市規(guī)模相當的城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心數量與適老化建設布局時序的校核計算。二是結合老城更新，考慮服務功能的復合性。城市老城區(qū)老年人口數較周邊新城區(qū)更密集，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務中心適老化配置的迫切性更強。但是中心區(qū)域城市建設用地往往十分有限，建議利用近年來中心城區(qū)功能外遷的契機，將閑置校舍、辦公樓等改造為社區(qū)衛(wèi)生服務中心。同時，充分考慮功能的集約復合利用，例如社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以與社區(qū)老年大學、活動中心、街道辦事處等結合布置，提高設施復合利用效率的同時，更好地滿足社區(qū)老年人對于這些便民設施的適老化需求。三是遷移或合并設置部分設施，注重布局公平性。通過模型計算發(fā)現，合肥市一環(huán)路內部分區(qū)域存在社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務過剩的現象，而一環(huán)路外則布點不足。因此，對于城市中服務過剩區(qū)域可以考慮將部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心優(yōu)先遷移到老年人口較多的服務薄弱區(qū)域，以此提高社區(qū)醫(yī)療設施布局的公平性。四是打破街道分區(qū)壁壘，提高布局布點的合理性。調研發(fā)現，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的選址與社區(qū)和街道的劃分緊密相關，未來應打破行政區(qū)劃的限制[14]，更多地從老年人口數分布、道路網的骨架、住宅區(qū)分布、城市自然環(huán)境等多方面綜合考慮，運用GIS等技術手段科學定量計算，從而優(yōu)化布局布點。

本研究通過分析把握城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務短缺區(qū)，探究老年人舒適生活圈的范圍，提出適老化社區(qū)衛(wèi)生服務中心的建設建議，為打造良好的城市適老化人居環(huán)境，推動居家養(yǎng)老與社區(qū)養(yǎng)老的有效實施，以及相關社區(qū)公共服務設施的適老化建設布局提供參考。本研究中基于GIS網絡分析與位置分配模型的社區(qū)衛(wèi)生服務中心布局優(yōu)化方法可以為同規(guī)模大中型城市中心區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務中心適老化選址的合理性驗證及完善提供一定的借鑒。