一例川崎病患兒的護理個案

廖艷梅

前言：川崎病于1967年由日本川崎富作首先報告，曾稱為皮膚粘膜淋巴結綜合征[1]。自40多年前首次在日本被報道以來，全世界已有超 過60個國家報道了川崎病的發(fā)生，已成為發(fā)達國家后天性兒童心臟病的主要原因。皮膚黏膜淋巴結綜合征（mucocutancous lymphnode syndrome，MCLS）又稱川崎病（ kawasaki disease.KD），是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病。近年來有逐年增高趨勢，已成為我國兒科住院的常見病之一。由于本病可發(fā)生嚴重心血管并發(fā)癥，引起人們重視，已取代風濕熱成為兒科最常見的后天心臟病。流行病學研究表明，KD 與先前的呼吸系統(tǒng)疾病有關[2]。以亞裔人發(fā)病率為高。本病呈散發(fā)或小流行，四季均可發(fā)病。發(fā)病年齡以嬰幼兒多見，川崎病的發(fā)病年齡80%小于5歲，90%小于8歲，發(fā)病的平均年齡為2.3歲，發(fā)病的高峰期為1～2歲。其中小于1歲和大于8歲的兩個發(fā)病年齡段應引起重視。1歲以下特別是6個月以下發(fā)病對冠脈損傷更大，有報道1歲以下患兒非典型川崎病的發(fā)病率是1歲以上者4倍左右。絕大多數(shù)小于6個月的川崎病患兒觀察不到淋巴結炎，而超聲心動圖發(fā)現(xiàn)冠脈病變的比例顯著高于其他年齡組。男：女為1.5：1。以發(fā)熱、皮膚粘膜病損和淋巴結腫大為臨床特征，約15%-20%未經(jīng)治療的患兒發(fā)生冠狀動脈損害。故應通過護士的觀察、護理及用藥的方法進行有效的救治。及時迅速發(fā)現(xiàn)病情變化，及時干預，有效的預防病情進一步加重。

二、病例介紹：

基本情況：患兒朱碧蘭，女，11個月零24天，于2021-04-12 18：15收入院

主訴： ?發(fā)熱1天

現(xiàn)病史： 患兒1天前無明顯誘診，門因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.4℃，自行口服退熱藥可降至正常，易反復。遂于我院發(fā)熱門診就診擬“急性上呼吸道感染、全身炎癥反應綜合征、細菌性感染、急性泌尿系感染？”收入院。患兒入院后仍有反復發(fā)熱;全身散在紅色斑丘疹，卡疤及肛周有紅暈，口唇紅，舌乳頭凸起，咽明顯充血，頸部可觸及數(shù)個淺表淋巴結;患兒有咳嗽，聽診雙肺呼吸音粗。復查CRP較前進一步上升，肝酶、ESR、超敏D-二聚體均有不同程度升高，HGB 99 g/L，復查肝酶提示丙氨酸氨基轉移酶 97 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶 98 U/L。靜滴丙球后36小時再次出現(xiàn)發(fā)熱，仍結膜充血、口唇充血，考慮丙種球蛋白不敏感，予第二次2g/kg丙種球蛋白靜滴治療。患兒修改診斷確診為：1.川崎?。↖VIG不敏感型） 2.肝功能損害 3.急性支氣管炎 4.中度貧血。

既往史：平素體健，按時接種

過敏史：未發(fā)現(xiàn)

入院診斷： 1.急性上呼吸道感染 2.全身炎癥反應綜合征

三、診療經(jīng)過

2021-04-12 患兒以發(fā)熱為主要癥狀，查體咽充血，雙肺呼吸音粗，門診查血常規(guī)提示白細胞、CRP升高，中性粒為主，考慮細菌感染可能大，予頭孢曲松抗感染、補液、退熱等對癥支持治療。

2021-04-14 患兒入院第3天，發(fā)熱第4個24小時，抗生素治療無效，全身皮疹，卡疤及肛周有紅暈，口唇紅，舌乳頭凸起，四肢末端潮紅，CRP明顯升高，考慮川崎病可能性大，積極完善血沉、D-二聚體、心臟彩超等相關檢查，復查CRP較前進一步上升，肝酶、ESR、超敏D-二聚體均有不同程度升高，現(xiàn)患兒川崎病確診，予加用丙種球蛋白約1g/kg及口服阿司匹林腸溶片約30mg/kg.d，預防冠狀動脈病變，加用雙密達莫，余繼續(xù)頭孢曲松抗感染及補液、退熱等對癥處理。

2021-04-16 患兒靜滴丙球后36小時再次出現(xiàn)發(fā)熱，仍結膜充血、口唇充血，考慮丙種球蛋白不敏感，予第二次2g/kg丙種球蛋白靜滴治療。

2021-04-17 使用2劑丙種球蛋白后仍有低熱，為丙種球蛋白不敏感型，予加用地塞米松抑制免疫反應。

2021-04-21 患兒18/4起熱退，現(xiàn)體溫平穩(wěn)，一般情況可，已達出院指征，予辦理出院。繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片及雙嘧達莫片，予蛋白琥珀酸鐵口服溶液補充鐵劑。囑27/4門診復診

（一）診療用藥

1. 退燒藥：布洛芬混懸液滴劑

2. 抗感染治療：頭孢曲松（12/4-14/4）

3. 控制炎癥，預防或減輕冠狀動脈病變發(fā)生：人免疫球蛋白（14/4，16/4各2g/kg）、阿司匹林（14/4-20/4，10mg/kg/次 q8h）、地塞米松（17/4，1.5mg）、雙密達莫（20/4，12.5mg tid）

4. 調(diào)節(jié)腸道菌群失衡：布拉氏酵母菌散

5. 保護胃腸黏膜：L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒

6. 護肝藥：谷胱甘肽（14/4-20/4）

7. 止咳：氨溴特羅口服溶液

8. 補充電解質(zhì)及維生素：10%氯化鈉、10%氯化鉀、維生素c、維生素B6

9. 出院帶藥：阿司匹林腸溶片 每次4片（100mg），每8小時1次;L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒 每次出院1/3包（0.223g），每8小時1次（阿司匹林前半小時口服） ;雙嘧達莫片 每次半片（12.5mg），1天3次;蛋白琥珀酸鐵口服溶液 每次半瓶（7.5ml），1天2次。

四、護理問題及措施

（1）護理問題：

1. 體溫過高∶與感染，免疫反應等因素有關

2. 皮膚黏膜完整性損傷∶ 與小血管炎有關

3. 口腔黏膜改變∶與小血管炎有關

4.心血管并發(fā)癥∶與該病病理變化為血管周圍炎、血管內(nèi)膜炎和全層血管炎，涉及動脈、靜脈合毛細血管有關，最嚴重的病變在心臟，特別冠狀動脈病變，可發(fā)生栓塞、動脈瘤、心肌梗塞

5. 舒適度減弱：咳嗽 ?與支氣管炎癥有關

6. 排尿異常 ?與尿道炎癥有關

7. 有受傷的危險 ?與患兒年幼及疾病引起不適哭鬧有關

8. 知識缺乏：與家長缺乏有關疾病表現(xiàn)、治療及活動飲食方面知識

9. 治療中藥物的副作用∶與用藥時間長、劑量大有關

（2）護理措施：

治療中藥物的副作用 主要用藥有：丙種球蛋白靜滴治療、阿司匹林片口服等 了解藥物的副作用，注意病情變化，防止藥物副作用的發(fā)生，并及時處理。 靜脈輸注丙種球蛋白護理∶丙種球蛋白為血液制品，易被污染。使用前認真檢查質(zhì)量，開啟后立即使用，輸注過程中，遵守無菌操作原則，嚴格控制液體滴速，使用輸液泵控制，大多數(shù)患兒無不良反應，但仍需注意觀察，一旦出現(xiàn)惡心嘔吐、心慌、胸悶、出汗等癥狀，可減慢輸液速度或暫停輸液; 如癥狀加重出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺尋麻疹等，立即停藥，給予輸氧、保暖，配合醫(yī)師予抗過敏治療。阿司匹林是一種解熱鎮(zhèn)痛、非甾體 抗炎藥、抗血小板聚集藥，可有效抑制血栓的形成，對于改善患兒病情具有一定作用。此外，阿司匹林藥物抗炎作用明顯，對抗氧化酶可起到一定作用，起到介導下傳血小板聚集效果，血小板聚集降低后，會降低血管阻塞、血管狹窄發(fā)生率，但此種藥物藥效有效，對于后期治療療效不佳，且此種藥物服用過后，部分患兒會出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛等不良反應，影響預后。服用阿司匹林時，為減少藥物對胃黏膜的刺激，阿司匹林腸溶片宜飯后服用，告知家屬要注意有無出血傾向以及胃腸道反應，同時注意體溫的監(jiān)測，若體溫低于36℃，予暫時停服阿司匹林，并給予保暖、飲熱水等，待體溫升高再補服阿司匹林。 住院期間，靜脈治療過程順利完成，無外滲、無不良反應?？诜⑺酒チ制陂g無不良反應、無低體溫。

五、小結與體會

小結：川崎病目前已是我國小兒后天獲得性心臟病的主要原因之一。川崎病比較特殊，嬰幼兒易患，冠狀動脈損害高發(fā)。

體會：由于不了解疾病及擔心預后等原因，許多患兒家長在孩子患病后處于不良的心理狀態(tài)，怕引發(fā)患兒心臟疾病、怕使用血液制品繼發(fā)傳染性疾病等，因而我們應該做好?？萍膊〉闹v解和心理護理，讓他們對川崎病的基本知識及治療方法有個進一步了解，這不僅改善了不良的心理狀態(tài)，建立的醫(yī)患之間的信任，也能讓患兒及家長重視疾病、配合治療，提高治療效果，患兒將更快的痊愈出院。出院后也能更好的給患兒按時服藥并帶患兒隨訪，預防復發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生，挽救更多的患兒。

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