DRG支付方式下的醫(yī)保資金管理

摘要：當(dāng)前我國(guó)醫(yī)改進(jìn)入到深水區(qū)和攻堅(jiān)期，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)》，強(qiáng)調(diào)要進(jìn)一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，大力推進(jìn)醫(yī)保精細(xì)化管理。推進(jìn)三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)中的重要一環(huán)，就是在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施DRG/DIP為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。該文對(duì)DRG支付方式改革后的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，特別是醫(yī)保資金管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出幾點(diǎn)應(yīng)對(duì)措施。

關(guān)鍵詞：DRG 醫(yī)保支付方式 ?醫(yī)保資金管理 財(cái)務(wù)管理 ?成本核算

中圖分類號(hào)：R197.32 ??文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ??文章編號(hào)：1672-3791（2022）05（b）-0000-00

作者簡(jiǎn)介：王雪（1991—），女，碩士在讀，會(huì)計(jì)師，研究方向?yàn)橘Y金管理。

近日，首屆中國(guó)CHS-DRG/DIP支付方式改革大會(huì)在北京召開(kāi)，國(guó)家醫(yī)保局宣布正式啟動(dòng)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃^[1]。根據(jù)已經(jīng)印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這意味著接下來(lái)幾年，基本所有的公立醫(yī)院都將面臨醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)的醫(yī)保資金管理的巨大挑戰(zhàn)。在此背景下，公立醫(yī)院對(duì)于醫(yī)保資金的管理水平和管理能力亟待提高。

1 DRG支付方式

DRG（Diagnosis Related Group）譯作“按疾病診斷相關(guān)分組”，即根據(jù)病例的主要疾病診斷和手術(shù)操作，結(jié)合合并癥、并發(fā)癥及年齡、轉(zhuǎn)歸等個(gè)體因素，按照“臨床過(guò)程一致性”和“資源消耗相似性”的原則，將患者分入了若干診斷組，組與組之間制定不同的權(quán)重（weight）反映各組特征^[2]。DRG支付方式是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照DRG組為單位，按照不同權(quán)重確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院墊付醫(yī)保資金進(jìn)行支付。與此同時(shí)，患者診療費(fèi)用的報(bào)銷是不受DRG支付方式影響的，依舊按照國(guó)家規(guī)定的報(bào)銷政策執(zhí)行。

DRG支付方式啟用后，現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)^[3]的醫(yī)保支付方式依然存在，并且會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，公立醫(yī)院就會(huì)迎來(lái)DRG支付方式為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付模式。

2 DRG支付方式下醫(yī)保結(jié)算及財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題

2.1醫(yī)保資金管理部門(mén)各自為政

當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保資金管理工作一般由醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)共同承擔(dān)，但分工不同：醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)負(fù)責(zé)每月與上級(jí)醫(yī)保部門(mén)對(duì)賬，核實(shí)醫(yī)院墊付醫(yī)保資金情況，財(cái)務(wù)部門(mén)按照住院處上報(bào)的院方墊付醫(yī)保金額進(jìn)行核算應(yīng)收醫(yī)?？睢Ｊ紫?，兩部門(mén)獨(dú)立運(yùn)作，即便有的公立醫(yī)院將兩部門(mén)劃歸同一分管院長(zhǎng)管理，兩部門(mén)間的溝通機(jī)制依然沒(méi)有良好建立。其次，兩部門(mén)確認(rèn)醫(yī)院墊付醫(yī)保資金的時(shí)間節(jié)點(diǎn)不同，財(cái)務(wù)部門(mén)一般在每月初5日內(nèi)確認(rèn)上月院方墊付金額，而醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)一般會(huì)在與上級(jí)醫(yī)保部門(mén)核對(duì)完成后確認(rèn)院方墊付金額，且各地的醫(yī)保對(duì)賬時(shí)間節(jié)點(diǎn)不同。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)會(huì)在對(duì)賬過(guò)程中處理單邊賬，且不會(huì)與財(cái)務(wù)部門(mén)溝通。最后，以DRG支付為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付實(shí)行后，只有醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)會(huì)知悉上級(jí)醫(yī)保部門(mén)撥款金額中包含的按DRG支付、按項(xiàng)目支付、按病種支付的具體金額，而財(cái)務(wù)部門(mén)很難知曉。

2.2醫(yī)保資金管理難度加大

現(xiàn)行按總額付費(fèi)的醫(yī)保支付方式下，上級(jí)醫(yī)保部門(mén)按照總額控制的原則，對(duì)醫(yī)院墊付醫(yī)保資金進(jìn)行撥付，醫(yī)院超限額報(bào)銷部分就是院方醫(yī)保資金的虧損，且很少有公立醫(yī)院對(duì)此虧損金額進(jìn)行分析。DRG支付方式實(shí)行后，醫(yī)院的醫(yī)保資金虧損金額就變成了院方墊付金額與DRG醫(yī)保支付金額、項(xiàng)目付費(fèi)金額、病種付費(fèi)金額之和的差額，會(huì)涉及醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)管政策的影響、不同的DRG分組、不同的臨床科室。這一虧損金額產(chǎn)生的具體原因會(huì)變得更為復(fù)雜，如何盡可能地避免這樣的虧損，就成為醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作的最終目的。這時(shí)，僅僅依靠醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)或者財(cái)務(wù)部門(mén)是很難及時(shí)完成上述工作的，醫(yī)保資金的精細(xì)化管理更是無(wú)從談起。

2.3醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)會(huì)計(jì)核算難度增大

當(dāng)前的新政府會(huì)計(jì)制度中關(guān)于醫(yī)保資金的會(huì)計(jì)核算科目單一，只有應(yīng)收醫(yī)保款科目負(fù)責(zé)核算醫(yī)院因提供醫(yī)療服務(wù)而應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收取的醫(yī)療款，醫(yī)院可以通過(guò)設(shè)置明細(xì)賬和輔助賬的方式進(jìn)行明細(xì)核算。因門(mén)診慢病報(bào)銷、異地醫(yī)保報(bào)銷等新的報(bào)銷項(xiàng)目的出現(xiàn)，已經(jīng)給財(cái)務(wù)核算工作造成了很大困難。而DRG主地多元復(fù)合式的醫(yī)保支付方式實(shí)行后，造成的醫(yī)院墊付醫(yī)保款與實(shí)際收到上級(jí)醫(yī)保部門(mén)撥款之間的差額將涉及更多業(yè)務(wù)內(nèi)容，如何進(jìn)行賬務(wù)處理，在會(huì)計(jì)制度上沒(méi)有明確統(tǒng)一的規(guī)定，只能由醫(yī)院財(cái)務(wù)人員根據(jù)《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》、新政府會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行探索式會(huì)計(jì)核算，會(huì)計(jì)核算難度增大。其次，相當(dāng)一部分財(cái)務(wù)人員只是兼職負(fù)責(zé)醫(yī)保對(duì)賬工作，且無(wú)明確的醫(yī)保對(duì)賬責(zé)任清單，醫(yī)院也未對(duì)院內(nèi)行政職能部門(mén)人員設(shè)置獎(jiǎng)懲機(jī)制，負(fù)責(zé)醫(yī)保對(duì)賬的財(cái)務(wù)人員對(duì)最新的DRG支付政策的理解缺乏積極性主動(dòng)性，導(dǎo)致對(duì)DRG支付政策理解不全面、不透徹，導(dǎo)致會(huì)計(jì)核算出現(xiàn)差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)增大，不利于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的開(kāi)展。

2.4醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)醫(yī)保資金管理不夠重視

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)的主要職責(zé)是通過(guò)會(huì)計(jì)核算、會(huì)計(jì)檢查、會(huì)計(jì)分析等方法，對(duì)醫(yī)院的資金及其使用情況進(jìn)行全面綜合的反應(yīng)和監(jiān)督。首先，當(dāng)前的醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)醫(yī)保資金對(duì)賬工作重視不足，一般沒(méi)有專門(mén)的醫(yī)保對(duì)賬人員，都是由記賬會(huì)計(jì)或者其他非出納人員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)保對(duì)賬工作。其次，由于醫(yī)院內(nèi)部行政職能部門(mén)職責(zé)所限，財(cái)務(wù)部門(mén)獲取最新醫(yī)保政策的主動(dòng)性欠缺，且獲取途徑比較單一，往往只是會(huì)計(jì)核算過(guò)程中發(fā)現(xiàn)門(mén)診收款處或住院處上報(bào)了新增醫(yī)保報(bào)銷名目，或者醫(yī)院賬戶收到了上級(jí)醫(yī)保部門(mén)撥付的新增醫(yī)保撥款。8C5C3B3F-0FCD-4085-A2C2-5B695B16E336

最后，財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)醫(yī)保資金管理的精細(xì)化程度不足，對(duì)醫(yī)?；鸬念A(yù)算、稽核、分析等方面不夠完善，同時(shí)醫(yī)院內(nèi)部的成本核算還在初級(jí)建設(shè)階段，一般只做到了科室全成本核算，病種成本還未啟動(dòng)，具體成本分?jǐn)傇瓌t有待商榷。DRG支付方式的實(shí)行對(duì)財(cái)務(wù)部門(mén)的醫(yī)保資金管理能力提出了更高要求，如何建立醫(yī)院DRG支付下的成本核算體系，成為醫(yī)院醫(yī)保資金管理的關(guān)鍵。

3 DRG支付方式下醫(yī)保資金管理的應(yīng)對(duì)措施

3.1轉(zhuǎn)變醫(yī)保資金管理理念，建立DRG下醫(yī)保資金管理機(jī)制

DRG支付作為一種預(yù)付制，能促使醫(yī)院發(fā)生從“多服務(wù)就是多補(bǔ)償”到“控成本就是多補(bǔ)償”的思想轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)療服務(wù)效益，通過(guò)“以質(zhì)取效”替代“以量換效”，以順應(yīng)公立醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張向增質(zhì)提效轉(zhuǎn)變的總體要求^[4]。因此，醫(yī)院要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)保資金管理理念，不能僅僅關(guān)注醫(yī)院是否收到了上級(jí)醫(yī)保部門(mén)撥款，而應(yīng)自上而下提高對(duì)醫(yī)保資金的重視程度，加強(qiáng)對(duì)DRG下醫(yī)保資金的精細(xì)化管理，以此為契機(jī)促進(jìn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

首先，成立專門(mén)的DRG支付方式下的醫(yī)保資金管理委員會(huì)，由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，總會(huì)計(jì)師和分管副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)。設(shè)立醫(yī)保資金管理辦公室，利用品管圈管理工具在醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控部門(mén)、運(yùn)營(yíng)管理部等行政職能部門(mén)選取工作人員組成。其次，建立DRG支付下的醫(yī)保資金管理的組織機(jī)制，明確委員會(huì)及下設(shè)辦公室的職責(zé)與分工，將責(zé)任清單落實(shí)到人。同時(shí)，建立醫(yī)保資金管理辦公室工作匯報(bào)機(jī)制，每月分析并向醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)DRG支付方式下醫(yī)保資金使用、醫(yī)院DRG組盈虧、科室盈虧情況的工作機(jī)制。最后，醫(yī)院應(yīng)按“誰(shuí)受益、誰(shuí)負(fù)擔(dān)”原理^[5]，明確DRG支付方式下的DRG組盈虧、科室盈虧金額在醫(yī)院和科室層面進(jìn)行分?jǐn)偟脑瓌t，并建立相應(yīng)的績(jī)效獎(jiǎng)懲機(jī)制，調(diào)動(dòng)全院進(jìn)行DRG下醫(yī)保資金管理的積極性與主動(dòng)性。

3.2敦促財(cái)務(wù)部門(mén)建立專門(mén)的DRG下醫(yī)保資金對(duì)賬機(jī)制

隨著醫(yī)改工作的不斷深入推進(jìn)，取消藥品耗材加成、實(shí)行三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、啟動(dòng)DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革等政策的陸續(xù)出臺(tái)，公立醫(yī)院的生存發(fā)展面臨前所未有的挑戰(zhàn)。而財(cái)務(wù)作為全面反映和監(jiān)督醫(yī)院資金及其使用情況的部門(mén)，需要改變?cè)械闹皇鞘潞蠛怂愕睦砟睿浞謪⑴c到DRG下醫(yī)保資金管理的工作中。

首先，財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)保持高度的政策敏感性，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保資金對(duì)賬工作，建立醫(yī)保資金對(duì)賬制度，明確醫(yī)保資金對(duì)賬流程，保證DRG下的醫(yī)保資金管理工作有序開(kāi)展。

其次，DRG實(shí)行后，醫(yī)院是以DRG支付為主，項(xiàng)目付費(fèi)或病種付費(fèi)依舊存在的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系，因此財(cái)務(wù)部門(mén)的醫(yī)保資金對(duì)賬機(jī)制應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：第一，按照DRG支付和按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)類別，分別將住院處每月上報(bào)的醫(yī)保墊付金額與醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)最終確認(rèn)的醫(yī)保墊付金額進(jìn)行總額和明細(xì)的比對(duì)，找到差異金額存在的原因，這也是監(jiān)督醫(yī)院資金安全的需要。第二，對(duì)于收到的上級(jí)醫(yī)保部門(mén)撥款，要與院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)充分溝通，要求醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)書(shū)面提供每一撥款金額所含明細(xì)項(xiàng)目及金額，再交由記賬會(huì)計(jì)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。第三，對(duì)于涉及DRG支付方式的撥款，要根據(jù)醫(yī)保資金管理辦公室關(guān)于DRG組和科室盈虧的書(shū)面報(bào)告對(duì)其撥款金額進(jìn)行拆分、記賬。

3.3提高醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)人員的業(yè)務(wù)能力

DRG支付改革將對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全^[6]提出和醫(yī)院對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管能力提出來(lái)更高的要求，這與醫(yī)院的每位從業(yè)者都息息相關(guān)。因此，DRG支付方式要求醫(yī)院全員參與，攻堅(jiān)克難，共同為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展添磚加瓦。因此，作為重要參與者的醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)的人員，首先，應(yīng)該完全掌握DRG付費(fèi)的政策指引和實(shí)踐要求。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和財(cái)務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)，定期組織最新DRG醫(yī)保支付政策培訓(xùn)。同時(shí)，鼓勵(lì)員工主動(dòng)學(xué)習(xí)全國(guó)DRG醫(yī)保資金管理的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，聽(tīng)取同行業(yè)從業(yè)者的有效建議，及時(shí)跟進(jìn)DRG醫(yī)保支付政策及財(cái)務(wù)管理的最新動(dòng)態(tài)，提高自己的醫(yī)保資金管理水平。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和財(cái)務(wù)部門(mén)人員應(yīng)積極發(fā)揮主觀能動(dòng)性，主動(dòng)思考DRG支付方式改革后醫(yī)院或者部門(mén)會(huì)面臨的挑戰(zhàn)與機(jī)遇，在緊跟政策的前提下，盡可能從醫(yī)院整體利益出發(fā)，提出有利于提高醫(yī)院醫(yī)保資金管理的建議。

3.4在醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，提高醫(yī)院成本核算水平

2020年5月印發(fā)的《公立醫(yī)院成本核算暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》提出，醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)確核算醫(yī)療服務(wù)成本，為政府定價(jià)機(jī)構(gòu)、有關(guān)單位制定相價(jià)格或收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)和參考。同時(shí)，DRG成本核算也是醫(yī)院主動(dòng)降本增效的要求。

DRG成本核算是以病人年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素為基礎(chǔ)，把病人分入若干個(gè)疾病診斷相關(guān)組， 按院、科、病區(qū)三級(jí)，以作業(yè)成本法和疊加法歸集、分配和核算各項(xiàng)支出，計(jì)算DRG成本的過(guò)程^[5]。醫(yī)院在DRG支付方式下的醫(yī)保資金管理委員會(huì)的統(tǒng)一部署下，由醫(yī)保資金管理辦公室負(fù)責(zé)DRG成本核算工作，明確辦公室成員責(zé)任分工和任務(wù)清單，利用PDCA管理工具持續(xù)推進(jìn)工作進(jìn)度。其中，財(cái)務(wù)部門(mén)作為DRG支付方式下病種成本核算規(guī)則的建議者，要轉(zhuǎn)變以往成本核算的固化思維，充分調(diào)研與采集病種的資源消耗情況，建立數(shù)據(jù)歸集和使用的規(guī)則，為醫(yī)院DRG支付下成本核算體系的建設(shè)提供強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支撐和規(guī)則支持。

3.5提高醫(yī)院信息化水平，助力DRG下的醫(yī)保資金盈虧分析

智慧醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)改工作開(kāi)展以來(lái)國(guó)家對(duì)醫(yī)院信息化的最高要求，是醫(yī)院管理能力和管理水平的重要體現(xiàn)^[7]。第一，在對(duì)DRG支付方式下的醫(yī)保資金進(jìn)行管理時(shí)，要想建立DRG下病種成本核算體系，就必須提高醫(yī)院的信息化水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)系統(tǒng)互聯(lián)互通，建立專門(mén)統(tǒng)一的集成數(shù)據(jù)平臺(tái)，在找到人員、材料、藥品、資產(chǎn)、病案首頁(yè)、手術(shù)麻醉、HIS、DRG分組等系統(tǒng)相關(guān)數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)關(guān)系后，建立數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)規(guī)則，建立醫(yī)院的病種成本核算體系。第二，在實(shí)行DRG支付方式改革后，對(duì)加強(qiáng)對(duì)DRG資金管理全過(guò)程的監(jiān)管，從醫(yī)療行為到患者結(jié)算，從醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)對(duì)賬到財(cái)務(wù)記賬，從成本核算到科室獎(jiǎng)懲，所有的醫(yī)院行為都應(yīng)該囊括到醫(yī)院的信息化建設(shè)中，保證醫(yī)保資金有跡可循。

4結(jié)語(yǔ)

醫(yī)改工作進(jìn)入深水區(qū)、攻堅(jiān)期，DRG支付方式改革已正式啟動(dòng)，倒逼公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部控制，提高精細(xì)化管理水平。通過(guò)DRG支付方式實(shí)行后，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理特別是醫(yī)保資金管理即將面臨的問(wèn)題分析，提出以轉(zhuǎn)變醫(yī)保資金管理理念為前提，以DRG下醫(yī)保資金管理機(jī)制、醫(yī)保對(duì)賬機(jī)制為基礎(chǔ)，以信息化技術(shù)為支撐，以工作人員的能力提升和廣泛參與為輔助的改進(jìn)體系，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理水平和管理能力的提高，為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展注入動(dòng)力，為患者就醫(yī)提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，為我國(guó)醫(yī)改工作的持續(xù)深入推進(jìn)提供助力。

參考文獻(xiàn)

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