銅陵市早產(chǎn)兒眼底疾病篩查及早期干預(yù)的研究

周著志，張德明，陳 鑫，周琳琳，王 艷

（銅陵市婦幼保健院，安徽 銅陵 244000）

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 （Retinopathy of premature，ROP）是一種影響早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜血管疾病，其視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)在出生時(shí)尚未完全發(fā)育[1]。與相對(duì)缺氧的宮內(nèi)環(huán)境相比，出生后的高氧環(huán)境 (包括室內(nèi)空氣)抑制視網(wǎng)膜血管的生長(zhǎng)(第1階段)[2]。隨后，視網(wǎng)膜的生長(zhǎng)增加了代謝需求，在視網(wǎng)膜血管形成不完全的情況下，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺氧和ROP的發(fā)展(2期)[3]。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的特征是存在異常的視網(wǎng)膜纖維血管增生[4]。如果在關(guān)鍵治療期間不進(jìn)行干預(yù)，嚴(yán)重的疾病將發(fā)展為完全視網(wǎng)膜脫離和失明[5]。這種視網(wǎng)膜病變是兒童視力損害的主要原因之一。ROP的危險(xiǎn)因素包括低胎齡 （GA）、低出生體重（BW）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 (PDA)、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、腦室出血(IVH）。那些出生在極度早產(chǎn)和極低出生體重（ELBW）的人有很高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為嚴(yán)重的ROP[4]。指南建議對(duì)GA為30周或BW 1500克的早產(chǎn)兒進(jìn)行ROP篩查。如果新生兒醫(yī)生評(píng)估為ROP的高風(fēng)險(xiǎn)，那么對(duì)于體重在1500-2000克或GA>30周且病情不穩(wěn)定的患者也應(yīng)進(jìn)行篩查。由于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室和保健標(biāo)準(zhǔn)在過(guò)去十年中有了顯著提高，更多的早產(chǎn)兒存活下來(lái)，預(yù)計(jì)患ROP的風(fēng)險(xiǎn)更高。不同國(guó)家的ROP和需要治療的嚴(yán)重ROP患病率不同。報(bào)告的ROP患病率為12.6%-44.5%[12]，嚴(yán)重ROP需要治療的范圍從1.5%-11.7%。本研究的目的是評(píng)估ROP的患病率，篩查和治療結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 患兒篩查

所有ROP篩查均由兩位有ROP篩查和治療經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生進(jìn)行。所有檢查均在局部散瞳藥物擴(kuò)瞳后用RetCamⅢ眼底照相機(jī)進(jìn)行。根據(jù)修訂的國(guó)際早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變分類(lèi)對(duì)ROP的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。對(duì)于27周前出生的嬰兒，在停經(jīng)后30至31周（PMA）進(jìn)行首次ROP篩查；對(duì)于27周后出生的嬰兒，在出生后4至5周進(jìn)行首次ROP篩查。每1至2周進(jìn)行一次常規(guī)ROP篩查，如果出現(xiàn)以下特征，則在1周或更短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行更頻繁的檢查：（1）在I區(qū)或后II區(qū)結(jié)束的血管形成；存在3期ROP。如果ROP是I型閾值前病變，且具有以下特征，則在48至72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療。（2）I區(qū)，ROP的任何階段；I區(qū)，3期 ROP。 （3）II區(qū)，2或 3期 ROP。 未發(fā)生ROP的嬰兒和PMA 36周后血管擴(kuò)張至III區(qū)的嬰兒，或發(fā)生不符合治療標(biāo)準(zhǔn)且隨后消退的ROP的嬰兒，停止ROP篩查。

1.2 數(shù)據(jù)采集

記錄的數(shù)據(jù)包括GA、BW、合并癥、最嚴(yán)重的ROP階段、給予的任何治療以及治療結(jié)果。如果一個(gè)嬰兒的ROP階段在兩只眼睛之間不對(duì)稱(chēng)，則測(cè)量更嚴(yán)重的ROP階段。主要觀察指標(biāo)包括任何階段的ROP患病率和需要治療的嚴(yán)重ROP。次要指標(biāo)包括相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素、ROP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和治療轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系。研究的危險(xiǎn)因素包括低GA、低BW、呼吸窘迫綜合征（RDS）、PDA、敗血癥、NEC、IVH 和輸血治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)用平均±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類(lèi)數(shù)據(jù)用數(shù)字 (%)表示。Fisher精確檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)用于評(píng)估ROP發(fā)展的亞組間差異。單因素logistic回歸分析中評(píng)估可能預(yù)測(cè)ROP發(fā)展的危險(xiǎn)因素，以計(jì)算優(yōu)勢(shì)比（OR）和95%置信區(qū)間。在單因素水平上，如果有多個(gè)因素的P值<0.05相關(guān)，則危險(xiǎn)因素采用后向逐步回歸方法進(jìn)行多因素logistic回歸分析。P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)

在研究期間，共有92名嬰兒符合篩查標(biāo)準(zhǔn)，其中3名嬰兒在進(jìn)行ROP篩查前死亡，排除在本研究之外。在篩查的89名嬰兒中，52.8%為男性。其中單胎 49例(55.1%)，雙胎 37例(41.6%)，三胞胎 3例(3.4%)。平均GA為30+2周±16.5天(范圍為24+1周～35+5周;中位數(shù)為30+4周)。平均體重為1285克±328克(范圍為580克～2030克;中位數(shù)為1340克)。表1顯示了與GA和BW相關(guān)的嬰兒分布。

表1 人口學(xué)特征

2.2 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)病率

在篩查的89名嬰兒中，15名 (16.9%)在平均34+1周±13.0天(范圍31+5周-38+4周;中位數(shù)33+4周)出現(xiàn) ROP，3名(3.4%)平均 40+2周±9.6天(范圍39+2周-41+6周;中位數(shù)39+5周)需要治療。9名(10.1%)嬰兒出現(xiàn)1期ROP，3名(3.4%)嬰兒出現(xiàn) 2期ROP，3名(3.4%)嬰兒出現(xiàn)3期ROP，無(wú)一名嬰兒出現(xiàn)4或5期ROP(表2)。發(fā)生ROP的15名嬰兒中，平均GA為27+1周±14.4天(范圍為24+1周-30+2周;中位數(shù)為27+5周)，平均BW為846克±276克(范圍為580克-1530克；中位數(shù)為790克)。在亞組分析中，17例體重<1000g的極低出生體重嬰兒中，12例(70.6%)出現(xiàn) ROP，3例(17.6%)需要治療。在 12名GA<28周的極早產(chǎn)兒中，8名(66.7%)出現(xiàn)ROP，3名(25.0%)需要治療(表2)?；仡櫺詰?yīng)用2013年美國(guó)篩查標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，78名(87.6%)嬰兒符合標(biāo)準(zhǔn)。在GA和BW超過(guò)2013年美國(guó)篩查標(biāo)準(zhǔn)的11名 (12.4%)嬰兒中，沒(méi)有一名出現(xiàn)任何ROP。

表2 ROP結(jié)局與出生體重和胎齡的相關(guān)性

2.3 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素

在單變量logistic回歸分析中，與ROP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素包括低GA(OR=1.129；P<0.001)、低BW(OR=1.007；P<0.001)、RDS(OR=4.952；P=0.044)、PDA(OR=12.904；P<0.001)、敗血癥(OR=4.787；P=0.013)和輸血(OR=11.786；P<0.001)(表3)。 在多變量logistic回歸分析中，與ROP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素包括低體重(OR=1.006；P<0.001)和 PDA(OR=5.749；P=0.035)(表3)。

表3 單因素和多因素回歸結(jié)局

2.4 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的治療結(jié)局

三名嬰兒出現(xiàn)嚴(yán)重的ROP接受治療(表4)。平均GA為25+1周±7.5天 (范圍為24+1周-26+2周;中位數(shù)為25+1周)，平均體重為 708克±79克(范圍為660克-800克;中位數(shù)為665克)。所有患者均接受間接半導(dǎo)體激光光凝治療，一次激光治療后全部消退。無(wú)需補(bǔ)充激光、玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物或手術(shù)。

表4 接受治療早產(chǎn)兒的特征和結(jié)局

3 討論

這項(xiàng)回顧性研究確定了銅陵市早產(chǎn)兒的ROP和嚴(yán)重ROP需要治療的患病率。我們觀察到ROP的患病率為16.9%，需要治療的嚴(yán)重ROP的患病率為3.4%。我們的患病率與大多數(shù)其它國(guó)家報(bào)告的更低。ROP患病率新加坡為29.2%[6]，臺(tái)灣南部為37.8%[7]，印度南部為 21.6%[8]，英國(guó)為 12.6%[9]，荷蘭為 21.9%[10]，巴西為 22%[11]和 44.5%。報(bào)告的嚴(yán)重ROP需要治療的患病率新加坡為4.8%-5.0%，臺(tái)灣南部為1-1.7%，印度南部為6.7%，英國(guó)為1.5%，巴西1.8%。ROP篩查包括體重高達(dá)2000克和GA高達(dá)34周的較大嬰兒，報(bào)告的ROP患病率和需要治療的嚴(yán)重ROP患病率分別為17.8%和6.8%。因?yàn)橐阎^大嬰兒發(fā)生ROP的風(fēng)險(xiǎn)很小。重度ROP在極低出生體重嬰兒中更為普遍。我們的研究表明，ROP的患病率為70.6%，嚴(yán)重的ROP需要治療的是1000g以下的極低出生體重嬰兒17.6%，其中53.4%的極低出生體重嬰兒發(fā)生ROP，14.5%的患者發(fā)生嚴(yán)重的ROP需要治療[12]。其中，極低出生體重嬰兒ROP和嚴(yán)重ROP的患病率在新加坡分別為55.4%和13.7%，在臺(tái)灣南部分別為19.7%和29.3%，在臺(tái)灣北部分別為61.3%和28.4%，在土耳其分別為27%、55.9%、19.4%，多因素logistic回歸分析顯示，發(fā)生ROP的風(fēng)險(xiǎn)與低體重和PDA顯著相關(guān)。PDA與ROP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系已在前期的研究中得到證實(shí)?？赡艹掷m(xù)的左向右分流會(huì)導(dǎo)致全身血流量降低和視網(wǎng)膜缺血，因此與ROP發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。此外，使用消炎痛封閉PDA可能會(huì)減少視網(wǎng)膜血流，并有助于ROP的發(fā)展。擴(kuò)大眼底檢查在ROP篩查中是早產(chǎn)兒的一個(gè)應(yīng)激事件[13]。重要的是只對(duì)那些處于危險(xiǎn)中的人進(jìn)行篩查，以避免不必要的檢查。在這項(xiàng)研究中。我們的研究發(fā)現(xiàn)，所有嚴(yán)重的ROP(100%)在一次激光治療后均消退，無(wú)需重復(fù)治療。沒(méi)有嬰兒出現(xiàn)4級(jí)或以上ROP。

我們的研究強(qiáng)調(diào)了適當(dāng)?shù)暮Y查和及時(shí)治療的重要性，以防止視網(wǎng)膜脫離和嚴(yán)重的視力損失由于ROP。嚴(yán)格遵守篩查指南，所有ROP篩查應(yīng)由眼科醫(yī)生進(jìn)行眼底擴(kuò)張檢查。由于極低出生體重嬰兒ROP風(fēng)險(xiǎn)高，需要治療，因此早期的父母教育和良好的溝通與治療預(yù)期將是有益的。對(duì)于非眼科轉(zhuǎn)院的早產(chǎn)兒，應(yīng)注意ROP篩查記錄，符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)進(jìn)行檢查。醫(yī)院之間的良好溝通對(duì)于確保這些嬰兒不會(huì)錯(cuò)過(guò)ROP篩查以及治療機(jī)會(huì)窗口至關(guān)重要[14]。我們的研究也有以下局限性。首先，樣本量很小。其次，由于采用回顧性設(shè)計(jì)，本研究無(wú)法評(píng)估其他可能增加ROP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的潛在危險(xiǎn)因素。由于動(dòng)脈血氧飽和度水平和給氧百分比的頻繁變化，不能準(zhǔn)確評(píng)估氧治療水平，因此沒(méi)有評(píng)估氧治療水平。最后，本研究?jī)H回顧了那些接受過(guò)ROP篩查或治療的患者，因此我們無(wú)法評(píng)估那些在篩查前死亡的患者。

綜上所述，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是早產(chǎn)兒的一個(gè)重要健康問(wèn)題，尤其是極低出生體重兒視網(wǎng)膜病變。我們的研究結(jié)果表明嚴(yán)格遵守篩查指南和重點(diǎn)關(guān)注高危嬰兒是成功進(jìn)行ROP管理的關(guān)鍵。