積極老齡化視角下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)化配置方法研究*——以武漢市 口區(qū)為例

徐 濤 周小藝 徐晨慧 潘 聰 XU Tao, ZHOU Xiaoyi, XU Chenhui, PAN Cong

0 引言

我國城市人口快速老齡化為醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)帶來巨大的挑戰(zhàn)[1]。老年人的就醫(yī)行為具有主動性高、就醫(yī)次數(shù)多、就近問診等特點[2]723。在分級診療措施下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為滿足老齡人口就醫(yī)需求的基本保障；同時，其還是組織實施老齡人口長期醫(yī)療照顧和生活護(hù)理的康養(yǎng)支點[3]。我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)落后于人口老齡化進(jìn)程，存在供給空間不均衡、與人口需求不匹配、就醫(yī)可達(dá)性差等問題。近年來，我國推出《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《關(guān)于推進(jìn)老年宜居環(huán)境建設(shè)的指導(dǎo)意見》等系列法律、政策文件，提出“推動老年宜居社區(qū)建設(shè)”“加強住、行、醫(yī)、養(yǎng)等硬件設(shè)施環(huán)境的優(yōu)化”等目標(biāo)及策略。新冠肺炎疫情后，我國城市更加注重補齊醫(yī)療設(shè)施短板。在此背景下，從積極老齡化視角優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置，對于優(yōu)化多層級醫(yī)療設(shè)施體系，構(gòu)建“老年友好社區(qū)”具有重要意義。

為應(yīng)對城市發(fā)展面臨的老齡化問題及公共衛(wèi)生問題，“老年友好社區(qū)”“健康社區(qū)”成為城市研究領(lǐng)域的熱點。2007年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在健康城市理念基礎(chǔ)上提出“老年友好社區(qū)”概念，將老年友好的健康社區(qū)視作解決城市適老問題的關(guān)鍵內(nèi)容。國際上，美國、加拿大、英國、日本等國紛紛探索本地化適老社區(qū)、健康社區(qū)解決方案[4-5]。我國對適老、健康社區(qū)的構(gòu)建開展了豐富的理論與實踐探索，包括健康社區(qū)的理論、評價與發(fā)展問題研究[6-7]、適宜老年人行為規(guī)律的社區(qū)空間營造方法[8-9]等，多個城市開展了老人友好、全齡友好健康社區(qū)的規(guī)劃實踐探索[10-11]。既有研究多從城市尺度探討適老、健康社區(qū)發(fā)展問題，或從社區(qū)尺度開展空間規(guī)劃實踐，鮮有研究探討適老健康社區(qū)的醫(yī)療、康養(yǎng)設(shè)施支撐體系的構(gòu)建方法。既有對醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施配置的研究多關(guān)注綜合醫(yī)院空間可達(dá)性和優(yōu)化布局問題，利用不同測度方法探討城市醫(yī)療設(shè)施空間可達(dá)性[12-13]，從城市人口分布角度評價識別醫(yī)療資源配置缺口并提出優(yōu)化策略[14-15]，對城市基層衛(wèi)生設(shè)施關(guān)注較少。面對老齡化背景，公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)Τ鞘欣夏耆丝诳臻g分布、醫(yī)療衛(wèi)生需求和就醫(yī)行為特征、養(yǎng)老設(shè)施供給等問題開展了研究[16-17]。但是，面向城市老齡化問題，從老年人口需求視角開展社區(qū)衛(wèi)生中心空間配置研究仍處于空白狀態(tài)。

本文嘗試整合公共服務(wù)設(shè)施需求預(yù)測、均衡性評估、選址優(yōu)化相關(guān)方法模型，構(gòu)建考慮城市空間單元老齡化水平差異的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)化配置技術(shù)體系，并在武漢市硚口區(qū)開展實證應(yīng)用，以期為武漢市疫后醫(yī)療設(shè)施建設(shè)提供依據(jù)，為其他城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)劃提供方法借鑒。

1 積極老齡化視角下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)化布局技術(shù)方法

1.1 老齡化背景下城市基層醫(yī)療設(shè)施需求變化

根據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)，截至2020年，我國65歲以上老齡人口占比高達(dá)13.5%，上海、蘇州、北京、成都等城市老齡化水平超過15%。隨著城市人口老齡化水平的提高，各種慢性疾病、常見病的發(fā)病率逐漸上升，加之老年人對醫(yī)療服務(wù)設(shè)施需求就診率高、就醫(yī)次數(shù)多等特點[18]，使得居民就醫(yī)需求加速增長。同時，受城市中心選擇性開發(fā)、城市功能更新、鄉(xiāng)村再空心化等因素的影響，大城市中的老齡人口呈現(xiàn)向心集聚、近域擴(kuò)散、遠(yuǎn)郊集聚等社會空間分異特征[19]。由于老年人生理機能的特殊性，老年人求醫(yī)活動傾向利用距離社區(qū)較近、等級較高的醫(yī)療服務(wù)，求醫(yī)活動在1.5 km出行范圍內(nèi)高度集中，出行方式以步行和乘坐公交車為主[2]723。老齡人口空間分布的差異直接導(dǎo)致對社區(qū)衛(wèi)生中心需求的差異。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)化配置技術(shù)思路

有學(xué)者提出，構(gòu)建適老性的公共服務(wù)設(shè)施體系，通過分級和分類設(shè)置，使其在空間上均衡分布，保證良好的可達(dá)性以及符合老年人出行特征[20]。針對我國城市人口老齡化現(xiàn)象，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心優(yōu)化配置需要解決兩方面問題：其一，加快基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，補齊設(shè)施短板，解決老齡化水平提高帶來的醫(yī)養(yǎng)設(shè)施需求增加和既有設(shè)施供給不足的問題；其二，提升設(shè)施布局的均衡性，解決老年人口空間分異帶來的需求空間分布和設(shè)施布局不匹配的問題。

以總?cè)丝跒橐罁?jù)，通過千人指標(biāo)測算的公共服務(wù)設(shè)施配置模式將無法應(yīng)對老齡化及其空間分異帶來的城市居民就醫(yī)需求空間差異。因此，針對目前社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)存在的公平性與均衡性問題，需要把握城市老齡人口規(guī)模、空間分布特征，集成人口預(yù)測、設(shè)施需求預(yù)測、設(shè)施優(yōu)化配置等多種技術(shù)方法，從供需平衡角度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)劃建設(shè)進(jìn)行系統(tǒng)性優(yōu)化?；诖?，本文提出積極應(yīng)對老齡化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)化配置技術(shù)思路，以及相應(yīng)的技術(shù)階段和模型選擇（見圖1）。

圖1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)化配置技術(shù)路線Fig.1 Technical route for optimizing allocation of community health service centers

1.2.1 基于人口規(guī)模和老齡化水平的設(shè)施需求預(yù)測

首先，綜合考慮城市微觀空間單元（如社區(qū)、居住小區(qū)）人口特征，預(yù)測未來5—10年人口規(guī)模和年齡結(jié)構(gòu)。在傳統(tǒng)千人指標(biāo)基礎(chǔ)上，根據(jù)空間單元老齡化水平差異引入修正系數(shù)，對其醫(yī)療設(shè)施需求開展預(yù)測。具體方法如下：

（1）基于年齡移算法的社區(qū)人口規(guī)模預(yù)測

針對城市空間中微觀單元人口總量和結(jié)構(gòu)進(jìn)行預(yù)測，有利于開展城市基層公共服務(wù)設(shè)施的配置。年齡移算法被廣泛用于人口預(yù)測中。該方法能夠充分考慮年齡別人口及生育率死亡率數(shù)據(jù)預(yù)測長期人口發(fā)展趨勢，有助于預(yù)測空間單元人口規(guī)模與年齡結(jié)構(gòu)特征[21]，進(jìn)而確定養(yǎng)老設(shè)施需求。本文采用年齡移算法以各微觀空間單元年齡別人口數(shù)為基數(shù)，結(jié)合人口死亡率，逐年遞推估算區(qū)域內(nèi)各單元人口規(guī)模和年齡結(jié)構(gòu)，公式如下：

式 中：PX(t)為X年t歲 人 口 數(shù)；PX+1(t+1)為X+1年t+1歲人口數(shù)；qX為死亡概率。

（2）考慮老齡化水平修正的醫(yī)療設(shè)施需求預(yù)測

傳統(tǒng)的千人指標(biāo)計算方法以總?cè)丝跒橐罁?jù)，根據(jù)配置標(biāo)準(zhǔn)計算出的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求量，結(jié)果忽略了老齡人口空間分異帶來的影響[22]。本文引入老齡化水平修正系數(shù)α，表征人口年齡結(jié)構(gòu)差異帶來的需求差異，對千人指標(biāo)法進(jìn)行修正。修正系數(shù)α通過城市各社區(qū)老齡化水平與城市整體老齡化水平的比值來確定，即社區(qū)老齡化水平越高，修正系數(shù)越大，具體公式如下：

式中：Qj為居住單元j醫(yī)療需求量①醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心配置水平可用床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)、用地面積或建筑面積來度量，參照《城市公共服務(wù)設(shè)施規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)GB50442（修訂）》《上海市城市居住區(qū)公共服務(wù)設(shè)施設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)》《武漢市居住區(qū)公共服務(wù)設(shè)施配建規(guī)定》，為便于后文設(shè)施配置優(yōu)化中用地規(guī)模的計算，本文采用千人用地規(guī)模（80 m2/千人）計算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)需求量。；Pj為居民單元j總?cè)丝?；Rt為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心千人用地指標(biāo)；α為基于老齡化水平的修正系數(shù)，利用居住單元j老齡化水平Pvj與研究區(qū)域范圍內(nèi)老齡化水平平均值Pv的比值求出。

1.2.2 基于步行網(wǎng)絡(luò)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心供需均衡性評價

該階段結(jié)合現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力、預(yù)測的設(shè)施空間需求和城市道路網(wǎng)絡(luò)等，從步行網(wǎng)絡(luò)角度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心供需均衡性開展評價，識別配置缺口地區(qū)。

考慮人口使用基層公共服務(wù)設(shè)施交通行為特征，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心供需均衡性評估，宜基于步行網(wǎng)絡(luò)劃分設(shè)施服務(wù)區(qū)，然后開展服務(wù)供需量均衡性評估。本文選取改進(jìn)潛能模型進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心供需均衡性評價。潛能模型綜合考慮了供、需點之間的規(guī)模、空間阻隔和距離衰減等因素，精確反映較小研究單元公共服務(wù)設(shè)施供給均衡性情況。改進(jìn)潛能模型在其基礎(chǔ)上引入設(shè)施需求量因子，反映人口結(jié)構(gòu)及老齡化水平對設(shè)施均衡性帶來的影響，并從步行網(wǎng)絡(luò)距離出發(fā)，考慮設(shè)施服務(wù)半徑范圍限制以及供需關(guān)系隨距離變化的特征，能夠充分反映社區(qū)老齡人口就醫(yī)空間行為特征。其基本表達(dá)式為：

式中：Ai為某一居住單元i到所有醫(yī)療設(shè)施的可達(dá)性；Mj為設(shè)施點j的服務(wù)能力，可以用地規(guī)模表示；Dijβ為出行摩擦系數(shù)為β時居民點i到設(shè)施點j的出行阻抗因子（距離或時間）；Vj為醫(yī)療設(shè)施需求規(guī)模影響因子；Qj為居住單元k的設(shè)施需求量。出行摩擦系數(shù)β受人口結(jié)構(gòu)因素、出行因素等影響，取值范圍多分布在[1，2]之間，綜合國內(nèi)外學(xué)者的經(jīng)驗[23-24]，且考慮β取值不同時度量的均衡性、準(zhǔn)確性及差異化程度不同，為更明確地反映老齡人口就近就醫(yī)特征及步行網(wǎng)絡(luò)對設(shè)施均衡性帶來的影響，本文建議β取值為2。

1.2.3 基于公平與效率目標(biāo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置優(yōu)化

在公共服務(wù)設(shè)施均衡性評估的基礎(chǔ)上，針對設(shè)施供給存在的缺口，提出優(yōu)化合并、增加建設(shè)容量和增加設(shè)施等優(yōu)化調(diào)整方法。在醫(yī)療設(shè)施用地規(guī)模較小且位置集中，各設(shè)施服務(wù)范圍有一定重疊部分的地區(qū)，可將現(xiàn)狀醫(yī)療設(shè)施資源進(jìn)行優(yōu)化合并，在滿足醫(yī)療設(shè)施服務(wù)需求情況下避免醫(yī)療資源浪費。在資源供給缺口較小的地區(qū)，若設(shè)施周邊有預(yù)留用地，可考慮合理擴(kuò)建設(shè)施提高服務(wù)能力，來滿足部分地區(qū)的服務(wù)需求。在醫(yī)療資源供需均衡性較差的地區(qū)，則應(yīng)合理選址，增建社區(qū)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。針對研究區(qū)域具體情況，可采用位置分配模型，從候選場址中計算選出擴(kuò)容或新建設(shè)施選址，來滿足醫(yī)療服務(wù)中心供需平衡。

考慮城市存量地區(qū)可劃撥用地有限，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)特征，建議利用最小化設(shè)施點模型進(jìn)行設(shè)施配置優(yōu)化。該模型在最大化覆蓋范圍的基礎(chǔ)上，保證居民就醫(yī)出行成本最小化，從候選場址中求解出覆蓋所有居民醫(yī)療衛(wèi)生需求的最小數(shù)量設(shè)施點[25]，使設(shè)施服務(wù)兼顧公平與效率。模型計算方法如下：

式中：N為醫(yī)療服務(wù)需求點的集合，N={1,2, …,n}；M為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心點的集合，M={1, 2, …,m}；di為第i個需求點的需求量；Mj為設(shè)施點j的服務(wù)能力；Bi為可以覆蓋需求節(jié)點i的設(shè)施點j的集合；Aj為設(shè)施點j可以覆蓋需求點i的集合；xj是值為0或1的變量，若xj=1，則在j點建立設(shè)施，若xj=0，則不在j點建立設(shè)施，yi,j為節(jié)點i的需求Qj中被分配給設(shè)施點j的比例。

2 武漢市硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)化的實證研究

2.1 區(qū)域概況及數(shù)據(jù)來源

本文選取湖北省武漢市硚口區(qū)開展實證應(yīng)用。硚口區(qū)位于武漢市中心城區(qū)西部，面積為41.46 km2，下轄11個街道，130個社區(qū)居民委員會，按照道路網(wǎng)細(xì)化為257個街區(qū)。轄區(qū)范圍內(nèi)既有漢中街、漢正街等舊城空間，也有長豐產(chǎn)業(yè)園等城市功能拓展區(qū)，土地利用以居住用地為主，商業(yè)服務(wù)業(yè)設(shè)施用地為輔。截至2018年末，轄區(qū)常住人口884 731人，其中65歲以上老齡人口約占總?cè)丝诘?3.8%，各居民單元老齡化水平存在明顯的空間分異特征（見圖2）。硚口區(qū)已建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10個，空間布局如圖2所示，設(shè)施配置水平較低，不能滿足居民基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。針對硚口區(qū)人口空間差異，補齊醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心短板，具有迫切的現(xiàn)實意義。

圖2 硚口區(qū)研究區(qū)域概況圖Fig.2 Overview map of the study area in Qiaokou District

本文數(shù)據(jù)主要來源于武漢市城市規(guī)劃信息中心，包括武漢市硚口區(qū)社區(qū)兩實人口數(shù)據(jù)、硚口區(qū)土地利用數(shù)據(jù)、硚口區(qū)道路數(shù)據(jù)、硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心布局及用地數(shù)據(jù)等。通過屬性數(shù)據(jù)空間關(guān)聯(lián)、空間數(shù)據(jù)坐標(biāo)轉(zhuǎn)化與配準(zhǔn)整合形成地理信息數(shù)據(jù)庫，對前文提出的技術(shù)思路進(jìn)行實證應(yīng)用。

2.2 硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)化配置結(jié)果

（1）需求量預(yù)測

基于硚口區(qū)各社區(qū)兩實人口數(shù)據(jù)，采用年齡移算法來預(yù)測各社區(qū)5年后人口規(guī)模及構(gòu)成。如公式（1），以現(xiàn)狀硚口區(qū)各年齡別人口數(shù)為基準(zhǔn)，推移現(xiàn)狀60歲以上人口為5年后65歲以上人口數(shù)據(jù)，通過年齡移算法考慮5年內(nèi)人口變化情況。其中，qX為死亡概率，選用2014—2019年武漢市人口死亡率平均值5.47‰。本文人口預(yù)測主要考慮社區(qū)人口近期變化趨勢，故未考慮人口機械增長帶來的影響。

同時，在人口死亡率基礎(chǔ)上，可按各年齡別人口變化情況對社區(qū)人口進(jìn)行預(yù)測，得出基于年齡結(jié)構(gòu)的5年后各社區(qū)人口?？紤]各社區(qū)人口年齡結(jié)構(gòu)影響，將現(xiàn)狀60歲以上人口組別作為5年后65歲以上人口基數(shù)，預(yù)測5年后社區(qū)老齡化水平。硚口區(qū)各社區(qū)5年后人口預(yù)測結(jié)果如圖3所示。

圖3 硚口區(qū)各社區(qū)人口預(yù)測示意圖Fig.3 Population projection map of communities in Qiaokou District

（2）設(shè)施需求預(yù)測

在硚口區(qū)人口總量預(yù)測的基礎(chǔ)上，引入千人指標(biāo)（80 m2/千人），計算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需求結(jié)果（見圖4）?？紤]未來社區(qū)老齡化水平帶來的需求差異，納入老齡人口修正系數(shù)α，預(yù)測不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需求差異。其中，以社區(qū)老齡化水平與硚口區(qū)老齡化水平均值的比值作為修正系數(shù)，預(yù)測結(jié)果如圖5所示。對比圖4和圖5，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過考慮老齡化水平的需求修正，有110個街區(qū)需求高于千人指標(biāo)法結(jié)果，143個街區(qū)需求量低于千人指標(biāo)法結(jié)果，僅4個街區(qū)無明顯差異。這說明納入老齡化水平修正系數(shù)后，預(yù)測結(jié)果能夠更加精準(zhǔn)地反映老齡化水平帶來的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的需求空間差異。

圖4 基于千人指標(biāo)的硚口區(qū)各社區(qū)需求預(yù)測Fig.4 Community demand forecast based on thousand person index in Qiaokou District

圖5 考慮老齡化水平修正的硚口區(qū)各社區(qū)需求預(yù)測Fig.5 Community demand forecast in Qiaokou District considering the level of aging

根據(jù)預(yù)測結(jié)果，硚口區(qū)床位需求量高值區(qū)域主要集中分布在韓家墩街道以及東南部漢水橋街道、寶豐街道，表明這些地區(qū)具有較為明顯的就醫(yī)需求。其中需求值在500 m2以上的社區(qū)占轄區(qū)總面積的19.1%，覆蓋42.6%的人口。其主要原因是這些區(qū)域人口密集，相應(yīng)的老齡化水平偏高，也是醫(yī)療設(shè)施優(yōu)化需著重考慮的地區(qū)。醫(yī)療設(shè)施需求量低值區(qū)主要分布在西北部。該片區(qū)現(xiàn)狀主要為工業(yè)區(qū)和專業(yè)市場，居住人口密度低而分散，設(shè)施需求低于100 m2的片區(qū)人口占比為7.1%。

2.3 硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均衡性評估

硚口區(qū)現(xiàn)有10所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，結(jié)合設(shè)施等級服務(wù)規(guī)模、道路網(wǎng)等數(shù)據(jù)，構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)居民點之間的交通網(wǎng)絡(luò)模型分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)范圍。其中，由于硚口區(qū)現(xiàn)狀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配置遠(yuǎn)低于相關(guān)規(guī)范要求的1 000 m服務(wù)半徑水平，本文參照老年人就醫(yī)集中于1 500 m空間距離內(nèi)的行為特征[2]723，將距離成本中斷值設(shè)置為1 500 m路網(wǎng)距離，確定硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)區(qū)。硚口區(qū)東南部老舊城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心密集，服務(wù)區(qū)較為集中，而西北部新城地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心稀疏，轄區(qū)內(nèi)服務(wù)區(qū)聚集程度由西北往東南呈逐漸增大趨勢（見圖6）。

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)范圍劃分情況，在服務(wù)區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行設(shè)施均衡性評估。筆者將整理的硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用地數(shù)據(jù)、出行阻抗數(shù)據(jù)和預(yù)測需求數(shù)據(jù)導(dǎo)入Matlab，根據(jù)公式（3）構(gòu)建改進(jìn)潛能模型，預(yù)測硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的均衡性（見圖6）。結(jié)果顯示，硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心供給水平遠(yuǎn)不能滿足需求量，整體供需均衡性較差且空間分異明顯。均衡性較好的地區(qū)主要集中在韓家墩街道、宗關(guān)街道和長豐街道等3處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心周邊地區(qū)。該區(qū)域地處城市發(fā)展區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)模較大、床位數(shù)充足，老齡化水平相對較低，需求量較低，且居民就醫(yī)出行阻抗小，設(shè)施服務(wù)范圍內(nèi)供需均衡性較高，但仍存在一定的服務(wù)缺口。位于硚口區(qū)舊城的漢水橋街道、漢正街道、漢中街道，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均衡性較差。主要原因是老舊城區(qū)人口密集，老齡化水平高，需求量較大，步行條件差，且老舊城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力較弱。這些區(qū)域也是今后醫(yī)療設(shè)施優(yōu)化需著重考慮的地區(qū)。此外，在硚口區(qū)西北側(cè)地帶，現(xiàn)狀無社區(qū)衛(wèi)生中心服務(wù)，未來需要考慮土地功能置換中居住人口變化帶來的醫(yī)療需求，也需要增配社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

圖6 硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心供需均衡性預(yù)測結(jié)果Fig.6 Prediction results of supply and demand balance of community health service centers in Qiaokou District

2.4 硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的布局優(yōu)化

在硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需求預(yù)測和均衡性評估的基礎(chǔ)上，針對設(shè)施用地現(xiàn)狀布局存在的問題，提出增加設(shè)施和增加建設(shè)容量兩種設(shè)施優(yōu)化調(diào)整方法。

針對硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心供給缺口較大的片區(qū)，需要通過新建設(shè)施提高供給水平的，利用選址模型計算新增設(shè)施，具體見公式（4）和公式（5）。根據(jù)武漢市硚口區(qū)“動靜分區(qū)”規(guī)劃，提取轄區(qū)內(nèi)動區(qū)②武漢市“動靜分區(qū)”規(guī)劃是基于武漢市中心城區(qū)控制性詳細(xì)規(guī)劃的升級工作，要求管理模式由均質(zhì)化向動靜分區(qū)進(jìn)行差異化升級。在地塊控制上，將改造重建用地定義為“動區(qū)用地”，以承擔(dān)區(qū)域功能提升、產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型、服務(wù)升級為主；將其他用地定義為“靜區(qū)用地”，以升級設(shè)施、改善環(huán)境、重組交通為主。擬改造用地作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)施備選點，考慮現(xiàn)狀設(shè)施點、步行距離和預(yù)測各社區(qū)醫(yī)療設(shè)施需求進(jìn)行選址優(yōu)化。由于硚口區(qū)西側(cè)片區(qū)醫(yī)療設(shè)施需求量較低，且可改造的用地較少，研究出行阻抗設(shè)置為1 500 m，計算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心最優(yōu)選址，結(jié)果共得到11個新增設(shè)施選址點（見圖7）。根據(jù)11個新增設(shè)施服務(wù)范圍內(nèi)需求量，以及武漢市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃建設(shè)控制要求，建議新增用地面積規(guī)模為3 000 m2的設(shè)施點4處，規(guī)模為4 000 m2的設(shè)施點2處，規(guī)模為5 000 m2的設(shè)施點5處（見表1）。

圖7 硚口區(qū)新增社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選址圖Fig.7 Site selection map of new community health service centers in Qiaokou District

表1 硚口區(qū)新增社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)模Tab.1 Scale of new community health service centers in Qiaokou District

針對已建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其服務(wù)半徑基本覆蓋居民需求點，但受設(shè)施醫(yī)療服務(wù)能力限制，無法滿足居民就醫(yī)需求的情況。若設(shè)施周邊有預(yù)留用地，可以適當(dāng)增加用地規(guī)模對其進(jìn)行設(shè)施擴(kuò)容。如長豐街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，周邊存留一定規(guī)模動區(qū)擬改造用地。由于周邊擬新增設(shè)施距離近，且服務(wù)區(qū)范圍有部分重疊，建議與其進(jìn)行優(yōu)化合并，可根據(jù)其服務(wù)范圍預(yù)測需求量與現(xiàn)狀供給量的差值，計算醫(yī)療衛(wèi)生中心增容量值。建議長豐街道社區(qū)衛(wèi)生中心在現(xiàn)狀用地面積4 607 m2的基礎(chǔ)上再擴(kuò)容1 940 m2，從而滿足范圍內(nèi)人口發(fā)展趨勢下居民基本就醫(yī)需求。

按照優(yōu)化后硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心布局，其服務(wù)區(qū)覆蓋硚口區(qū)總面積的87.0%，服務(wù)區(qū)范圍內(nèi)人口占比達(dá)到總?cè)丝诘?6.8%，在服務(wù)半徑范圍內(nèi)各社區(qū)居民就醫(yī)需求與服務(wù)設(shè)施供給間達(dá)到基本均衡。13.0%的未覆蓋地區(qū)為工業(yè)區(qū)和專業(yè)市場，需求較低，且未被列入武漢市土地功能置換對象，遠(yuǎn)期可根據(jù)用地調(diào)整新增設(shè)施。對比優(yōu)化前后硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)水平，本文提出的技術(shù)可達(dá)到良好的優(yōu)化效果。

2.5 硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)劃策略建議

結(jié)合上述對武漢市硚口區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)化實證研究，從設(shè)施布局方式、土地利用、規(guī)劃引導(dǎo)3個方面提出促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)化的策略，以應(yīng)對人口老齡化水平提高帶來的挑戰(zhàn)。在設(shè)施布局上，針對居民自身的就醫(yī)需求，基于人口老齡化水平空間分異對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提出綜合優(yōu)化布局策略，注意設(shè)施的可達(dá)性以及步行網(wǎng)絡(luò)的便捷程度，綜合考慮設(shè)施服務(wù)半徑及與其他設(shè)施間的關(guān)系。土地利用優(yōu)化方面，建議依托硚口區(qū)已有動區(qū)用地進(jìn)行改造，可對閑置或利用率低的公共設(shè)施進(jìn)行功能置換或活化利用。在規(guī)劃引導(dǎo)層面，針對老年人口空間分布特征，若設(shè)施服務(wù)半徑無法完全滿足的情況下，結(jié)合規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用地邊界進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，確保規(guī)劃的彈性調(diào)整空間。

3 結(jié)語

本文構(gòu)建了積極應(yīng)對城市老齡化問題的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)化配置技術(shù)框架，通過考慮老齡化水平的設(shè)施需求預(yù)測方法、基于改進(jìn)潛能模型的設(shè)施供需均衡性評估和擴(kuò)建、新建設(shè)施優(yōu)化選址，實現(xiàn)面向城市微觀空間單元人口分異的基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃決策支持。通過武漢市硚口區(qū)開展的實證，發(fā)現(xiàn)綜合考慮社區(qū)人口老齡化水平差異有助于精細(xì)化預(yù)測城市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求空間的變化，通過改進(jìn)潛能模型識別硚口區(qū)現(xiàn)狀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心供需缺口的空間差異，并以此為基礎(chǔ)建議硚口區(qū)結(jié)合動靜改造對現(xiàn)有1處設(shè)施進(jìn)行改造擴(kuò)容，選址新建11處不同規(guī)模的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。本文提出的技術(shù)方法主要考慮城市微觀單元人口自然變化，可為積極老齡化視角下補齊城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施短板提供技術(shù)支撐，但在處理城市內(nèi)部人口機械流動方面仍有不足，有待進(jìn)一步深化研究。