穿心蓮內(nèi)酯治療慢性心力衰竭的臨床研究

張金龍，耿慧君，米增杰，祁法林，張 清

1.南通大學(xué)第四附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 鹽城 224000；2.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南通 226000

慢性心力衰竭（CHF）為心內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，雖然得益于診治水平的進(jìn)步，其預(yù)后仍不理想，為十分棘手的醫(yī)學(xué)難題。炎癥因子過度釋放、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及心肌重塑導(dǎo)致CHF的發(fā)生及不斷惡化進(jìn)展。而這些CHF相關(guān)的生物標(biāo)志物B型腦鈉肽（BNP）常用于心衰的診治以及預(yù)后的判斷。而其他一些生物標(biāo)志物如白細(xì)胞介素-6（IL-6）、脂聯(lián)素（APN）、可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因-2蛋白（ST-2）等在既往的研究中均能反應(yīng)心衰中炎癥因子的激活，心肌纖維化及重構(gòu)程度等。這些具有代表性的生物標(biāo)志物可用于評(píng)估心衰的進(jìn)展。目前心衰的治療主要是干預(yù)上述進(jìn)展過程，穿心蓮內(nèi)酯是臨床中常用的抑制炎癥，免疫調(diào)節(jié)的藥物，廣泛用于一些感染性疾病的治療，目前尚未有在慢性心力衰竭中的研究。在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)，其對(duì)內(nèi)毒素誘發(fā)心肌損害的小鼠心功能具有良好的保護(hù)作用［1］，因此，本研究目的在于探索穿心蓮內(nèi)酯對(duì)心衰發(fā)生發(fā)展過程中生物標(biāo)志物的影響，同時(shí)觀察其對(duì)CHF患者急性加重時(shí)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南通大學(xué)第四附屬醫(yī)院（鹽城市第一人民醫(yī)院）心血管內(nèi)科2017年9月—2019年6月收治的慢性心力衰竭住院患者80例，其中男性48例，女性32例，平均年齡為（69.8±10.6）歲，按隨機(jī)數(shù)表法將80例患者分為兩組：其中觀察組40例，其中男性22例、女性18例，年齡45～78歲，平均年齡（70.3±10.2）歲，平均病程（6.8±4.3）年。對(duì)照組為40例，男19例、女21例，年齡42～77歲，平均年齡（69.8±10.6）歲，平均病程（7.3±2.3）年。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。按紐約心功能標(biāo)淮分級(jí)（NYHA）結(jié)果為：NYHA-Ⅱ級(jí)患者為9例，NYHA-Ⅲ級(jí)患者為26例，NYHA-Ⅳ級(jí)患者為45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均采用Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟瓣膜病。（2）先天性心臟病及肺源性心臟病。（3）心肌炎及近期有急性心肌梗死。（4）慢性感染性疾病。（5）嚴(yán)重肝腎功能不全及代謝紊亂或者腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行試驗(yàn)，所有受試者均完成試驗(yàn)，治療過程中，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥，無受試者退出。

1.2 治療及檢測(cè)方法

對(duì)照組根據(jù)慢性心衰治療指南及結(jié)合患者病情給予沙庫巴曲纈沙坦或者血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或者血管緊張素受體抑制劑，醛固酮受體拮抗劑，β-受體阻滯劑等藥物抗心衰治療，此外也常規(guī)使用洋地黃及米力農(nóng)強(qiáng)心劑等常規(guī)方法治療。如合并有高血壓病，糖尿病等危險(xiǎn)因素，則使用阿司匹林及降壓，控制血糖，調(diào)脂藥物等。而觀察組則在對(duì)照組常規(guī)慢性心衰藥物治療基礎(chǔ)上加用穿心蓮內(nèi)酯（天士力，天士力醫(yī)藥集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040078）0.15 g，每日3次，兩組患者均治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo)及其檢測(cè)方法

兩組患者的臨床療效通過臨床癥狀、體征及NYHA分級(jí)改善程度來判定。治療無效：心力衰竭癥狀及體征，NYHA分級(jí)無改善或惡化。治療有效：心力衰竭癥狀及體征有所減輕，NYHA分級(jí)改善1級(jí)。治療顯效：心力衰竭癥狀及體征消失或基本消失，NYHA分級(jí)改善≥2級(jí)。所有入選對(duì)象均于清晨空腹安靜狀態(tài)下采肘靜脈血后分離血漿，采用ELISA法測(cè)定血漿BNP(pg/mL)，IL-6(ng/mL)，脂聯(lián)素(mg/L)，ST-2蛋白(ng/mL)水平。脂聯(lián)素及IL-6試劑盒購(gòu)買于上海西塘生物科技有限公司提供，使用由美國(guó)Rapidbio（RB）公司生產(chǎn)的BNP試劑盒，使用由美國(guó)Abcam公司生產(chǎn)的ST-2蛋白試劑盒。嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作進(jìn)行生物標(biāo)志物測(cè)定記錄數(shù)據(jù)。住院期間常規(guī)計(jì)算體重指數(shù)（BMI），檢測(cè)肝腎功能，甘油三酯（TG），低密度脂蛋白（LDL），采用GE system彩色多普勒心臟超聲，檢測(cè)反應(yīng)心臟功能的指標(biāo)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF%）。將兩組患者治療前后血漿BNP，IL-6，脂聯(lián)素，ST-2蛋白水平差值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

1.4 不良反應(yīng)

觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生的情況，如發(fā)熱，過敏，寒顫，皮疹，肝腎功能異常等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各觀察值情況

對(duì)照組及通過穿心蓮內(nèi)酯治療的觀察組各觀察值基線比較結(jié)果提示，對(duì)照組與觀察組的各觀察指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各觀察值情況（±s）

表1 兩組患者各觀察值情況（±s）

項(xiàng)目年齡(歲)BMI（kg/m2）LVEF(%)TG(mmoL/L)LDL(mmoL/L)BNP(pg/m L)IL-6(ng/m L)APN(mg/L)ST-2(ng/m L)對(duì)照組(n=40)70.30±10.20 21.42±1.02 38.65±4.46 1.03±0.64 2.67±0.87 407.47±92.16 109.44±18.56 14.39±3.68 131.09±43.03觀察組(n=40)69.80±10.60 21.63±3.13 39.21±4.43 0.97±0.85 2.78±0.77 411.51±84.09 110.24±18.71 14.42±3.26 136.13±42.81 P值0.92 0.12 0.68 0.61 0.71 0.95 0.85 0.83 0.63

2.2 CHF患者不同分級(jí)各觀察值情況

NYHA-III級(jí)的患者各觀察值水平較NYHA II級(jí)的患者顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而NYHA-IV級(jí)的患者各觀察值水平較NYHA-III級(jí)的患者也顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 CHF患者不同NYHA分級(jí)各觀察值情況（±s）

表2 CHF患者不同NYHA分級(jí)各觀察值情況（±s）

a表示NYHA-Ⅲ級(jí)與NYHA-II級(jí)觀察值比較，P＜0.01；b表示，NYHA-Ⅲ級(jí)與NYHA-ⅠⅤ級(jí)觀察值比較，P＜0.01。

項(xiàng)目BNP(pg/mL)IL-6(ng/mL)APN(mg/L)ST-2(ng/mL)CHF組NYHA分級(jí)NYHAII級(jí)（n=9）262.74±33.43 79.82±14.87 9.03±2.06 58.79±12.24 NYHA-III級(jí)（n=26）361.81±27.09a 98.36±10.48a 12.53±2.23a 104.52±15.01a NYHA-IV級(jí)（n=45）470.17±61.11b 122.75±18.52b 16.62±2.20b 166.04±19.82b F值83.3 90.9 58.4 190.1 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 兩組患者CHF臨床療效情況

通過穿心蓮內(nèi)酯治療的觀察組臨床療效的總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者CHF臨床療效情況

2.4 兩組患者治療前后各觀察指標(biāo)情況

觀察組患者治療前后BNP、IL-6、APN、 ST-2蛋白水平差值大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后各觀察指標(biāo)情況（±s）

表4 兩組患者治療前后各觀察指標(biāo)情況（±s）

a表示與治療前比較，P＜0.01。

組別對(duì)照組觀察組t值P值BNP(pg/m L)治療前410.47±92.16 411.51±84.17 0.37 0.95治療后354.06±61.45a 329.74±54.13a 5.50＜0.01 IL-6(ng/m L)治療前109.44±18.56 110.24±18.71 0.75 0.85治療后90.76±14.31a 76.55±17.79a 9.00＜0.01 APN(mg/L)治療前14.41±3.68 14.42±3.27 0.73 0.97治療后12.01±3.31a 10.56±2.93a 5.80＜0.01 ST-2(ng/m L)治療前131.09±43.03 136.13±42.81 0.20 0.65治療后110.87±33.81a 101.16±31.86a 4.50＜0.01

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況

兩組患者治療期間不良反應(yīng)率均較低，其中對(duì)照組患者中僅有1例訴有心悸感，1例發(fā)生皮疹，總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%（2/40）。觀察組中患者僅有2例發(fā)生皮疹，1例訴有惡心不適感，總不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%（3/40）。兩組患者治療期間總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.21， P=0.5）。

3 討論

炎癥因子和神經(jīng)內(nèi)分泌的激活，以及心肌纖維化發(fā)生重構(gòu)是CHF發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制。目前心衰的治療除了傳統(tǒng)的利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管治療外，其主要是通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的激活來改善預(yù)后［2］。相關(guān)研究均證實(shí)CHF患者冠狀動(dòng)脈及心肌局部存在炎癥因子異常高表達(dá)，而炎癥因子的增高水平與患者預(yù)后關(guān)系密切，且可能參與后續(xù)心肌重構(gòu)過程［3-4］，而炎癥因子同樣可以調(diào)節(jié)心肌纖維化生物標(biāo)志物水平。

本研究中選擇的幾個(gè)生物標(biāo)志物如B型腦鈉肽（BNP）、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、脂聯(lián)素（APN)、可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因-2蛋白(ST-2蛋白)均在心衰的發(fā)生發(fā)展中起到一定的作用。本研究旨在通過檢測(cè)上述標(biāo)志物水平來探討心衰患者的炎癥因子及心肌纖維化激活的程度，穿心蓮內(nèi)酯對(duì)心衰發(fā)展過程中的炎癥及心肌纖維化是否有抑制作用，從而改善患者的預(yù)后。

IL-6是炎癥激活的重要標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)兩組NYHA III級(jí)心衰患者IL-6水平高于NYHA II級(jí)患者，而NYHA IV級(jí)患者IL-6水平高于NYHA III級(jí)患者，進(jìn)一步行相關(guān)分析結(jié)果顯示治療前IL-6升高水平與心功能惡化有關(guān)，心功能越差，IL-6水平升高越顯著。證實(shí)了CHF患者隨著心功能的惡化，炎癥因子激活的程度越重。最近的規(guī)模較大的臨床研究發(fā)現(xiàn)，CHF大部分患者出現(xiàn)IL-6水平升高，且與鐵缺乏，LVEF降低，心房顫動(dòng)和較差的臨床預(yù)后有關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)提示可進(jìn)一步研究IL-6作為CHF患者的治療靶標(biāo)［5-6］。

IL-6，NF-κB等炎癥因子尚可以調(diào)節(jié)APN和ST-2蛋白水平。APN是一種脂肪細(xì)胞分泌的脂肪因子。ST-2蛋白是白介素1受體家族成員之一，當(dāng)心肌細(xì)胞機(jī)械張力會(huì)導(dǎo)致大量分泌，從而發(fā)生心肌纖維化，導(dǎo)致心室功能障礙［7］。APN和ST-2蛋白經(jīng)研究證實(shí)為心肌纖維化和心室重構(gòu)的重要標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)兩組NYHA III級(jí)患者APN及ST-2蛋白水平高于NYHA II級(jí)患者，而NYHA IV級(jí)患者APN及ST-2蛋白水平高于NYHA III級(jí)患者，進(jìn)一步行相關(guān)分析結(jié)果顯示治療前患者的APN及ST-2蛋白水平升高與NYHA有關(guān)，心功能越差，APN及ST-2蛋白水平升高越顯著。說明CHF患者存在心肌纖維化的慢性激活，隨著心衰的惡化，纖維化激活的程度越重。2017年《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心衰管理指南》［8］認(rèn)為中度和重度心力衰竭患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估的依據(jù)可以使用心肌纖維化生物學(xué)標(biāo)志物（如ST-2蛋白），在臨床中應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)及應(yīng)用。而既往的研究中發(fā)現(xiàn)APN同樣可以判斷CHF的預(yù)后。而BNP是指南推薦的CHF診斷，判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，BNP水平升高通常提示患者存在心力衰竭并可能產(chǎn)生不良后果，在本研究中，BNP同樣與心功能分級(jí)有關(guān)。

本研究選擇穿心蓮內(nèi)酯來干預(yù)CHF過程中炎癥因子的激活，結(jié)果提示IL-6較對(duì)照組顯著降低，說明穿心蓮內(nèi)酯可以有效的抑制心衰發(fā)生過程中炎癥的激活，可以改善心衰進(jìn)展的可能。有研究證實(shí)，穿心蓮內(nèi)酯可以抑制NF-κB的活性［9］。NF-κB是促炎癥基因表達(dá)的重要轉(zhuǎn)錄因子，TNF、 IL-6及IL-1等炎癥因子可被其調(diào)節(jié)，從而促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展。此外，研究表明多種心血管疾病的發(fā)展過程均有NF-κB的參與，特別是在心衰的發(fā)生和發(fā)展中更為重要［10］，其導(dǎo)致的炎癥及與凋亡反應(yīng)在心衰整個(gè)病程中發(fā)揮重要作用。因?yàn)榇┬纳弮?nèi)酯可通過多種途徑的抑制炎癥因子的表達(dá)，可以抑制心衰的進(jìn)展。研究者既往的研究也證實(shí)穿心蓮內(nèi)酯可以通過抑制心肌細(xì)胞凋亡和IκB磷酸化來預(yù)防內(nèi)毒素誘導(dǎo)的小鼠心臟功能衰竭，從而保護(hù)心功能，心臟彩超結(jié)果顯示使用穿心蓮內(nèi)酯的左室射血分?jǐn)?shù)顯著增加。［1］

本研究發(fā)現(xiàn)，通過穿心蓮內(nèi)酯治療后的CHF患者，其APN及ST-2蛋白水平較對(duì)照組也顯著降低，說明穿心蓮內(nèi)酯可以抑制心衰患者的心肌纖維化的進(jìn)展，其機(jī)制可能是通過影響IL-6及NF-κB途徑，從而使心衰患者APN及ST-2蛋白的水平降低而抑制心肌纖維化。也有相關(guān)研究表明IL-6可以調(diào)節(jié)APN的水平，而心肌在受到機(jī)械牽拉刺激后，患者血清中ST-2蛋白水平會(huì)顯著升高，同時(shí)也可以使IL-33分泌增加，兩者結(jié)合后，激活下游多種信號(hào)蛋白，如NF-κB、從而使IL-5、 IL-4、 IL-13等多種炎癥因子釋放。而這些炎癥因子進(jìn)一步加重心肌纖維化的發(fā)展。穿心蓮內(nèi)酯可以通過抑制其中一些炎癥因子的激活來預(yù)防纖維化的發(fā)生和進(jìn)展。BNP是臨床用于診斷心衰以及判斷心衰預(yù)后的重要標(biāo)志物，通過穿心蓮內(nèi)酯治療后，患者的BNP水平較對(duì)照組顯著降低，臨床癥狀及NYHA分級(jí)明顯改善，說明穿心蓮內(nèi)酯不僅僅可以抑制炎癥因子及心肌纖維化的激活，可以在一定程度上改善患者的臨床癥狀，而觀察組在治療過程中，未訴有不良反應(yīng)，提示該藥物的臨床安全性。

本研究尚有一定的局限性，如樣本例數(shù)偏少，未能隨訪監(jiān)測(cè)患者生物標(biāo)志物的變化，未能用心超來監(jiān)測(cè)評(píng)估近期的心功能變化，另外，穿心蓮內(nèi)酯對(duì)ANP及ST-2蛋白的影響機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。但本研究證實(shí)穿心蓮內(nèi)酯對(duì)抑制CHF患者的炎癥和纖維化的激活，具有一定的臨床療效。