急診護(hù)理套餐在急性心肌梗死患者救治中的應(yīng)用及干預(yù)價(jià)值

王靜，張珍

陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院急診科，福建廈門(mén) 361000

急性心肌梗死是因冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性堵塞而引起的心肌缺血性壞死，胸部疼痛不適、心跳加快、呼吸困難、惡心嘔吐等是該病的主要癥狀，極易引起心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。大多數(shù)情況下，急性心肌梗死發(fā)作無(wú)明顯誘因，疑似發(fā)病后第一時(shí)間的急診救治是挽救生命的關(guān)鍵，大部分的診療措施是在急診期內(nèi)完成，而有效的急診護(hù)理對(duì)提高患者救治效果具有重要意義[2]。常規(guī)急診護(hù)理往往存在被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑、 一切以方便操作為前提的誤區(qū)， 這種模式已難以滿足當(dāng)前急診科護(hù)理管理的要求。急診護(hù)理套餐是一種由護(hù)士主導(dǎo)、針對(duì)相同病種患者實(shí)施緊急救治的護(hù)理模式， 有利于優(yōu)化救治流程、提升救治效率[3]。為此，該研究方便選擇2019 年12 月—2020 年12 月該院急診科收治的82 例急性心肌梗死患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討在急性心肌梗死救治中實(shí)施急診護(hù)理套餐的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院急診科收治的82 例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院治療時(shí)間，將其分為對(duì)照組（n=41）與研究組（n=41），所有患者及家屬對(duì)該研究知情同意， 該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組中男24 例、女17 例；年齡40~75 歲，平均（55.41±5.68）歲；梗死部位：13 例下壁、9 例側(cè)壁、15 例前壁、4 例前壁合并下壁。 研究組中男25例、女 16 例；年齡 40~76 歲，平均（55.79±5.21）歲；梗死部位：12 例下壁、9 例側(cè)壁、17 例前壁、3 例前壁合并下壁。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：均經(jīng)臨床診斷確診為急性心肌梗死；臨床資料齊全，配合急診各項(xiàng)診療工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙、認(rèn)知障礙者；患有惡性腫瘤、肝腎等臟器嚴(yán)重病變者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)急診護(hù)理， 即患者進(jìn)入急診室后，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對(duì)其生命體征進(jìn)行評(píng)估，包括呼吸、心率、脈搏、血壓等，判斷病情；與心內(nèi)科醫(yī)生取得聯(lián)系進(jìn)行會(huì)診，完成心電圖檢查，初步診斷為急性心肌梗死后，聯(lián)系介入室準(zhǔn)備急診手術(shù)；期間輔助護(hù)士聯(lián)系家屬進(jìn)行掛號(hào)繳費(fèi)， 并準(zhǔn)備好各項(xiàng)手術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室，根據(jù)其病情給予相應(yīng)治療。

研究組實(shí)施急診護(hù)理套餐， 主要包含以下3 個(gè)階段。

①接診階段：根據(jù)患者是否由“120”轉(zhuǎn)送，開(kāi)展并實(shí)施急診護(hù)理套餐干預(yù)模式?！?20”轉(zhuǎn)送的急性心肌梗死患者直接由搶救室接診，采用ABC 定位搶救模式，由主管護(hù)師（A）負(fù)責(zé)呼吸管理，給予氣管插管吸氧，并協(xié)助責(zé)任護(hù)士（B）做好搶救指揮協(xié)調(diào)，完成心電圖檢查；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)心電圖監(jiān)護(hù)、配合醫(yī)生電除顫、完成術(shù)前準(zhǔn)備等搶救工作，輔助護(hù)士（C）負(fù)責(zé)采集血標(biāo)本、建立靜脈通路、遵醫(yī)囑用藥和計(jì)時(shí)等工作，加強(qiáng)藥物管理，再給予抗血栓藥物過(guò)程中，密切觀察患者血壓情況，并檢查患者口腔、穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)出血情況，嚴(yán)格把控給藥劑量。 非“120”轉(zhuǎn)送的患者由專(zhuān)業(yè)分診護(hù)士對(duì)其病情進(jìn)行緊急評(píng)估， 評(píng)估內(nèi)容包括有無(wú)氣道阻塞、 有無(wú)呼吸、 呼吸的頻率和程度、有無(wú)脈搏、循環(huán)是否充分、神志是否清楚等，詢(xún)問(wèn)患者胸痛的位置、程度、持續(xù)時(shí)間等，并了解其既往疾病史與用藥史， 據(jù)此初步判斷患者的發(fā)病因素及病情。初步診斷為急性心肌梗死的患者，立即對(duì)其采取吸氧措施，保持血氧飽和度在95%以上，給予舌下含服硝酸甘油0.5 mg，建立大靜脈通道，監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏、呼吸等生命體征指標(biāo)。 若患者用藥后胸痛仍未能緩解，則立即進(jìn)入搶救室，并通知心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行搶救。

②救治階段： 疑似急性心肌梗死患者進(jìn)入搶救室后，責(zé)任護(hù)士無(wú)需等待心內(nèi)科醫(yī)師的醫(yī)囑，立即在10 min 內(nèi)完成18 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以及完成檢查床旁心梗3 項(xiàng)檢測(cè)，即肌鈣蛋白（CTnl）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌紅蛋白（Myo）,15 min 內(nèi)完成患者的電解質(zhì)、肝腎功能和凝血功能檢查。輔助護(hù)士在25 min內(nèi)迅速實(shí)施吸氧、連接心電監(jiān)護(hù)、連接除顫儀、建立靜脈通道、抽取血樣等措施，快速完善標(biāo)本送檢，要求即采即送。 心內(nèi)科醫(yī)生判斷患者確診急性心肌梗死后，責(zé)任護(hù)士做好各項(xiàng)交接單的完善，準(zhǔn)醫(yī)囑給予患者300 mg 阿司匹林、180 mg 替格瑞洛等藥物進(jìn)行治療。輔助護(hù)士提前聯(lián)系好介入室醫(yī)生做好準(zhǔn)備，經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估確定實(shí)施介入治療后， 立即做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備， 并與患者及其家屬進(jìn)行手術(shù)前的溝通以及簽字同意，并引導(dǎo)家屬繳費(fèi)。

③轉(zhuǎn)運(yùn)階段： 介入室護(hù)士收到搶救室的手術(shù)通知后， 立即聯(lián)系好相應(yīng)的手術(shù)人員以及準(zhǔn)備好相關(guān)手術(shù)器械。搶救室護(hù)士做好轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備，于左下肢建立靜脈通路，協(xié)助患者更換手術(shù)衣、排尿，蓋好被褥，給予保溫保暖措施； 評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)， 并備好轉(zhuǎn)運(yùn)箱、除顫監(jiān)護(hù)儀等急救物品，檢查儀器和輸液情況，并填寫(xiě)急診PCI 術(shù)前護(hù)理記錄及患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單；轉(zhuǎn)運(yùn)中觀察患者血氧飽和度、生命體征、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、輸液等情況，相互協(xié)助將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至介入室，責(zé)任護(hù)士與介入室護(hù)士做好患者病歷資料與病情的交接工作。 輔助護(hù)士隨時(shí)與患者溝通，告知手術(shù)情況，并協(xié)助家屬辦理住院手續(xù)，完成補(bǔ)繳費(fèi)用?；颊咄瓿山槿胫委熀螅槿胧易o(hù)士協(xié)助患者住院治療，與住院護(hù)士完成各項(xiàng)交接工作。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者各項(xiàng)救治流程所需時(shí)間 （就診至分診完成時(shí)間、就診至心電圖完成時(shí)間、就診至給藥時(shí)間、就診至接受手術(shù)時(shí)間）以及住院天數(shù)。

②記錄兩組救治成功例數(shù)。救治2 h 后，患者生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)，胸痛、呼吸困難等癥狀明顯減輕，心肌酶水平降低，心電圖ST 段回落，即為救治成功。

③記錄兩組患者入院后出血、 深靜脈血栓、壓瘡、尿潴留、院內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

④急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)估系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：該量表包括急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康評(píng)分3 個(gè)部分組成，其中急性生理學(xué)包括12 項(xiàng)生理參數(shù)，總分范圍0~71 分，評(píng)分越高，則表示患者病情越嚴(yán)重。記錄和比較兩組患者護(hù)理前（急救即刻）、護(hù)理后（急救24 h 后）的APACHEⅡ評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)救治流程所需時(shí)間、住院天數(shù)比較

研究組就診至分診完成時(shí)間、 就診至心電圖完成時(shí)間、就診至給藥時(shí)間、就診至接受手術(shù)時(shí)間以及住院天數(shù)均短于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者各項(xiàng)救治流程所需時(shí)間、住院天數(shù)比較（）Table 1 Comparison of the time required for various treatment procedures and the number of days in hospital between the two groups of patients ()

表1 兩組患者各項(xiàng)救治流程所需時(shí)間、住院天數(shù)比較（）Table 1 Comparison of the time required for various treatment procedures and the number of days in hospital between the two groups of patients ()

組別對(duì)照組(n=41)研究組(n=41)t 值P 值就診至分診完成時(shí)間（min）2.76±0.36 1.74±0.52 10.327＜0.001就診至心電圖完成時(shí)間（min）7.35±1.13 4.97±0.35 12.882＜0.001就診至給藥時(shí)間（min）27.52±3.58 20.46±3.15 9.480＜0.001就診至接受手術(shù)時(shí)間（min）77.42±10.78 50.88±10.35 11.372＜0.001住院天數(shù)（d）8.15±1.14 6.02±1.13 8.497＜0.001

2.2 兩組救治成功率比較

研究組救治成功率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組救治成功率比較[n(%)]Table 2 Comparison of the success rate of treatment between the two groups of patients [n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients [n(%)]

2.4 兩組患者護(hù)理前后APACHEⅡ評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組 APACHEⅡ評(píng)分均低于護(hù)理前，且研究組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者護(hù)理前后 APACHEⅡ評(píng)分比較[（），分]Table 4 Comparison of APACHE Ⅱscores before and after care between the two groups of patients [（），points]

表4 兩組患者護(hù)理前后 APACHEⅡ評(píng)分比較[（），分]Table 4 Comparison of APACHE Ⅱscores before and after care between the two groups of patients [（），points]

組別 護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值對(duì)照組(n=41)研究組(n=41)t 值P 值46.82±4.36 46.79±4.58 0.030 0.488 26.15±3.24 18.76±3.28 10.264＜0.001 24.365 31.860＜0.001＜0.001

3 討論

急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)的一種危急重癥，具有起病快、病情惡化迅速、癥狀復(fù)雜、病死率高等特點(diǎn)。 溶栓或介入手術(shù)是臨床治療急性心肌梗死的有效方法， 但患者的治療效果與其就治流程花費(fèi)的時(shí)間密切相關(guān)，而且臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，救治延遲是急性心肌梗死患者死亡的重要原因。 由于急性心肌梗死患者就診至介入手術(shù)治療間需準(zhǔn)備一段時(shí)間， 若間隔時(shí)間較長(zhǎng)，容易增加患者病死率。 因此，爭(zhēng)分奪秒救治是挽救急性心肌梗死患者生命的重要條件[6-8]。 常規(guī)急診護(hù)理主要聽(tīng)從醫(yī)囑安排，處于被動(dòng)狀態(tài)，容易發(fā)生急救延誤情況，錯(cuò)失患者最佳治療時(shí)間。 對(duì)此，臨床應(yīng)重視急性心肌梗死急救護(hù)理的優(yōu)化， 采用一項(xiàng)高效、安全的急診護(hù)理模式提高救治成功率。

該研究結(jié)果， 實(shí)施急診護(hù)理套餐干預(yù)的患者就診至分診完成時(shí)間、就診至心電圖完成時(shí)間、就診至給藥時(shí)間、 就診至接受手術(shù)時(shí)間以及住院天數(shù)均短于實(shí)施常規(guī)急診護(hù)理患者（P＜0.05）。 結(jié)果提示，在急性心肌梗死患者救治中實(shí)施急診護(hù)理套餐， 有利于優(yōu)化患者的救治流程，縮短其救治，為患者搶得更多的生命先機(jī)。常規(guī)急診護(hù)理中，急診護(hù)士往往處在被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑的狀態(tài)中，或者等待患者求助，并以方便操作為前提進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理工作， 隨著目前急診科患者收治人數(shù)越來(lái)越多， 這種常規(guī)護(hù)理模式明顯難以滿足實(shí)際需求[9-10]。 比如在該次常規(guī)急診護(hù)理中，急診室責(zé)任護(hù)士需要等待心內(nèi)科醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑才對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)檢查或用藥， 在等待過(guò)程中僅對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的病情處理，延長(zhǎng)了患者的救治時(shí)間，甚至錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)間，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。急診護(hù)理套餐模式是一種由護(hù)士主導(dǎo)進(jìn)行緊急救治的護(hù)理模式，其以“迅速、準(zhǔn)確”為原則，對(duì)相同病種患者的救治工作內(nèi)容以及流程進(jìn)行明確規(guī)定，真正把“爭(zhēng)分奪秒”落實(shí)到各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)中，不僅改善了急診患者的就醫(yī)體驗(yàn)， 還有利于提高急診科與其他科室間的協(xié)作能力， 極大地促進(jìn)急診科護(hù)理工作質(zhì)量的提升，最終目的是達(dá)到最佳的救治效果[11-12]。 在該研究的急診護(hù)理套餐中， 將搶救室護(hù)理工作分配給責(zé)任護(hù)士與輔助護(hù)士，并明確好相應(yīng)的職責(zé)，使護(hù)士的工作有章可循、有條不紊，這不僅節(jié)省了一定的人力資源，還有利于提高護(hù)士的工作效率，很大程度縮短了患者各項(xiàng)診療的時(shí)間[13]。 在整個(gè)救治的過(guò)程中，每一位護(hù)士均明確自己的職責(zé)和工作內(nèi)容， 這樣有利于護(hù)士更好地掌控患者的具體情況， 并主動(dòng)做出有預(yù)見(jiàn)性、有計(jì)劃性的救治措施，很大程度縮短了患者的救治時(shí)間，也為后續(xù)救治流程節(jié)省下一定時(shí)間[14]。

該研究中，實(shí)施急診護(hù)理套餐干預(yù)模式患者的救治成功率（97.56%）高于實(shí)施常規(guī)急診護(hù)理患者的救治成功率（73.17%）（P＜0.05）。 該研究結(jié)果與萬(wàn)方梅[15]研究結(jié)果相一致 [觀察組患者搶救成功率為100.00%，顯著高于對(duì)照組的 82.00%（P＜0.05）]。結(jié)果提示，對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施急診護(hù)理套餐， 有利于提高其救治成功率，改善其預(yù)后。急診護(hù)理套餐的優(yōu)勢(shì)在于將患者救治中與護(hù)理相關(guān)的工作內(nèi)容直接賦權(quán)于專(zhuān)業(yè)的護(hù)士， 護(hù)士無(wú)需等待醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑即可對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估以及相應(yīng)檢查， 這樣可以為患者的早期診斷提供有利依據(jù)， 這也是患者獲取有效治療的重要前提。急診護(hù)理的整個(gè)過(guò)程由固定護(hù)士主導(dǎo)，并負(fù)責(zé)與相應(yīng)科室的醫(yī)生或護(hù)士交接， 這樣有利于護(hù)士或醫(yī)生全面掌握患者的病情變化， 為患者提供準(zhǔn)確的診療措施，避免一些不必要的檢查，同時(shí)也可預(yù)防或減少護(hù)理差錯(cuò)事件， 確?；颊呔戎喂ぷ饔行蜷_(kāi)展[16]。 此外，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與介入室醫(yī)生及護(hù)士取得聯(lián)系，在此過(guò)程中形成無(wú)縫隙交接，以確保患者手術(shù)順利開(kāi)展，對(duì)提高其救治成功率有重要意義。該研究結(jié)果顯示， 實(shí)施急診護(hù)理套餐干預(yù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于實(shí)施常規(guī)急診護(hù)理干預(yù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.05），表示采用急診護(hù)理套餐可以顯著減少急性心肌梗死患者救治中并發(fā)癥的發(fā)生。 考慮是因?yàn)榧痹\護(hù)理套餐模式優(yōu)化急救護(hù)理流程， 縮短患者整體救治時(shí)間， 確保瀕死心肌細(xì)胞在短時(shí)間得到有效挽救，加快心肌細(xì)胞供血恢復(fù)速度，可有效預(yù)防出血、血腫、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；此外，該護(hù)理模式分工明確，能靈活處理急救突發(fā)事件，及時(shí)糾正患者水電解質(zhì)紊亂，并嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)估系統(tǒng)（APACHEⅡ）是目前臨床上最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)， 可以反映急性心肌梗死患者各項(xiàng)機(jī)體功能、生命體征異常情況，為臨床急救和護(hù)理提供有效預(yù)判依據(jù)。 該研究結(jié)果顯示，護(hù)理前，兩組APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組APACHEⅡ評(píng)分均低于護(hù)理前，且研究組 APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。 說(shuō)明實(shí)施急診護(hù)理套餐模式可增強(qiáng)急性心肌梗死患者急救效果，促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)。 在急診護(hù)理套餐干預(yù)中，從首次接觸患者后，通過(guò)根據(jù)患者是否為“120”轉(zhuǎn)送，提供相應(yīng)的急診護(hù)理套餐，實(shí)現(xiàn)急救“零等待”和“前瞻性”，讓各環(huán)節(jié)急救無(wú)縫銜接。同時(shí)，還能有計(jì)劃實(shí)施各項(xiàng)急救措施，例如10 min 內(nèi)完成十八導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，15 min 內(nèi)完成其他功能指標(biāo)檢查，可以提高疾病診斷速度，25 min 內(nèi)糾正水電解質(zhì)、吸氧，促使患者呼吸頻率、微循環(huán)得到恢復(fù)，并縮短搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，讓患者盡快得到專(zhuān)科治療，改善心肌梗死和血管栓塞情況，顯著改善病情，確?；颊呒膊】焖俚玫綒w轉(zhuǎn)，提升生存質(zhì)量[19]。

綜上所述， 在急性心肌梗死患者救治中實(shí)施急診護(hù)理套餐，有利于優(yōu)化患者各項(xiàng)救治流程，縮短其救治時(shí)間， 還能減少患者并發(fā)癥發(fā)生， 促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，顯著提升救治成功率。