氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林腸溶片治療急性冠狀動脈綜合征患者對IMA、sCD40L 水平的影響

李國華

廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東湛江 524003

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的危急重癥，占比約達40%[1-2]。 ACS 疾病的病理基礎(chǔ)均為冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊，致使繼發(fā)性的病理改變程度不同，如血小板局部激活聚集、斑塊纖維帽破裂、斑塊內(nèi)出血等，繼而發(fā)展為紅色血栓，同時兼并冠狀動脈痙攣等因素參與。 在ACS 發(fā)病過程中，炎癥反應發(fā)揮著重要的作用， 對此類疾病的早期識別和預測具有較高的價值[3-4]。 目前的主要炎癥反應產(chǎn)物包括CD40/CD40L、高敏C 反應蛋白、腫瘤壞死因子、白細胞介素等，其中CD40L 分解產(chǎn)物sCD40L 在ACS 中的作用中已成為研究焦點之一[5]。 缺血修飾白蛋白（IMA）是心肌缺血患者敏感性較高的生物標志物。 相關(guān)報道指出，血清IMA 的異常表達會影響心肌細胞肌鈣蛋白水平，導致不良臨床結(jié)局[6]?；诖?，該研究以該院于2020 年3 月—2021 年3 月收治的急性冠狀動脈綜合征患者86 例開展探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院收治的急性冠狀動脈綜合征患者86 例， 通過隨機數(shù)表法分為研究組和對照組，各43例。對照組中男 28 例，女 15 例；年齡 51~70 歲，平均（61.22±5.47）歲；病程 1~5 年，平均（3.73±0.37）年。研究組中男 23 例， 女 20 例； 年齡 50~71 歲， 平均（60.87±5.68）歲；病程 2~6 年，平均（3.12±0.46）年。對兩組患者的一般資料進行比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已獲得該院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準： ①入組患者均符合美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）指南中關(guān)于急性冠狀動脈綜合征的診斷標準；②患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

排除標準：①存在阿司匹林腸溶片或氯吡格雷藥物過敏史者；②合并凝血功能障礙、肝腎功能不全者。

1.2 方法

兩組患者均進行常規(guī)治療。 對照組在此基礎(chǔ)上給予單純阿司匹林腸溶片（國藥準字H32026548，規(guī)格：25 mg）口服治療，100 mg，1 次/d。 研究組在對照組基礎(chǔ)上加服硫酸氫氯吡格雷片（國藥準字H20000542，規(guī)格：25 mg）口服治療，劑量為 75 mg，1 次/d，兩組均持續(xù)治療1 個月。

1.3 觀察指標

①療效評價標準[7]。顯效：臨床癥明顯消失；有效：相關(guān)臨床癥狀持續(xù)時間減少，嚴重程度減輕；無效：臨床癥狀無改善， 甚至加重。 治療總有效率=（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

②患者血清IMA 表達水平：應用ELISA 法測定sCD40L 水平。

③統(tǒng)計兩組患者不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比

研究組治療總有效率為90.70%，顯著高于對照組的 72.09%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者臨床療效對比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后IMA、sCD40L 水平對比

治療前，兩組患者IMA、sCD40L 水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者 IMA、sCD40L水平均明顯下降，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療前后IMA、sCD40L 水平比較()Table 2 Comparison of IMA and sCD40L levels before and after treatment in the two groups ()

表2 兩組患者治療前后IMA、sCD40L 水平比較()Table 2 Comparison of IMA and sCD40L levels before and after treatment in the two groups ()

組別IMA（U/mL）治療前 治療后sCD40L（×109/L）治療前 治療后研究組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值91.87±10.02 92.03±9.88 0.075 0.941 78.23±11.27 84.34±10.54 2.597 0.011 468.21±65.23 457.87±62.14 0.753 0.454 353.47±68.64 408.72±67.19 3.772＜0.001

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

研究組患者腹痛腹瀉、惡心嘔吐、藥物性皮疹及出血傾向等不良事件的發(fā)生率為2.33%、6.98%、9.30%、4.65%， 對照組不良事件發(fā)生率依次為6.89%、11.63%、6.98%、6.98%，組間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者不良反應發(fā)生率對比[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

急性冠狀動脈綜合征是常見的心血管系統(tǒng)疾病， 主要是因為冠狀動脈內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊在不同病因的影響下，出現(xiàn)糜爛、破裂，繼而引發(fā)了血栓形成，致使冠狀動脈不同程度閉塞， 最終導致心臟急性缺血綜合征的發(fā)生[8-9]。 流行病學資料顯示，截至2018年我國明確心血管疾病的患者初步統(tǒng)計已達2.9億，因心血管疾病死亡的人數(shù)已位居第一，遠超因腫瘤和其他疾病死亡的人數(shù)[10-11]。

現(xiàn)階段關(guān)于治療急性冠狀動脈綜合征的有效藥物包括抗血小板聚集藥物、P2Y12 受體拮抗劑、可逆性P2Y12 受體抑制劑、 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑等，其中拜阿司匹林是抗血小板聚集的首選藥物，也是冠心病二級預防的一線藥物[12]。 國內(nèi)外已有大量研究證實， 阿司匹林腸溶片對急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生風險有著明確的降低作用， 尤其是對降低急性心肌梗死患者的死亡風險， 及該類患者的預后改善效果顯著。 各國指南均推薦無禁忌證的急性心肌梗死患者應盡早服用阿司匹林腸溶片。 但仍存在部分患者存在“阿司匹林”現(xiàn)象[13]。 氯吡格雷是一種第二代P2Y12 受體拮抗劑，現(xiàn)已在臨床廣泛應用。 氯吡格雷屬于前體藥物， 需在肝臟經(jīng)CYP450 酶代謝后轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚援a(chǎn)物，代謝后產(chǎn)物對P2Y12 受體有著不可逆的抑制作用，可通過阻斷ADP 通道來起到抗血小板聚集作用[14]。我國《關(guān)于ACS 特殊人群抗血小板治療的中國專家建議》中指出，針對年齡超過75歲的老年ACS 患者，建議在口服阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷作為首選的P2Y12 抑制劑。

向乾才等[15]研究結(jié)果顯示，應用氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林腸溶片研究組的治療總有效率為93.41%，顯著高于單純使用阿司匹林腸溶片治療的對照組的治療總有效率78.23%。 治療前，兩組患者IMA（90.23±9.72）U/mL、（93.08±9.22）U/mL、sCD40L（467.34±66.57）×109/L、（456.73±63.29）×109/L 水平相近(P＞0.05)；治療后，兩組患者 IMA、sCD40L 水平均明顯下降，研究組（79.54±10.83）U/mL、（355.36±67.53）×109/L 降幅較對照組 （85.17±10.14）U/mL、（407.63±68.22）×109/L 更為顯著（P＜0.05）；研究組患者腹痛腹瀉、惡心嘔吐、藥物性皮疹及出血傾向等不良事件的發(fā)生率為3.33%、5.78%、9.28%、5.51%，對照組不良事件發(fā)生率依次為10.83%、13.58%、7.12%、8.11%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 該研究結(jié)果顯示，應用氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林腸溶片研究組的治療總有效率為90.70%，顯著高于單純使用阿司匹林腸溶片治療的對照組的治療總有效率72.09%（P＜0.05）。 治療前， 兩組患者 IMA （91.87±10.02）、（92.03±9.88）U/mL，sCD40L（468.21±65.23）、（457.87±62.14）×109/L 水平相近（P＞0.05）；治療后，兩組患者IMA、sCD40L 水平均明顯下降，研究組分別為（78.23±11.27）U/mL、（353.47±68.64）×109/L，降幅較對照組的（84.34±10.54）U/mL、（408.72±67.19）×109/L 更為顯著（P＜0.05）。研究組患者腹痛腹瀉、惡心嘔吐、藥物性皮疹及出血傾向等不良事件的發(fā)生率為2.33%、6.98%、9.30%、4.65%，對照組不良事件發(fā)生率依次為 6.89%、11.63%、6.98%、6.98%， 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 以上數(shù)據(jù)均表明氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林腸溶片治療急性冠狀動脈綜合征患者的臨床療效更好， 能有效降低其血清中IMA、sCD40L 的表達水平， 且不會明顯增加藥物不良反應，安全性較好。 這與前人的研究結(jié)論基本一致[16-17]。分析其原因可能在于氯吡格雷可抑制二磷酸腺苷與血小板結(jié)合，發(fā)揮顯著的抗栓作用。 阿司匹林主要通過抑制體內(nèi)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血栓素A2，進而起到抑制血小板聚集的效果。 兩者聯(lián)合應用后，可協(xié)同發(fā)揮作用，擴大藥物治療功效，通過不同途徑發(fā)揮抗血小板聚集的作用，進而起到延緩冠狀動脈內(nèi)血栓形成的治療效果[18]。

綜上所述，氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林腸溶片應用于急性冠狀動脈綜合征治療中效果顯著，可降低患者體內(nèi)IMA、sCD40L 的表達水平，且藥物不良反應的發(fā)生率無明顯提升，安全性好，值得臨床推廣應用。