阿替普酶輔助微創(chuàng)術(shù)治療腦出血的臨床效果分析

賈傳眾

棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東棗莊 277500

腦出血一般由非外傷因素造成， 常見(jiàn)因素有凝血障礙、高血壓等，血壓大幅度波動(dòng)狀態(tài)下，會(huì)增加血液對(duì)血管壁的沖擊力， 增加血管破裂風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生率[1]。 腦出血在短時(shí)間內(nèi)會(huì)有顱內(nèi)壓升高的情況，伴隨出血量的增加，有腦部血腫等問(wèn)題，可能出現(xiàn)較多死亡事件[2]。既往為減少腦部損傷，多行保守治療，但藥物很難清除血腫組織，無(wú)法徹底改善腦組織受壓的情況，容易造成腦出血的反復(fù)，增加腦部損傷。 微創(chuàng)術(shù)重點(diǎn)在于清除腦內(nèi)血腫組織， 可縮短血腫清除時(shí)間，能緩解血腫對(duì)機(jī)體造成的損傷，還能改善腦部功能，防止神經(jīng)受到損傷[3]。然而微創(chuàng)手術(shù)切口小，血腫組織體積不一，在清除血腫時(shí)存在一定難度，可能會(huì)延長(zhǎng)血腫清除時(shí)間。當(dāng)前臨床增加阿替普酶治療，此藥物可迅速溶解血腫，能防止機(jī)體出現(xiàn)占位效應(yīng)，還能阻礙凝血酶，可保護(hù)腦部組織。但單純的阿替普酶也很難達(dá)到顯著的效果， 且阿替普酶的使用時(shí)間會(huì)影響到腦出血的治療情況， 很難徹底改善腦出血問(wèn)題，可能會(huì)加重腦部損傷。 此時(shí)，臨床提出了聯(lián)合治療方案，能大幅縮短血腫清除時(shí)間，還能保證清除徹底性，利于逆轉(zhuǎn)腦損傷，恢復(fù)機(jī)體功能[4]。 對(duì)此，該研究 2020 年 8 月—2021 年 8 月以 110 例腦出血患者為研究對(duì)象， 旨在分析阿替普酶+微創(chuàng)術(shù)的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的110 例腦出血患者為研究對(duì)象，醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)研究。 隨機(jī)將樣本設(shè)置為保守組、治療組，各55 例。 保守組：年齡38~74歲，平均（56.59±2.75）歲；女 31 例，男 24 例；入院時(shí)間20~150 min，平均（85.94±5.18）min；體質(zhì)量 46~78 kg，平均（62.85±3.03）kg。 治療組：年齡 39~75 歲，平均（57.18±2.44）歲；女 30 例，男 25 例；入院時(shí)間 22~151 min，平均（86.81±5.93）min；體質(zhì)量 47~79 kg，平均（63.51±3.46）kg。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為自發(fā)性腦出血；家屬同意研究；出血時(shí)間不足180 min；無(wú)阿替普酶過(guò)敏情況；此前1 個(gè)月無(wú)顱腦手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血者；顱內(nèi)感染者；資料缺失者；腦卒中者；出血嚴(yán)重需開(kāi)顱者；腦出血前存在精神病變。

1.2 方法

保守組：準(zhǔn)備甘露醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H44020299），根據(jù)腦出血情況，行靜滴治療，以控制顱內(nèi)壓；準(zhǔn)備依達(dá)拉奉（國(guó)藥準(zhǔn)字H20130051），根據(jù)腦損傷情況，將劑量控制在30 mg，于早晚各進(jìn)行1 次靜滴，以保護(hù)腦組織；準(zhǔn)備胞磷膽堿（國(guó)藥準(zhǔn)字H20210008），將劑量控制在0.25 g/d，若腦部代謝仍未得到糾正，可增加劑量至0.50 g/d。 同時(shí)要掌握腦出血患者的血壓、血糖等，行對(duì)癥控糖、控壓治療即可。

治療組：阿替普酶+微創(chuàng)術(shù)，手術(shù)時(shí)間為腦出血后6 h，根據(jù)麻醉藥物耐受情況，調(diào)整麻醉藥物，開(kāi)展局部麻醉處理，在CT 輔助下為各患者確定穿刺位置，后準(zhǔn)備電鉆，向血腫腔內(nèi)緩慢置入穿刺針，達(dá)到血腫腔后，可在0.5~1.0 mL 的劑量下，完成負(fù)壓抽吸處理。此過(guò)程中可準(zhǔn)備阿替普酶（國(guó)藥準(zhǔn)字S20110052），還需準(zhǔn)備氯化鈉溶液，兩者分別在0.5 mg、2 mL 的劑量下進(jìn)行混合處理，得到混合液后，向血腫位置不斷注射，并完成4 h 左右的夾閉處理，此過(guò)程中可行低位引流。 在腦出血治療24 h 內(nèi)，需循環(huán)操作，頻率保持在3 次，后期可根據(jù)腦出血情況調(diào)整循環(huán)次數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）顱內(nèi)壓、血腫情況的觀察，主要在治療期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，并在各影像學(xué)儀器輔助下，監(jiān)測(cè)血腫變化情況。此項(xiàng)內(nèi)容除在治療前評(píng)估外，還需在治療后 1、7 d 進(jìn)行評(píng)估。

（2）有效性判定標(biāo)準(zhǔn)：①腦部的出血情況得到制止，顱內(nèi)壓恢復(fù)，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷，肢體功能正常，為顯效；②腦部的出血情況基本得到制止，僅有輕微顱內(nèi)壓升高的情況，未出現(xiàn)神經(jīng)損傷，但存在輕微功能障礙，為好轉(zhuǎn)；③腦部出血情況未制止，顱內(nèi)壓升高，有神經(jīng)損傷情況，且各樣本存在炎癥功能障礙，為無(wú)效。 腦出血所獲得的有效性數(shù)據(jù)即前兩者之和。

（3）恢復(fù)情況主要有3 項(xiàng)內(nèi)容：①神經(jīng)損傷，此項(xiàng)內(nèi)容需參考NIHSS 量表；②昏迷程度，此項(xiàng)內(nèi)容需參考GCS 評(píng)分；③自理能力，此項(xiàng)內(nèi)容需參考ADL量表，前者恢復(fù)差，分值高，后兩者恢復(fù)差，分值低。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者顱內(nèi)壓、血腫情況對(duì)比

治療前兩組顱內(nèi)壓以及血腫情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后 1 d 以及 7 d 時(shí)，治療組顱內(nèi)壓以及血腫情況比保守組低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者顱內(nèi)壓、血腫情況比較()Table 1 Comparison of intracranial pressure and hematoma between the two groups()

表1 兩組患者顱內(nèi)壓、血腫情況比較()Table 1 Comparison of intracranial pressure and hematoma between the two groups()

組別治療組（n=55）保守組（n=55）t 值P 值顱內(nèi)壓（mmHg）治療前 治療后1 d 治療后7 d血腫（mL）治療前 治療后1 d 治療后7 d 18.06±3.19 18.52±3.43 0.728 0.468 12.25±2.15 15.01±2.48 6.236<0.001 10.19±2.02 12.81±2.17 6.554<0.001 47.18±6.32 47.33±6.90 0.119 0.906 28.14±4.38 34.99±4.07 8.496<0.001 11.64±3.90 16.82±3.37 7.453<0.001

2.2 兩組患者有效性比較

治療組有效率（96.36%）比保守組（83.64%）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者有效性比較[n(%)]Table 2 Comparison of the effectiveness of the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者恢復(fù)情況比較

治療前兩組NIHSS、GCS、ADL 等分值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后治療組 NIHSS、GCS、ADL等分值優(yōu)于保守組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者恢復(fù)情況比較[(),分]Table 3 Comparison of the recovery of the two groups of patients[(),points]

表3 兩組患者恢復(fù)情況比較[(),分]Table 3 Comparison of the recovery of the two groups of patients[(),points]

組別治療組（n=55）保守組（n=55）t 值P 值NIHSS 評(píng)分治療前 治療后GCS 評(píng)分治療前 治療后ADL 評(píng)分治療前 治療后11.44±1.89 11.62±1.24 0.590 0.556 6.05±1.77 7.40±1.82 3.944<0.001 9.91±1.85 9.74±1.60 0.516 0.607 13.04±1.56 12.39±1.33 2.352 0.020 36.55±6.34 36.18±6.09 0.312 0.756 88.95±6.74 74.23±6.81 11.394<0.001

3 討論

腦出血有高發(fā)性，在腦卒中中約有20%的占比，該病為自發(fā)性病變，短時(shí)間內(nèi)出血量會(huì)迅速增加，使顱內(nèi)維持存在較大的壓力， 常誘發(fā)腦出血患者的死亡[5]。 該病以控制出血為治療重點(diǎn)，其中保守治療會(huì)選擇各種藥物，在控制血壓的同時(shí)可保護(hù)腦組織，能防止腦組織受到過(guò)多損傷。 但此治療措施存在血腫清除不徹底的情況， 且很難在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到止血效果，仍會(huì)造成腦部出血問(wèn)題，降低腦出血患者及家屬接受度[6]。 現(xiàn)階段腦部微創(chuàng)術(shù)的應(yīng)用，可縮小腦部創(chuàng)口，能在小創(chuàng)口下抽吸出血腫組織，減少出血情況。然而腦出血患者的血腫組織大小不一， 對(duì)于體積較大的血腫組織，在抽吸時(shí)可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)降低止血效果。此時(shí)阿替普酶得到重視，可發(fā)揮纖溶效果，能加速血腫的溶解，可提高抽吸順利性，能增強(qiáng)抽吸效率，以減輕腦部損傷[7]。 現(xiàn)代對(duì)于腦出血的研究較多，但治療后常有神經(jīng)損傷情況，且很難得到徹底逆轉(zhuǎn)，尋求合適的腦出血治療措施很關(guān)鍵。 此時(shí)，微創(chuàng)術(shù)+阿替普酶的方案被提出，在兩個(gè)維度下可強(qiáng)化血腫組織清除效果， 還能防止血腫組織壓迫到神經(jīng)，得到腦出血患者的認(rèn)可[8]。

該研究中，治療后7 d 治療組顱內(nèi)壓、血腫分別為 （10.19±2.02）mmHg、（11.64±3.90）mL，比 保 守組低，治療組有效率（96.36%）比保守組（83.64%）高(P＜0.05)。相關(guān)研究中，治療后7 d 研究組顱內(nèi)壓、血腫分別為（10.45±3.45）mmHg、（10.25±4.35）mL，比對(duì)照組低，研究組有效率（88.00%）比對(duì)照組（72.00%）高(P＜0.05)，提示阿替普酶+微創(chuàng)術(shù)有更高的有效性，可加速血腫恢復(fù)，還能降低顱內(nèi)壓力，以減輕機(jī)體損傷[9]。 分析發(fā)現(xiàn)，保守治療期間，各腦出血患者存在意識(shí)障礙，單純藥物作用下，可消除血腫組織，但需消耗較長(zhǎng)時(shí)間，此時(shí)患者腦部仍存在較大的壓力，可能會(huì)增加二次出血風(fēng)險(xiǎn)，增加患者損傷，降低腦出血治療有效性[10]。 此外，保守治療很難掌握腦出血的動(dòng)態(tài)變化情況，即使得到穩(wěn)定的止血治療，也可能存在潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，在情緒、勞累等因素下，會(huì)再次出現(xiàn)腦部損傷，容易產(chǎn)生較多并發(fā)癥。微創(chuàng)術(shù)在實(shí)施期間會(huì)借助CT 儀器，提高血腫組織的定位準(zhǔn)確度，以此確定穿刺位置，可保持血腫抽吸的精準(zhǔn)度，徹底清除血腫組織，利于改善各患者的占位效應(yīng)。且該措施不會(huì)對(duì)腦部造成較大創(chuàng)傷， 精準(zhǔn)的操作下能保護(hù)腦部的神經(jīng)以及血管， 可防止外界因素造成的血管再次破裂，還能防止神經(jīng)受到壓迫，可改善腦出血恢復(fù)情況。 阿替普酶的使用，可加速纖維蛋白的結(jié)合，能形成較多纖溶酶， 可溶解各血腫組織， 提高引流效果，減少血腫組織，緩解血腫造成的壓力[11-12]。 此外，阿替普酶的見(jiàn)效時(shí)間短，能迅速改善出血情況，可防止持續(xù)性出血導(dǎo)致的腦壞死，對(duì)維持腦出血治療安全性有積極作用。 在此方案下，能強(qiáng)化血腫清除效果，還可預(yù)防二次出血，穩(wěn)定的顱內(nèi)壓力下，可保護(hù)腦部組織。

該研究， 治療前兩組 NIHSS、GCS、ADL 等分值相近(P>0.05)，治療后治療組 NIHSS、GCS、ADL 等分值分別為（6.05±1.77）分、（13.04±1.56）分、（88.95±6.74）分，前者優(yōu)于保守組，后兩者比保守組高(P＜0.05)。提示聯(lián)合方案下，能降低腦出血患者的昏迷風(fēng)險(xiǎn)， 可解除其神經(jīng)損傷情況， 還能維持良好自理能力。分析發(fā)現(xiàn)，保守治療期間，顱內(nèi)壓緩解速度慢，在較長(zhǎng)病變時(shí)間內(nèi)，常損傷到腦部神經(jīng)系統(tǒng)，逐漸降低機(jī)體調(diào)節(jié)能力，若腦部神經(jīng)無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，還會(huì)造成昏迷[13-15]。而微創(chuàng)術(shù)的損傷小，在阿替普酶輔助下，可快速清除血腫組織，能加速血液引流速度，利于減少繼發(fā)性神經(jīng)毒性病變，此機(jī)制下能改善腦水腫情況，還能維持平穩(wěn)的顱內(nèi)壓。聯(lián)合方案下，可徹底消除腦部水腫組織，可減輕血管損傷，還能防止血腫壓迫到神經(jīng)組織，保護(hù)腦部神經(jīng)，降低昏迷風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)其自理能力[16-18]。

綜上所述， 阿替普酶+微創(chuàng)術(shù)的方案可推廣，能減輕腦部損傷，徹底清除血腫，還能保持高有效性，利于大幅改善腦出血情況。