腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝中的應(yīng)用研究

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北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外二科，北京 100072

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)疾病之一， 即腹腔內(nèi)臟器經(jīng)腹股溝區(qū)缺損突出于體表形成的包塊， 根據(jù)疝環(huán)與腹壁動(dòng)脈的關(guān)系可劃分為腹股溝直疝與斜疝兩種，無(wú)論任何類型的疝，一旦疝囊難以回納出現(xiàn)嵌頓，則會(huì)增加腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 甚至出現(xiàn)腸道穿孔與壞死等嚴(yán)重后果，給患者的健康造成巨大的威脅[1-2]。目前，針對(duì)腹股溝疝臨床主要采用手術(shù)方案治療，其中常規(guī)無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)在臨床中的應(yīng)用范圍最為廣泛[3-4]。然而，傳統(tǒng)開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等問(wèn)題，無(wú)法保障患者的預(yù)后效果。 近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷完善，也給腹股溝疝患者的治療提供了新的選擇。 腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)， 僅需開放2~3個(gè)小切口便可將疝囊回納至腹腔， 解除疝氣癥狀[5]。方便選擇2018 年5 月—2021 年4 月該院收治的82例腹股溝疝患者中開展了腹腔鏡下腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，獲取到了滿意的效果，以期為該病的治療方案提供借鑒,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的腹股溝疝患者84 例為研究對(duì)象，納入條件：按照2018年《成人腹股溝疝診斷和治療指南》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷； 首次實(shí)施疝修補(bǔ)術(shù)； 具有良好的溝通能力；患者已簽署“知情同意書”。 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病或臟器功能障礙者；凝血功能障礙者；急慢性感染性疾病者。按照隨機(jī)數(shù)表法對(duì)82 例患者進(jìn)行組別劃分。 對(duì)照組41 例中男 25 例，女 16 例；年齡28~75 歲，平均（58.06±5.78）歲；斜疝 29 例，直疝 12例；單側(cè)疝30 例，雙側(cè)疝11 例。 研究組41 例中男24例，女 17 例；年齡 28~75 歲，平均（58.10±5.57）歲；斜疝 28 例，直疝 13 例；單側(cè)疝 31 例，雙側(cè)疝 10 例。研究組與對(duì)照組間一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)開放式手術(shù)， 即無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，方法：患者采用硬膜外麻醉，調(diào)整為平臥位，在腹股溝處開放5 cm 斜切口，將皮膚、皮下組織與斜肌腱膜切開，游離精索，疝囊高位分離，直至腹膜外脂肪部位，針對(duì)較大的疝囊給予橫斷結(jié)扎處理，燒灼疝囊壁，向疝環(huán)內(nèi)置入網(wǎng)塞，疝囊四周腹橫筋膜與網(wǎng)塞邊緣給予間斷縫合，網(wǎng)塞固定，將腹膜前間隙開放，游離精索，安置補(bǔ)片，固定縫合并關(guān)閉切口。 研究組采取腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，方法：患者行氣管插管下全麻，取頭低腳高平臥位，稍抬高患側(cè)，在臍孔開放10 mm 切口，建立人工氣腹，壓力控制在13 mmHg，之后置入腹腔鏡設(shè)備，將其作為觀察孔；在臍水平左側(cè)與右側(cè)腹直肌外緣各開放5 mm 切口，將其作為操作孔。 首先探查腹腔，分離操作時(shí)注意避免腸管損傷。 明確腹壁下動(dòng)脈、疝環(huán)大小、疝類型與對(duì)側(cè)有無(wú)隱匿疝。 通過(guò)電刀在疝塊缺損上方2 cm處沿臍內(nèi)側(cè)韌帶向髂前上棘將腹膜切開， 腹膜前間隙分離，內(nèi)至恥骨梳韌帶，外至骼前上棘，外下至精索成分腹壁化，上至聯(lián)合肌上2~3 cm。 充分游離疝囊，完全剝離小疝囊，橫斷大疝囊，遠(yuǎn)端充分止血后曠置。根據(jù)患者術(shù)中情況，選擇10 cm×15 cm 的丙烯補(bǔ)片，修剪后卷成長(zhǎng)條狀經(jīng)操作孔送至腹腔，在腹股溝區(qū)后間隙與恥骨后間隙展平覆蓋，內(nèi)側(cè)固定在恥骨梳韌帶上，聯(lián)合肌腱與上緣縫合，縫合至腹膜關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

①針對(duì)兩組手術(shù)期間與術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行對(duì)比，手術(shù)期間情況包括操作時(shí)間與出血量；術(shù)后恢復(fù)情況包括離床活動(dòng)與住院的時(shí)間。 ②通過(guò)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)（6、12、24 h）時(shí)的疼痛情況。 VAS 評(píng)分為 0~10 分，其中 10分為劇烈疼痛，0 分為無(wú)痛，評(píng)分高則疼痛重。 ③比較兩組術(shù)前與術(shù)后2 d 時(shí)的血清炎癥因子水平， 方法：采集患者空腹下靜脈血5 mL，以1 200 r/min 的速度離心15 min，血清分離，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）與白介素-6（IL-6）。 ④針對(duì)兩組術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察與比較，包括腸梗阻、陰囊水腫、膀胱損傷、創(chuàng)口感染、腹股溝血腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）來(lái)表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中與術(shù)后情況對(duì)比

兩組手術(shù)操作時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組術(shù)中與術(shù)后情況對(duì)比（）Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups （）

表1 兩組術(shù)中與術(shù)后情況對(duì)比（）Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups （）

組別 手術(shù)操作時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）研究組（n=41）對(duì)照組（n=41）t 值P 值61.65±5.89 60.65±6.02 0.760 0.449 11.45±4.03 20.65±4.70 9.515<0.001 7.55±1.30 12.25±1.46 15.395<0.001 5.05±1.52 8.65±2.08 8.948<0.001

2.2 兩組疼痛情況對(duì)比

在術(shù)后 6、12、24 h， 研究組 VAS 評(píng)分指標(biāo)較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況對(duì)比[（），分]Table 2 Comparison of pain between the two groups at different time points after surgery [（），points]

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛情況對(duì)比[（），分]Table 2 Comparison of pain between the two groups at different time points after surgery [（），points]

組別 6 h 12 h 24 h研究組（n=41）對(duì)照組（n=41）t 值P 值3.25±0.58 4.32±0.60 8.210<0.001 2.85±0.47 4.00±0.50 10.731<0.001 2.35±0.58 3.26±0.60 6.982<0.001

2.3 兩組術(shù)前與術(shù)后2 d 時(shí)血清炎癥因子水平對(duì)比

術(shù)前，兩組CRP 與IL-6 水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 2 d 時(shí)，研究組 CRP 與 IL-6 水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后2 d 時(shí)血清炎癥因子水平對(duì)比（）Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups before and 2 d after operation （）

表3 兩組術(shù)前與術(shù)后2 d 時(shí)血清炎癥因子水平對(duì)比（）Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups before and 2 d after operation （）

組別CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后2 d IL-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后2 d研究組（n=41）對(duì)照組（n=41）t 值P 值1.35±0.25 1.34±0.28 0.171 0.865 25.52±1.50 32.13±2.05 16.662<0.001 4.00±0.50 4.02±0.48 0.185 0.854 22.65±1.47 32.52±2.00 25.462<0.001

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比

研究組術(shù)后出現(xiàn)1 例腹股溝血腫；對(duì)照組出現(xiàn)陰囊水腫3 例，膀胱損傷1 例，切口感染2 例，腹股溝血腫2 例。 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.44%較對(duì)照組 19.51%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.493，P=0.034）。

3 討論

腹股溝疝是影響人們健康與生活質(zhì)量的常見(jiàn)病，現(xiàn)主要采用外科手術(shù)治療，以便切除已形成的疝囊，消除內(nèi)臟突出的空間，并加強(qiáng)腹壁薄弱部分，堵住腹內(nèi)臟器進(jìn)入疝囊的通道[7]。 其中開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)可以將突出的疝囊回納至腹腔，快速修復(fù)缺損[8]。然而，開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率高等問(wèn)題[9-10]。因此，亟需通過(guò)有效且安全的微創(chuàng)技術(shù)保障腹股溝疝患者的治療效果。

腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是一種新型的微創(chuàng)腹股溝疝治療技術(shù)，該技術(shù)無(wú)需進(jìn)入腹腔，僅在腹膜與腹壁之間建立空間， 通過(guò)單一通道便可以對(duì)雙側(cè)疝進(jìn)行修補(bǔ)，及時(shí)處理了對(duì)側(cè)隱匿疝[11-12]。同時(shí)，腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)利用代工網(wǎng)膜修補(bǔ)技術(shù)，在腹膜間間隙放置補(bǔ)片，更為符合力學(xué)原理，進(jìn)一步保障缺損修補(bǔ)效果[13]。 此外，腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)能夠直觀地識(shí)別出疝內(nèi)環(huán)口缺損程度與大小，并于腹膜前實(shí)施分離與相關(guān)操作，減少了腹腔內(nèi)組織的損傷[14-15]。 魏寇準(zhǔn)等[16]采用經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)對(duì)27 例成人腹股溝疝患者進(jìn)行治療，該組術(shù)中手術(shù)操作時(shí)間（76.63±10.81）min 長(zhǎng)于開放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)組（54.43±11.00）min，術(shù)中出血量（11.44±4.50）mL、住院時(shí)間（5.93±1.84）d 低于對(duì)照組（20.83±5.10）mL、（10.07±2.95）d。該文研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量（11.45±4.03）mL、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間（7.55±1.30）h、住院時(shí)間（5.05±1.52）d 較對(duì)照組（20.65±4.70）mL、（12.25±1.46）h、（8.65±2.08）d 低（P＜0.05）。 可見(jiàn)，腹腔鏡下實(shí)施腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷性更小， 可以有效減少術(shù)中出血量，縮短康復(fù)時(shí)間。同時(shí)，研究組手術(shù)操作時(shí)間與上述結(jié)果不符，即研究組手術(shù)操作時(shí)間（61.65±5.89）min 與對(duì)照組（60.65±6.02）min 對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能與患者樣本差異、醫(yī)師操作水平有關(guān)。

術(shù)后疼痛是評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。劉文科[17]對(duì)83 例腹股溝疝患者分別應(yīng)用了開放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)與腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，結(jié)果顯示，后者術(shù)后 8、12、48 h 的 VAS 評(píng)分分別為（3.43±0.89）分、（2.95±0.91）分、（2.33±0.65）分較前者（4.51±0.93）分、（4.02±0.90）分、（3.41±0.79）分更低。 該文結(jié)果與上述結(jié)果相近，研究組術(shù)后 6、12、24 h 的 VAS 評(píng)分（3.25±0.58）分、（2.85±0.47）分、（2.35±0.58）分較對(duì)照組（4.32±0.60）分、（4.00±0.50）分、（3.26±0.60）分低（P＜0.05）。 腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小，加之鏡下顯示清晰直觀，操作空間大，可以有效保護(hù)與避開疼痛三角內(nèi)神經(jīng)， 保留腹腔溝部位的正常解剖結(jié)構(gòu)， 避免傳統(tǒng)開放手術(shù)形成的腹股溝區(qū)張力，以及神經(jīng)受壓與牽拉損傷等問(wèn)題，有效緩解術(shù)后疼痛程度。 此外，研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)引起的機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)能夠促進(jìn)炎癥因子釋放，繼而影響預(yù)后效果[18-19]。 該文研究中，術(shù)后 2 d 時(shí)，研究組 CRP 水平（25.52±1.50）mg/L、IL-6 水平（22.65±1.47）ng/L 較對(duì)照組（32.13±2.05）mg/L、（32.52±2.00）ng/L 低（P＜0.05）?？梢?jiàn)，腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小性較小，可以穩(wěn)定體內(nèi)環(huán)境，抑制炎癥反應(yīng)，繼而保障患者的預(yù)后。 從安全性來(lái)看， 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.44%較對(duì)照組19.51%低（P＜0.05），這與涂春明等[20]結(jié)果一致， 即腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥5.66%低于開放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的20.75%。 結(jié)果說(shuō)明， 腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)減少了對(duì)組織的損傷程度，利于患者康復(fù)。

綜上所述， 腹股溝疝患者應(yīng)用腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)效果顯著，具有術(shù)中出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生概率等低優(yōu)勢(shì)，且抑制了術(shù)后炎癥反應(yīng)，適于臨床推廣。