維持性血液透析合并糖尿病患者長期血管通路并發(fā)癥發(fā)生與生存率的回顧性分析

曾潔純

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬惠東醫(yī)院腎內(nèi)內(nèi)分泌科，廣東惠州 516300

糖尿病腎病（diabetic nephropathy, DN）是由糖尿病引發(fā)的腎臟損傷，主要表現(xiàn)為尿中泡沫增多，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)惡心嘔吐、乏力不適、食欲缺乏、呼吸困難等癥狀[1-2]。 糖尿病腎病在1 型糖尿病患者中較為常見，在2 型糖尿病患者中一般發(fā)生在病史＞10年的人群中[2-3]。糖尿病血液透析（HD）患者的遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量較差， 其中以中老年患者占比最高， 可合并心、腦相關(guān)疾病、周圍神經(jīng)病變、微血管、感染及營養(yǎng)不良等慢性并發(fā)癥[4]。充分調(diào)查并進(jìn)一步了解我國糖尿病患者的治療現(xiàn)狀及臨床特點(diǎn)， 針對性地指定相應(yīng)的應(yīng)對措施，有利于改善該類患者的預(yù)后質(zhì)量，對社會(huì)的和諧發(fā)展有著積極的意義[5-7]。基于此，該研究方便選取2016 年12 月—2020 年12 月于該院血液凈化中心透析時(shí)間＞3 個(gè)月的MHD 治療的終末期糖尿病患者68 例作為研究對象，針對在該院MHD 合并糖尿病患者的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院血液凈化中心透析時(shí)間＞3 個(gè)月的MHD 治療的終末期糖尿病患者68 例作為研究對象，以生存時(shí)間3 年為界定值，將存活時(shí)間＜3 年的患者作為短期生存組（n=23），存活時(shí)間≥3 年的患者作為長期生存組(n=45)，并對所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)腎臟活檢病理確診為DN 或臨床資料結(jié)合相關(guān)檢查明確為DN；病情已進(jìn)展至終末期糖尿病腎病（ESRD），有腎臟替代治療指征，且曾在該院血液凈化中心接受HD 治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因其他原因?qū)е碌腅SRD 者；臨床資料不全者。

1.2 觀察指標(biāo)

分析68 例MHD 患者的臨床資料及既往HD 治療記錄，納入?yún)?shù)如下:①一般資料：年齡、性別、腎臟病病程、糖尿病病程等；②統(tǒng)計(jì)兩組存活期間置管手術(shù)并發(fā)癥及中心靜脈置管遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況；③統(tǒng)計(jì)患者生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料表達(dá)方式為（），組間差異比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

68 例入組患者中，男43 例，女 25 例；年齡 50~72 歲，平均年齡（61.07±10.73）歲；開始透析治療前糖尿病病程為 1~21 年，平均（12.34±8.12）年；腎臟病病程為 1~7 年，平均（3.21±2.13）年。

2.2 兩組患者治療前合并心腦血管并發(fā)癥情況及并發(fā)癥致死率比較

短期存活組治療前合并冠心病、 慢性充血性心力衰竭、心律失常、腦梗死、腦出血的比例顯著高于長期存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），老年癡呆的比例顯著高于長期存活組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其中短期存活組中因心血管并發(fā)癥致死率為43.48%較長期存活組致死率0.00%明顯偏高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者治療前合并心腦血管并發(fā)癥情況及并發(fā)癥致死率對比[n（%）]Table 1 Comparison of cardiovascular and cerebrovascular complications and the mortality rate of complications between the two groups of patients before treatment[n(%)]

2.3 兩組患者置管手術(shù)并發(fā)癥比較

短期存活組患者并發(fā)癥總發(fā)生率39.13%顯著高于長期存活組6.67%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=8.917，P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者置管手術(shù)并發(fā)癥對比[n（%）]Table 2 Comparison of complications of catheterization surgery between the two groups of patients [n(%)]

2.4 兩組患者中心靜脈置管遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況比較

兩組患者中心靜脈置管遠(yuǎn)期發(fā)生中心靜脈狹窄、血栓形成、感染及并發(fā)癥總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者中心靜脈置管遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況對比[n（%）]Table 3 Comparison of long-term complications of central venous catheterization between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

全世界的糖尿病腎病患者人數(shù)依舊呈現(xiàn)高速增長的趨勢。 據(jù) USRDS 報(bào)道，1990—2001 年，美國每百萬人口中因糖尿病導(dǎo)致的ESRD 患者較前增長了3 倍之多，而高血壓、慢性腎小球腎炎及多囊腎患者僅增長 76%、55%、57%[8-10]。 血液透析是 ESRD 患者賴以生存的重要腎臟替代治療手段之一， 保障血液透析順利進(jìn)行在于良好的血管通路。 血液透析血管通路根據(jù)其使用時(shí)間大致可分為臨時(shí)性血管通路和長期血管通路[11]。 臨時(shí)性血管通路通常是指經(jīng)皮中心靜脈穿刺置管； 長期血管通路則可分為半永久性血管通路、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及移植血管內(nèi)瘺等[12-13]。目前針對此類患者通常首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺來作為其長期血管通路， 但仍有部分患者不宜建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，尤其是老年患者，由此，中心靜脈長期導(dǎo)管在MHD 治療中的應(yīng)用逐漸增多[14]。 但中心靜脈置管的患者的再入院風(fēng)險(xiǎn)、 死亡風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥處理費(fèi)用均顯著高于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和人工血管。 中心靜脈長期置管的相關(guān)并發(fā)癥主要分為兩類， 即置管手術(shù)并發(fā)癥和導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 置管手術(shù)并發(fā)癥主要包括皮下血腫、氣胸、血胸、心律失常、心房穿孔、縱隔積血等。導(dǎo)管遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要包括血栓形成、中心靜脈狹窄及感染等， 對患者的順利透析及生活質(zhì)量有著直接的影響[15]。

該研究結(jié)果顯示， 短期存活組治療前合并冠心?。?4.78%）、慢性充血性心力衰竭（52.17%）、心律失常（65.22%）、腦梗死（26.09%）、腦出血（56.52%）的比例顯著高于長期存活組 （4.44%、6.67%、15.56%、2.22%、8.89%）（P＜0.05），老年癡呆（13.04%）的比例顯著高于長期存活組（0.00%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其中短期存活組中因心血管并發(fā)癥致死率較長期存活組明顯偏高（P＜0.05）；這與謝紅浪等[16]研究中顯示，短期存活組在開始HD 治療前合并心、腦血管并發(fā)癥的比例較高，分別為冠心?。?4.10%）、慢性充血性心力衰竭（22.89%）、心律失常（6.02%）、腦梗死（14.46%）、腦出血（61.20%）及老年癡呆（10.20%）等結(jié)論基本一致。

兩組患者置管手術(shù)后發(fā)生氣胸、 血胸、 心房穿孔、 縱隔積血及皮下血腫等并發(fā)癥發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；短期存活組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為39.13%顯著高于長期存活組6.67%（P＜0.05）；張麗紅等[17]的研究結(jié)果中，兩組患者置管手術(shù)后發(fā)生氣胸、血胸、心房穿孔、縱隔積血及皮下血腫等并發(fā)癥的概率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），短期存活組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為40.71%顯著高于長期存活組8.43%（P＜0.05）,與該次研究結(jié)果的結(jié)論基本相符。該次研究中，兩組患者中心靜脈置管遠(yuǎn)期發(fā)生中心靜脈狹窄、血栓形成、感染及并發(fā)癥總發(fā)生率之間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），鄭志貴等[18]的研究中，兩組患者中心靜脈置管遠(yuǎn)期發(fā)生中心靜脈狹窄、血栓形成、感染及并發(fā)癥總發(fā)生率之間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）與該次研究結(jié)果的結(jié)論基本相符。

綜上所述， 維持性血流透析合并糖尿病以中老年患者人數(shù)居多， 短期生存患者治療前心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率較高， 心腦血管病并發(fā)癥是影響患者近期和遠(yuǎn)期生存率的主要原因， 長期血管通路并發(fā)癥是患者延長生存時(shí)間的重要影響因素。