單孔腹腔鏡治療兒童梅克爾憩室的療效分析

章國棟

廈門市兒童醫(yī)院小兒外科，福建廈門 361006

梅克爾憩室是兒童常見的消化道畸形， 是胚胎時(shí)期卵黃管退化不全的殘余，發(fā)病率為2%~4%[1]。大多數(shù)的梅克爾憩室患者可終身無癥狀， 據(jù)報(bào)道出現(xiàn)癥狀的終身風(fēng)險(xiǎn)為4.2%~9%[2]。 梅克爾憩室潛在可能繼發(fā)感染、穿孔、出血、梗阻等并發(fā)癥的可能，部分憩室末端的索帶， ?？稍斐赡c管壓迫甚至內(nèi)疝而致腸梗阻；位于憩室的異位胃黏膜、異位胰腺黏膜[3]有分泌消化液功能， 當(dāng)消化液侵犯肌層里血管后破潰即可出現(xiàn)消化道出血的臨床癥狀； 部分可能引起腸蠕動(dòng)節(jié)律紊亂而繼發(fā)腸套疊。 手術(shù)切除是推薦的治療方式[4-6]。在手術(shù)治療方法上，傳統(tǒng)上使用開放手術(shù)行憩室切除并腸吻合的治療方式， 近年來學(xué)者提出單孔腹腔鏡微創(chuàng)治療的方式[7]。 該文回顧性選取2017 年6 月—2021 年5 月在廈門市兒童醫(yī)院小兒外科治療的60 例梅克爾憩室患兒資料，分析通過單孔腹腔鏡治療梅克爾憩室效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在廈門市兒童醫(yī)院小兒外科治療的梅克爾憩室患兒的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：99 mTc 同位素掃描陽性者； 因消化道出血或腹痛等癥狀經(jīng)彩超反復(fù)確認(rèn)高度懷疑梅克爾憩室；無凝血系統(tǒng)異常、無心肺疾。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒急腹癥術(shù)前無法明確診斷者；合并闌尾炎行闌尾切除等附加手術(shù)者；術(shù)中探查陰性者；家屬拒絕研究者。 入組資料中，采取單孔腹腔鏡治療的梅克爾憩室患兒32 例，并選取同期采用傳統(tǒng)開放手術(shù)28 例。 單孔腹腔鏡組男17 例，女15 例；年齡 1～9 歲，平均（5.83±4.01）歲。 傳統(tǒng)開放組男 15 例，女 13 例；年齡 2～9 歲，平均（5.96±3.52）歲。兩組年齡、性別的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究已通過院內(nèi)倫理審查，每個(gè)患兒家屬均已簽字同意參與研究。

1.2 方法

術(shù)前完善相關(guān)檢查予排除手術(shù)禁忌，如患者炎癥指標(biāo)高則予以抗感染；如伴有中度以下貧血者予以輸注懸浮紅細(xì)胞，術(shù)前予以補(bǔ)液擴(kuò)容、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.2.1 單孔腹腔鏡組 采取氣管插管、 全身麻醉，患兒平臥位，頭低腳高、左低右高體位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取臍部縱切口2.5 cm 左右，逐層分離進(jìn)腹，直視下置入單孔多通道穿刺器（triport），注入CO2建立氣腹，壓力8~12 kPa，通過抓腔鏡鉗，于回盲部開始往近端小腸逐步探查，直至找到憩室，如有索帶卡壓用超聲刀切斷， 抓鉗夾住梅克爾憩室并通過臍部切口將憩室提出體表， 對于較大憩室予以行基底部腸管切除，腸管端-端吻合，后壁連續(xù)縫合，前壁間斷縫合，完成后并予以漿肌層加固；若為較小憩室行病變部位的楔形切除并吻合腸管， 檢查吻合口通過性無誤后予以還納腹腔。 還納腸管過程中注意保護(hù)吻合口不損傷，視腹腔炎癥情況進(jìn)行沖洗和引流，并檢查腹腔情況無誤后排出氣體、逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 傳統(tǒng)開放組 采取氣管插管、全身麻醉，患兒平臥位，腰部墊高，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，取右下腹橫切口6~8 cm，逐層切開皮膚、皮下組織、肌層及腹膜進(jìn)腹， 直視下由回盲部開始向近端探查小腸找到憩室，同法對于較大憩室予以行基底部腸管切除，腸管端-端吻合；較小憩室行病變部位的楔形切除并吻合腸管，視腹腔污染情況予以沖洗和放置引流，逐層關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)后隨訪3 個(gè)月，出現(xiàn)粘連性腸梗阻、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 正態(tài)分析計(jì)量資料以（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)。 非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)中情況比較

單孔腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)開放組少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單孔腹腔鏡組術(shù)中出血量較傳統(tǒng)開放組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)中情況比較Table 1 Comparison of the conditions of the two groups of children during surgery

2.2 兩組患兒術(shù)后情況比較

單孔腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間短， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后住院時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。術(shù)后門診隨訪 3 個(gè)月，兩組均無粘連性腸梗阻、再腹痛、再出血等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較Table 2 Comparison of postoperative recovery of the two groups of children

3 討論

梅克爾憩室是常見的消化道畸形，位于腸系膜對側(cè)，部分末端伴有纖維索帶，是胚胎發(fā)育的殘余[8-9]；多數(shù)的憩室位于距離回盲瓣90 cm 內(nèi)的回腸上[8]。梅克爾憩室包含小腸四層組織[10]（黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜層），形態(tài)上也酷似小腸，因而梅克爾憩室的臨床診斷困難。CT 和超聲檢查通常因?yàn)閰^(qū)分憩室和腸管通常很困難而無法診斷[11]；普通的消化道內(nèi)窺鏡檢查因?yàn)闊o法進(jìn)入回腸不起作用， 膠囊內(nèi)鏡可有一定的診斷幫助[12]，但對急診患者幫助不大；放射性核素99 mTc 掃描診斷梅克爾憩室也依賴于胃黏膜攝取時(shí)才顯象[13]。 憩室的治療依賴于手術(shù)切除，近年來隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)的廣泛運(yùn)用，對于兒童腹部疾患提供了新方法， 腹腔鏡手術(shù)對于梅克爾憩室既是一種診斷方式，又是一種治療方式[8,14-15]。

在手術(shù)入路選擇上，因以慢性間歇性腹痛、消化道出血為癥狀、不伴有明顯腹脹的急腹癥患者、同位素掃描等檢查高度提示梅克爾憩室存在的患者，主張選擇單孔腹腔鏡操作方式進(jìn)行手術(shù)， 既能達(dá)到創(chuàng)傷小及手術(shù)疤痕形成的目的， 又能滿足手術(shù)操作的需求；而對于繼發(fā)性腸套疊、腸梗阻致腹脹明顯的患者，基于手術(shù)安全考慮，選擇開放式手術(shù)，因?yàn)槟c套疊的套頭體積大，小切口無法取出并復(fù)位；腹脹明顯者置入Troca 時(shí)易誤傷腸管， 且為達(dá)到滿意的操作空間需加大CO2氣壓，此時(shí)膈肌抬高造成胸腔壓力增加，循環(huán)-呼吸系統(tǒng)受累不利于手術(shù)安全。腹腔鏡手術(shù)操作的流暢度和舒適度受操作空間影響，相對而言，年齡較大的患者腹腔體積更大，更利于術(shù)者操作[16]。

在憩室切除的方式選擇上， 雖然Mariani A 等[9]認(rèn)為單純的憩室楔形切除術(shù)就足以清除所有異位組織，相比節(jié)段性小腸切除術(shù)，不會增加消化道出血或其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但我們?nèi)匀粚㈨一撞繉?、基底部位腸管炎癥、水腫、僵硬的病例，即戚永勝等[17]提出的“復(fù)雜型”梅克爾憩室，行連同基底部腸管一并切除，甚至可能切除相鄰的2 cm 正常腸管后進(jìn)行腸吻合。 因?yàn)閷撞坎惶敖】怠钡哪c管組織進(jìn)行吻合，術(shù)后出現(xiàn)吻合口并發(fā)性，如缺血、愈合不良及吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)增加，而在“健康”腸管進(jìn)行吻合或許可以降低這些風(fēng)險(xiǎn)。

單孔腹腔鏡手術(shù)時(shí)， 取臍部正中切口僅2.5 cm左右，相比傳統(tǒng)開放組，減少了切口長度，術(shù)后傷口美觀，且臍部肌肉含量少，手術(shù)進(jìn)腹、關(guān)腹時(shí)間少，利于縮短手術(shù)時(shí)間，理論上可縮短手術(shù)時(shí)間。但該研究中， 腔鏡組和開放組的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因，可能是由于單孔腹腔鏡操作難度大， 腹腔鏡監(jiān)視孔及至少兩個(gè)操作孔集中于 “同軸”，出現(xiàn)筷子效應(yīng)，在手術(shù)操作時(shí)器械手柄相互干擾[18]，術(shù)中操作難度增加，從而延長了手術(shù)時(shí)間；同時(shí)，手術(shù)時(shí)間可能與術(shù)者操作嫻熟程度相關(guān)，Song T等[19]認(rèn)為，初學(xué)者需要經(jīng)歷一個(gè)較長的學(xué)習(xí)曲線，一般需要完成25~75 例多孔腹腔鏡手術(shù)后才能掌握嫻熟的單孔腹腔鏡操作技巧。 因?yàn)槟毑侩炷そM織血運(yùn)相對較少， 加上小的手術(shù)切口， 可減少腹壁創(chuàng)面滲血；腹腔鏡操作下，對于腹腔內(nèi)情況窺視清晰，尤可精準(zhǔn)進(jìn)行組織粘連分離， 放大的視野可發(fā)現(xiàn)微小的創(chuàng)面滲血，可減少手術(shù)出血。 在該研究中，腔鏡組術(shù)中出血量少于開放組 [3 (2～4）mL vs 6 （5～7）mL]（P＜0.05），對比劉虹辰[20]報(bào)道的單孔腹腔鏡治療梅克爾憩室的研究，其腔鏡組（32 例）出血量少于開放組（32 例）[（2.85±0.84）mL vs （3.37±0.97）mL]（P＜0.05），結(jié)論相同，可見在相同醫(yī)療技術(shù)水平下，單孔腹腔鏡手術(shù)相比開放手術(shù)可減少手術(shù)出血。

腔鏡手術(shù)切口小，腹壁肌肉、神經(jīng)損傷程度小，術(shù)后疼痛較輕，患兒可早期下床促進(jìn)腸蠕動(dòng)。在腹腔鏡精準(zhǔn)操作下，可避免過多地對腹腔內(nèi)容物的騷動(dòng)，短期可減少腸麻痹，利于術(shù)后腸功能恢復(fù)，早期可恢復(fù)飲食；遠(yuǎn)期來說，可以減少腸粘連，避免發(fā)生粘連性腸梗阻。 腹腔鏡視野廣泛， 對于腹腔內(nèi)隱窩如髂窩、膀胱直腸間隙等部位探查清晰，對于腹腔滲液的吸引和灌洗有較大幫助， 避免遺漏引起術(shù)后腹腔膿腫，利于早期出院。 在該組研究中，腹腔鏡組相對開放組早期排氣[（43.87±6.48）h vs （53.80±6.48）h]，恢復(fù)了腸功能（P＜0.001），從而縮短了術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)早期康復(fù)。

綜上所述， 單孔腹腔鏡治療小兒梅克爾憩室不僅具有切口小，傷口疤痕美觀特點(diǎn)；還有助于減少手術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 臨床治療效果顯著，有推廣應(yīng)用的價(jià)值，同時(shí)也對術(shù)者提出更高的技術(shù)要求。