支氣管鏡治療放射性氣管支氣管炎的臨床療效

舒逸 ，廖勝祥 ，張燕芳 ，林蕓 ，許喜筠

1.福建省廈門(mén)弘愛(ài)醫(yī)院呼吸內(nèi)科,福建廈門(mén) 360005；2.廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,福建廈門(mén) 361000

放射性氣管、支氣管炎是肺部、食道、乳腺、縱隔等胸部腫瘤放射治療中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。 其原因是肺組織經(jīng)常受到不同程度的照射， 其滲出性炎癥反應(yīng)為放射性肺炎，當(dāng)侵犯氣管和支氣管時(shí)，通常稱(chēng)之為放射性氣管支氣管炎。 急性放射性炎癥多發(fā)生在放療后2~3 個(gè)月， 慢性放射性炎癥亦可發(fā)生在放射治療后6 個(gè)月[1-2]。 主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、低氧血癥，部分患者出現(xiàn)發(fā)熱甚至高熱，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭。 放射性氣管支氣管炎不僅會(huì)影響放射治療的效果，還會(huì)對(duì)患者的肺部造成嚴(yán)重?fù)p害，從而降低患者的生活質(zhì)量[3-4]，甚至危及患者生命。但臨床上存在對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足、早期診斷困難、治療手段有限等問(wèn)題。近年來(lái)，支氣管鏡介入治療已成為診治下呼吸道疾病、 氣道痰阻和救治危重患者的重要工具。 該研究隨機(jī)選取福建省廈門(mén)弘愛(ài)醫(yī)院和廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018 年9 月—2020 年9 月收治的放射性氣管支氣管炎患者60 例，探索支氣管鏡下介入治療放射性氣管支氣管炎患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取福建省廈門(mén)弘愛(ài)醫(yī)院和廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的放射性氣管支氣管炎患者60 例，隨機(jī)分組，其中，對(duì)照組男/女為18/12；年齡62~80 歲，平均（71.50±8.43）歲。 觀察組男/女為 19/11；年齡61~79 歲，平均（71.21±8.41）歲。 兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 得到患者或患者家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合放射性氣管支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②知情同意該次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物禁忌者； ②合并機(jī)體其他嚴(yán)重疾病干擾治療結(jié)果觀察的情況者；③合并精神疾病等無(wú)法配合治療的情況；④合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者。

該組60 例放射性氣管支氣管炎的診斷均參照《中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)“急性放射性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)”GBZ110-2002》。

1.2 方法

對(duì)照組患者常規(guī)治療方案：平喘止咳、糖皮質(zhì)激素、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等干預(yù)。 （1）一般處理。 囑咐患者多飲水，每天飲水量維持在2 000~3 000 mL 之間。（2）對(duì)癥治療。 ①對(duì)于嚴(yán)重咳嗽的患者，給予可待因（國(guó)藥準(zhǔn)字 H11020672）治療，3 次/d，15 mg/次；②對(duì)于痰多的患者，可用碘化鉀（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020925）治療，3~4 次/d，可配合棕色合劑使用，劑量為10 mg；③患者有支氣管痙攣、喘息時(shí)，可用氨茶堿（國(guó)藥準(zhǔn)字 H14020775），3 次/d，0.1 g/次。（3）進(jìn)行抗感染治療。如果患者發(fā)生感染，應(yīng)該加用適當(dāng)?shù)目股刂委?。?fù)方新諾明（國(guó)藥準(zhǔn)字 H41023726），2 次/d，1~2 粒/次；麥迪霉素（國(guó)藥準(zhǔn)字 H10930052），4 次/d，0.3~0.4 g；頭孢氨芐（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20073018），4 次/d，0.25~0.5 g/次。對(duì)有刺激性咳嗽的患者， 還可以使用蒸汽霧化吸入或超聲霧化吸入生理鹽水。

觀察組則在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上增加支氣管鏡下介入治療。術(shù)前準(zhǔn)備：完善心電圖、肺功能、胸部影像學(xué)檢查，禁食、出凝血時(shí)間；禁水、食6~8 h，咳嗽嚴(yán)重者可口服可待因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103357,每片：對(duì)乙酰氨基酚500 mg 與酒石酸雙氫可待因10 mg）1 片；患者仰臥或側(cè)臥位，采用液體石蠟油表面潤(rùn)滑鼻腔黏膜；監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和血氧飽和度。 操作步驟：經(jīng)鼻腔或口腔置入電子支氣管鏡，通過(guò)支氣管鏡工作通道根據(jù)患者咳嗽程度噴注2%利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20059049，規(guī)格：10 mL:0.2 g）2 mL 局部麻醉氣管及左右主支氣管黏膜表面， 到達(dá)目標(biāo)支氣管時(shí)可適當(dāng)增加利多卡因用量。待患者呼吸相對(duì)穩(wěn)定后，依次對(duì)健側(cè)和患側(cè)進(jìn)行檢查；結(jié)合肺部CT、術(shù)前討論，將電子支氣管鏡送達(dá)至目標(biāo)支氣管，行支氣管肺泡灌洗、支氣管肺活檢，留取標(biāo)本送檢；根據(jù)支氣管管腔狹窄程度、病變范圍、支氣管黏膜表面受損情況等， 通過(guò)支氣管鏡工作通道送入活檢鉗對(duì)狹窄支氣管黏膜反復(fù)鉗夾、刮洗；根據(jù)病灶的具體情況選擇合適的工具、方法：探頭采用邁瑞3C5A 超聲探頭DC-3/DC-6，深圳市朗泰科電子科技有限公司；高頻電刀品牌:北京康威型號(hào):CV-2000A，冰凍、微波，單獨(dú)或聯(lián)合上述方法治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后患者肺功能情況（第一秒用力呼氣容積/預(yù)計(jì)值、第一秒用力呼氣容積/肺活量）、肺部炎癥相關(guān)因子監(jiān)測(cè)值[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏 C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）]、肺部感染評(píng)分（總分0~10 分，越低癥狀越輕）、治療總有效率。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：癥狀和體征消失、呼吸困難消失、CT 肺部陰影消失、痰病原學(xué)培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性；有效：癥狀和體征改善、呼吸狀況改善、CT 肺部陰影縮小、痰病原學(xué)培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性或陽(yáng)性；無(wú)效：無(wú)明顯改善?？傆行?顯效率+有效率[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能情況、 肺部炎癥相關(guān)因子監(jiān)測(cè)值、肺部感染評(píng)分比較

治療后觀察組肺功能情況高于對(duì)照組， 肺部炎癥相關(guān)因子監(jiān)測(cè)值、肺部感染評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者治療前后肺功能情況、肺部炎癥相關(guān)因子監(jiān)測(cè)值、肺部感染評(píng)分比較（)Table 1 Comparison of lung function, pulmonary inflammation-related factors, and lung infection score before and after treatment between the two groups of patients（)

表1 兩組患者治療前后肺功能情況、肺部炎癥相關(guān)因子監(jiān)測(cè)值、肺部感染評(píng)分比較（)Table 1 Comparison of lung function, pulmonary inflammation-related factors, and lung infection score before and after treatment between the two groups of patients（)

組別 時(shí)間 第一秒用力呼氣容積/預(yù)計(jì)值（%）第一秒用力呼氣容積/肺活量（%）TNF-α（ng/mL）hs-CRP（mg/L）IL-6（pg/mL） 肺部感染評(píng)分（分）觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）治療前治療后治療前治療后t 兩組干預(yù)前值P 兩組干預(yù)前值t 兩組干預(yù)后值P 兩組干預(yù)后值49.21±6.21 78.13±9.25 49.55±6.81 60.45±7.45 0.202 0.841 8.153＜0.001 50.21±5.30 67.19±7.21 50.21±5.14 58.25±6.24 0.000 1.000 5.135＜0.001 3.72±0.34 1.52±0.21 3.71±0.33 2.44±0.30 0.116 0.908 13.760＜0.001 13.14±3.23 7.12±1.02 13.25±3.21 9.25±1.60 0.132 0895 6.148＜0.001 162.21±16.21 61.22±2.12 162.50±16.01 121.45±2.55 0.070 0.945 99.481＜0.001 7.21±2.21 3.11±1.01 7.24±2.21 4.25±1.71 0.053 0.958 3.144 0.003

2.2 兩組放射性氣管支氣管炎治療總有效率比較

觀察組放射性氣管支氣管炎治療總有效率100.00%高于對(duì)照組70.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.366,P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者治療效果比較Table 2 Comparison of treatment effects between the two groups of patients

3 討論

胸部惡性腫瘤在我國(guó)發(fā)病率和病死率逐年遞增，嚴(yán)重威脅患者的生命、健康和安全。 大部分患者臨床上以聯(lián)合放射或單獨(dú)放射治療為主， 放射性氣管支氣管炎是放射治療的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[6]。病理表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管小動(dòng)脈充血、擴(kuò)張和栓塞，血管通透性增高，肺泡細(xì)胞腫脹,Ⅱ型肺泡細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增加，淋巴管擴(kuò)張、肺泡內(nèi)透明膜形成，肺泡壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)締組織增生和纖維化；慢性階段肺組織廣泛纖維化、肺泡間隔增厚、肺泡萎縮、血管內(nèi)壁增厚、玻璃樣變和硬化，管腔狹窄、阻塞，氣體交換功能下降，肺動(dòng)脈高壓，繼發(fā)肺部感染可加重放射性肺纖維化[7-9]。 多項(xiàng)研究表明,放射性氣管支氣管炎肺炎不僅會(huì)對(duì)患者的肺部造成損害， 而且會(huì)限制放射治療的總劑量， 從而影響放射治療的效果和患者的生存時(shí)限[10-12]。這就需要采取適當(dāng)?shù)拇胧p少放射性氣管支氣管炎的發(fā)生。 有報(bào)道胸部腫瘤患者放療中同期采用中醫(yī)藥治療， 可預(yù)防患者放療后導(dǎo)致的放射性肺炎，同時(shí)還可提高其治療效果；對(duì)于放射性氣管支氣管炎的治療，采取常規(guī)的治療方法效果欠佳[13-15]。 常規(guī)痰培養(yǎng)標(biāo)本易受口咽細(xì)菌污染，特異性差，不能正確指導(dǎo)臨床用藥。 通過(guò)支氣管肺泡灌洗獲得病變部位分泌物細(xì)菌學(xué)涂片是一種快速、早期的檢查方法；灌洗液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)取樣準(zhǔn)確， 培養(yǎng)結(jié)果的特異性可高達(dá)80%~100%，敏感性可達(dá)70%~90%，明顯高于咽喉取痰的準(zhǔn)確性， 為藥物的選擇提供細(xì)菌學(xué)依據(jù)，避免盲目濫用抗生素，降低細(xì)菌耐藥性，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[16-18]。 目前更重要的是做好預(yù)防性治療，對(duì)于從根本上控制放射性氣管支氣管炎和白細(xì)胞減少癥的發(fā)病率，進(jìn)而提高患者的生存率，治療具有積極意義。內(nèi)鏡下局部運(yùn)用抗生素具有治療部位準(zhǔn)確、局部藥物濃度高等優(yōu)點(diǎn)， 是全身應(yīng)用抗生素不具備的；可加速局部炎癥吸收，減少分泌物產(chǎn)生，減輕氣道黏膜水腫，有效改善通氣功能。支氣管鏡下介入治療放射性氣管支氣管炎見(jiàn)效快，療效顯著[19]。

該研究的成果中，觀察組放射性氣管支氣管炎治療總有效率100.00%高于對(duì)照組 70.00%（P＜0.05）。張偉鋒等[20]的研究也顯示，相對(duì)于單純進(jìn)行藥物治療，輔以纖維支氣管鏡治療總有效率為95.24%高于對(duì)照組的80.95%（P＜0.05），和該研究有相似性。

綜上所述， 支氣管鏡下介入治療放射性氣管支氣管炎患者的療效確切，可有效改善患者的肺功能，減輕肺部炎癥情況，減輕肺部感染征象，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。