糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液灌流對重度蜂蜇傷所致MODS患者受損器官功能恢復(fù)的影響及安全性

黎貴才，王冰，寧妮，龐俊華，黃福林

廣西玉林市第二人民醫(yī)院（玉林市玉州區(qū)人民醫(yī)院），廣西玉林 537000

蜂蜇傷是夏秋季常見危急重癥， 多因馬蜂蜇傷引起，其毒液為弱堿性，由DNA 酶、蛋白水解酶、膽堿酯酶、堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、蜂毒肽等多種成分組成[1-2]。除了蜇傷，毒液還可使患者多個(gè)器官功能受損，引起多器官功能障礙綜合征（MODS），嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。 對于重度蜂蜇傷所致MODS 患者，臨床主要通過糖皮質(zhì)激素、血液凈化等方式對器官功能進(jìn)行搶救[4]。目前學(xué)界關(guān)于血液灌流治療蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征的研究較多， 包括多種血液凈化技術(shù)治療、 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過等， 其研究價(jià)值已得到國內(nèi)外眾多研究學(xué)者的廣泛認(rèn)可。 該研究在該院 2020 年 4 月—2021 年 12 月就糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液灌流在20 例重度蜂蜇傷所致MODS 患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的符合重度蜂蜇傷所致MODS 的患者40 例為研究對象。以隨機(jī)數(shù)字表法分組,對照組20 例，進(jìn)行常規(guī)治療，觀察組20 例，在對照組基礎(chǔ)上增加糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液灌流。 對照組男 11 例，女 9 例；年齡 18～71 歲，平均（45.21±8.52）歲。 觀察組男 12 例，女 8 例；年齡 18～70 歲，平均（44.10±8.15）歲。研究在醫(yī)學(xué)倫理委員會審查下獲得批準(zhǔn)，患者及家屬對該研究知情且同意。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為患者M(jìn)ODS，在蜂蜇傷24 h后出現(xiàn)≥2 個(gè)器官功能障礙；②患者信息資料完整；③患者對該研究知情且表示同意參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝腎疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；②精神、意識、交流方面存在障礙者；③對研究藥物過敏者；④中途脫落者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 應(yīng)用細(xì)針挑出蜂刺，采用軟酸性水對傷口進(jìn)行沖洗，常規(guī)消毒和清潔，糾正患者電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，依照病情予以患者擴(kuò)容、護(hù)肝、抗過敏、抗感染及利尿等治療。 同時(shí)給予血液凈化治療，具體為：建立血管通路，使用德國費(fèi)森尤斯血液凈化治療儀器，模式選擇血液透析、血漿置換、血液透析濾過等，根據(jù)患者情況，給予合理抗凝方法，首次24 h，以后根據(jù)情況必要時(shí)再次行血液凈化治療。

1.3.2 觀察組 基于對照組，增加血液灌流及糖皮質(zhì)激素，依據(jù)患者實(shí)際情況予以合理抗凝，患者均予以血液灌流，4 h/d，若患者出現(xiàn)腎衰、乳酸上升明顯或電解質(zhì)紊亂，經(jīng)藥物無法糾正后，則予以持續(xù)腎臟替代療法。同時(shí)予以患者糖皮質(zhì)激素治療，給予患者使用甲強(qiáng)龍注射液（國藥準(zhǔn)字H20123319，規(guī)格：500 mg）靜滴，500 mg/次，1 次/d，連用 3 d，之后調(diào)整用量為 80 mg，再連用3 d。

兩組患者均連續(xù)治療2 周。

1.4 觀察指標(biāo)

①炎癥因子：治療前、后對兩組患者血清炎癥因子進(jìn)行檢測，包括C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6），并予以比較。

②肝功能檢測[5]：分別于治療前后采集兩組空腹肘靜脈血3 mL，并采用全自動(dòng)生化分析儀檢測直接膽紅素（DBIL）及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）等肝功能水平變化情況。

③對比兩組腎功能指標(biāo)： 分別在治療前后對兩組尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平進(jìn)行測定[6]。

④腎功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間：記錄兩組患者腎功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，并予以比較。

⑤并發(fā)癥：記錄兩組患者出現(xiàn)插管處感染、低血壓、消化道出血、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生情況，并予以比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥因子比較

治療前，兩組CRP、IL-6 對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組 CRP、IL-6 指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者炎癥因子比較（）Table 1 Comparison of inflammatory factors between the two groups ()

表1 兩組患者炎癥因子比較（）Table 1 Comparison of inflammatory factors between the two groups ()

組別CRP（mg/L）治療前 治療后IL-6（pg/mL）治療前 治療后觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值38.70±9.21 38.66±9.22 0.014 0.989 18.20±9.21 27.11±10.10 2.915 0.006 48.65±6.51 48.66±6.45 0.049 0.996 26.34±6.81 37.26±7.25 4.910＜0.001

2.2 兩組患者肝功能對比

治療前，兩組DBIL 及ALT 等肝功能水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組 DBIL 水平均有降低， 但觀察組DBIL 下降水平明顯優(yōu)于對照組；治療后兩組ALT 水平均上升至峰值，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者肝功能對比[(),U/L]Table 2 Comparison of liver function between the two groups[(),U/L]

表2 兩組患者肝功能對比[(),U/L]Table 2 Comparison of liver function between the two groups[(),U/L]

組別DBIL治療前 治療后ALT治療前 治療后觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值174.54±15.46 173.91±15.93 0.070 0.945 100.74±14.80 134.28±14.90 4.135 0.039 55.58±21.18 55.60±21.20 0.003 0.998 172.24±18.00 160.54±17.35 2.093 0.043

2.3 兩組患者腎功能對比

治療前，兩組腎功能指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組 BUN、Cr 明顯降低，且與對照組相比， 觀察組 BUN （9.42±2.15）mmol/L、Cr（134.73±21.36）μmol/L 更低， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)對比（）Table 3 Comparison of renal function indexes between the two groups ()

表3 兩組患者腎功能指標(biāo)對比（）Table 3 Comparison of renal function indexes between the two groups ()

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別BUN（mmol/L）治療前 治療后Cr（μmol/L）治療前 治療后觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值17.23±2.61 17.41±2.54 0.152 0.873（9.42±2.15）a（11.36±3.57）a 2.959 0.004 385.46±63.72 382.19±61.58 0.131 0.913（134.73±21.36）a（157.58±28.29）a 4.077＜0.001

2.4 兩組患者腎功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間對比

觀察組腎功能恢復(fù)時(shí)間（28.02±6.21）d、住院時(shí)間（13.56±3.22）d 均短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者腎功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間對比[(),d]Table 4 Comparison of renal function recovery time and hospital stay between the two groups [(),d]

表4 兩組患者腎功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間對比[(),d]Table 4 Comparison of renal function recovery time and hospital stay between the two groups [(),d]

組別 腎功能恢復(fù)時(shí)間 住院時(shí)間觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值28.02±6.21 36.91±5.81 4.675＜0.001 13.56±3.22 29.20±6.51 9.630＜0.001

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率0%顯著低于對照組的30%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]Table 5 Comparison of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

蜂毒成分復(fù)雜，其可導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部疼痛、壞死、腫脹等癥狀，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，引起凝血障礙、臟器衰竭等[7-8]。蜂蜇傷臨床表現(xiàn)與蜇傷部位、毒液多少及是否過敏有關(guān)，有報(bào)道顯示，系統(tǒng)性毒性作用主要出現(xiàn)在叮蟄50 處以上患者[9-10]。 臨床實(shí)踐及研究結(jié)果分析顯示，掌握患者病情嚴(yán)重程度，明確各項(xiàng)機(jī)體指征及耐受度， 可指導(dǎo)該疾病患者得到合理治療[11]。但相關(guān)研究對糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液灌流治療研究較少， 因此開展糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液凈化治療蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征的效果研究具有重要的研究價(jià)值， 在豐富科研成果的同時(shí)，能夠?yàn)榉潋貍露嗥鞴俟δ苷系K綜合征的科學(xué)治療提供更為客觀確切的理論參考[12-13]。

葉勇等[14]對78 例馬蜂蜇傷并發(fā)癥MODS 的患者進(jìn)行分組， 采取血液灌流聯(lián)合甲潑尼龍沖擊治療組 （HMP） 的腎功能恢復(fù)時(shí)間、 住院時(shí)間依次為（28.01±6.84）、（13.58±3.50）d， 均比開展血液灌流聯(lián)合常規(guī)大劑量甲潑尼龍治療組 （HMC） 的 （36.94±5.94）、（29.35±6.54）d 要短。 該研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及血液灌流，結(jié)果顯示，觀察組腎功能恢復(fù)時(shí)間、 住院時(shí)間依次為 （28.02±6.21）、（13.56±3.22）d， 均 短 于 對 照 組 的 （36.91±5.81）、（29.20±6.51）d（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為 0%（0/20）,低于對照組 30%（6/20）（P＜0.05）。 這與上述研究結(jié)果接近。分析認(rèn)為，血液透析時(shí)通過溶質(zhì)彌散對毒物進(jìn)行清除，其僅適用于水溶性等物質(zhì)，對中、大分子清除無效。 血液灌流是通過灌流器特異性吸附作用，對血液中毒性進(jìn)行清除，效果與血液透析比較明顯較好，同時(shí)其還能夠吸附蜂毒及血液中的中、大分子，糾正電解質(zhì)，改善腎功能[14-15]。 然而，單靠早期血液灌流， 難以改善重癥蜂蜇傷所致MODS 患者的病情，還需配合抗過敏及抗休克治療。糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗休克及提高機(jī)體應(yīng)激的作用，與血液灌流聯(lián)合使用， 可多途徑阻斷多器官功能障礙綜合征進(jìn)展，有效發(fā)揮協(xié)同作用，提升治療效果。

IL-6 屬于炎癥調(diào)節(jié)因子，在免疫細(xì)胞活化過程中起著關(guān)鍵作用，與蜂蜇傷患者預(yù)后存在密切聯(lián)系[16-17]。CRP 是機(jī)體非特異性炎癥標(biāo)志物，是由肝細(xì)胞合成而來，在機(jī)體受到感染或組織受損時(shí)，血漿內(nèi)CRP可顯著上升，從而使補(bǔ)體激活，強(qiáng)化吞噬細(xì)胞吞噬功能，使機(jī)體病原微生物、損傷和壞死組織細(xì)胞得到清除[18-19]。

葉勇等[14]研究數(shù)據(jù)顯示，治療前兩組患者CRP、IL-6 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后 HMP 組的CRP、IL-6 依次為 （18.22±9.24）mg/L、（26.39±6.85）pg/mL，比 HMC 組的 （26.91±10.05）mg/L、（37.25±7.28）pg/mL要低（P＜0.05）。 該研究得出，觀察組治療前 CRP、IL-6 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組 CRP、IL-6 依次為（18.20±9.21）mg/L、（26.34±6.81）pg/mL，均低于對照組的（27.11±10.10）mg/L、（37.26±7.25）pg/mL（P＜0.05）。 表明聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及血液灌流對重度蜂蜇傷所致MODS 患者的炎癥反應(yīng)有顯著改善作用。 同時(shí)研究顯示， 治療后兩組DBIL 水平均有降低，但觀察組DBIL 下降水平明顯優(yōu)于對照組；治療后兩組ALT 水平均上升至峰值，且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。 觀察組腎功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。 治療后，兩組 BUN、Cr 明顯降低（P＜0.05），與對照組相比，觀察組 BUN、Cr 更低（P＜0.05）， 表明對重度蜂蜇傷所致 MODS 患者開展糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液灌流可以有效促進(jìn)患者肝腎功能恢復(fù)，改善患者肝腎功能水平。此外觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。 表明糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液灌流治療重度蜂蜇傷所致MODS 并發(fā)癥少，安全性高[20]。

綜上所述， 對重度蜂蜇傷所致MODS 患者開展糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液灌流， 可有效改善患者炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者肝腎功能恢復(fù)，并發(fā)癥少，安全有效，值得推薦。 該研究由于時(shí)間 、人力限制 ，樣本量相對偏少 ，而且全部樣本均來源于同一家三級醫(yī)院 ，未進(jìn)行多中心研究 ，因此有待于在今后的研究與實(shí)施中加以完善。