維持性血液透析患者貧血治療達標(biāo)情況探究及影響因素分析

劉林 ，許媛媛 ，付影

1.菏澤市立醫(yī)院泌尿內(nèi)科，山東菏澤 274000；2.菏澤市立醫(yī)院血液科，山東菏澤 274000；3.菏澤市立醫(yī)院腎內(nèi)科，山東菏澤 274000

作為常用的一種治療方式， 維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD) 已成為治療終末期腎病患者的首選，可改善腎功能，延長生存期限，提高存活率[1]。 值得注意的是，維持性血液透析患者容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如腎性貧血，表現(xiàn)為疲乏、頭暈等癥狀， 甚至造成患者認知功能障礙， 降低生存質(zhì)量，危及生命[2]。所以，積極糾正維持性血液透析患者貧血對其預(yù)后轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。結(jié)合近些年實踐觀察，發(fā)現(xiàn)我國維持性血液透析患者血紅蛋白達標(biāo)率不容樂觀[3-4]。為此，該研究在明確維持性血液透析患者貧血指標(biāo)達標(biāo)基礎(chǔ)上，對該院2019 年4 月—2021 年4月收治的82 例維持性血液透析患者開展研究，并對其影響因素進行分析，以指導(dǎo)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，糾正貧血，改善預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選擇該院收治的82 例維持性血液透析患者為研究對象，按照血紅蛋白水平進行分組：達標(biāo)組（n=37， 血紅蛋白水平≥110 g/L）， 男 20 例， 女 17例；平均年齡（62.20±10.11）歲；平均病程（8.23±1.13）年。 未達標(biāo)組（n=45，血紅蛋白水平＜110 g/L），男 24例，女 21 例；平均年齡（63.15±11.09）歲；平均病程（7.45±1.01）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 該研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)并由患者及其家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清楚，溝通、理解等能力正常；②維持性血液透析實踐在6 個月及以上； ③定期復(fù)查生化檢驗、凝血四項、血常規(guī)，結(jié)果均處于正常范圍；④患者對研究已知曉，自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①認知障礙者；②合并心理疾病、占位性病變、血液疾?。ㄈ苎约膊　⒐撬柙煅δ苷系K等）、消化道出血等者；③既往存在輸血史、手術(shù)史者；④嚴重營養(yǎng)不良、感染者；⑤研究過程中因自身原因而主動退出者。

1.2 方法

收集、整理、歸納該院維持性血液透析患者病例資料，包括基本信息（性別、年齡、原發(fā)病、用藥情況、透析時間等）、實驗室檢查結(jié)果（血常規(guī)、生化檢驗、凝血4 項等）。

1.3 觀察指標(biāo)

分析維持性血液透析患者貧血治療達標(biāo)情況及多因素Logistic 回歸分析結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。采用單因素/多因素Logistic 回歸分析進一步研究維持性血液透析患者貧血治療達標(biāo)情況的危險因素， 以分析結(jié)果中OR 值判定，當(dāng) OR 值＞1 時，表示該因素為疾病患病的危險因素；OR 值＜1，表示該因素是疾病的保護因素。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)， 兩組患者性別、SCr、TG、TC、HDL-C、LDL-C、平均年齡、原發(fā)疾病與維持性血液透析患者貧血治療達標(biāo)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；透析時間、血清白蛋白、鐵缺乏、C 反應(yīng)蛋白、血總鈣，兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明上述指標(biāo)與維持性血液透析患者貧血治療達標(biāo)情況有關(guān)，見表1。

表1 單因素分析結(jié)果Table 1 Single factor analysis results

2.2 Logistic 多因素回歸分析

針對單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的參數(shù)進行進一步Logistic 回歸分析，以維持性血液透析患者貧血發(fā)生為因變量，以鐵缺乏、血總鈣、血清白蛋白、C 反應(yīng)蛋白、透析時間為自變量，納入多因素Logistic 回歸分析，賦值情況見表2。

表2 賦值情況Table 2 Assignment situation

經(jīng)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)， 在95%CI 范圍內(nèi)，OR 值＞1，表明透析時間、血鈣低水平、C 反應(yīng)蛋白、 鐵缺乏是持性血液透析患者發(fā)生貧血的獨立危險因素（P＜0.05）；在 95%CI 范圍內(nèi)，OR 值＜1，表明血清白蛋白≥35 g/L 是維持性血液透析患者發(fā)生貧血的保護性因素（P＜0.05），見表 3。

表3 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果Table 3 Multivariate Logistic regression analysis results

3 討論

維持性血液透析是終末期腎臟病主要的治療方式之一,值得注意的是，維持性血液透析患者容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如貧血，表現(xiàn)為頭暈、疲乏等癥狀，加重病情，損害機體健康[5-8]。為此，常采用補充鐵劑、使用促紅細胞生成素等方法，以糾正血紅蛋白水平，但效果并不理想， 仍有部分患者血紅蛋白水平未能達到110~120 g/L[9-10]。 建議在明確維持性血液透析患者貧血達標(biāo)影響因素基礎(chǔ)上，采取針對性預(yù)防措施，可有效提高貧血治療達標(biāo)率， 進而改善患者臨床結(jié)局，促進預(yù)后轉(zhuǎn)歸[11]。 研究證明，血紅蛋白達標(biāo)組、血紅蛋白未達標(biāo)組之間的白蛋白、鐵蛋白、維生素B12、膽固醇、血清鐵、C 反應(yīng)蛋白、甲狀旁腺激素水平、鐵劑應(yīng)用比例比較差顯著，且C 反應(yīng)蛋白、甲狀旁腺激素水平、 鐵劑應(yīng)用比例是血紅蛋白達標(biāo)的獨立影響因素，為此建議降低維持性血液透析患者C 反應(yīng)蛋白及甲狀旁腺激素水平，積極補充鐵劑，以提高血紅蛋白達標(biāo)率[12]。池向耿等[13]針對維持性血液透析患者開展研究， 對其并發(fā)缺鐵性貧血的因素及列線圖模型的建立進行探究， 發(fā)現(xiàn)建立MHD 患者并發(fā)缺鐵性貧血的危險因素分析及列線圖模型， 可進一步提高其預(yù)測效能， 以指導(dǎo)后續(xù)相應(yīng)預(yù)防措施的合理制訂。結(jié)合上述報道成果，認為明確維持性血液透析患者貧血治療達標(biāo)因素對其臨床轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。

該研究以該院維持性血液透析患者為例， 對其貧血治療達標(biāo)情況進行探究，以明確相關(guān)影響因素。結(jié)果顯示， 達標(biāo)組與未達標(biāo)組的透析時間 [（2.69±1.40）年 vs （4.10±2.03）年]、血清白蛋白[（39.30±3.19）g/L vs （38.10±2.05）g/L]、C 反應(yīng)蛋白[（9.89±2.33）mg/L vs （12.21±3.10）mg/L]、鐵缺乏（8.11% vs 26.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 其中 C 反應(yīng)蛋白與張祖麗等[1]提出 hs-CRP[（9.89±4.36）mg/L vs（12.23±3.04）mg/L]相符。 另外，經(jīng)多因素 Logistic 回歸分析， 發(fā)現(xiàn)透析時間 （OR＝1.439）、 血鈣低水平（OR＝2.053）、C 反應(yīng)蛋白（OR＝2.065）、鐵缺乏（OR＝1.371）是維持性血液透析患者發(fā)生貧血的獨立危險因素（P＜0.05），而血清白蛋白≥35 g/L（OR＝0.579）是維持性血液透析患者發(fā)生貧血的保護性因素 （P＜0.05）。 分析原因為：（1）透析時間，臨床實踐指出透析時間越短的患者血紅蛋白水平較透析齡較長患者低[10]。 結(jié)合該研究成果，考慮和以下原因有關(guān)：在透析最初階段，促紅素分泌不足、造血原料嚴重缺乏、未規(guī)范糾正貧血等。 （2）鈣，就維持性血液透析患者而言，由于透析可清除體內(nèi)廢物/其他物質(zhì)，進而增加鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象風(fēng)險，表現(xiàn)為低鈣、鈣磷等癥狀[14-16]。 （3）鐵缺乏，眾所周知，鐵作為紅細胞合成的重要原料， 在維持性血液透析患者中極易出現(xiàn)鐵缺乏現(xiàn)象，考慮與患者存在不同程度鐵利用障礙有關(guān)，即貯存鐵難以及時高效地轉(zhuǎn)運到血液中， 致使骨髓造血需求得不到滿足[17]。 （4）C 反應(yīng)蛋白，研究指出終末期腎病患者處于微炎癥狀態(tài)， 與其腎功能下降所致機體減弱對炎性因子的清除作用有關(guān)。 還有研究顯示血液透析后與血液透析前比較， 炎性標(biāo)志物明顯升高， 表明血液透析可造成炎癥因子損傷內(nèi)皮細胞、紅細胞成熟度，繼而引起紅細胞大小不等，另外，炎癥還會進一步加重缺鐵狀況。 （5）血清白蛋白作為維持性血液透析患者貧血達標(biāo)的保護因素，與血紅蛋白達標(biāo)存在聯(lián)系[17]。 為此，建議在明確維持性血液透析患者貧血治療達標(biāo)影響因素基礎(chǔ)上， 積極采取以下預(yù)防措施：如①隨著透析時間的延長，監(jiān)測患者生命體征，及時評估其機體營養(yǎng)情況，結(jié)合評估結(jié)果，盡早向患者提供糾正貧血治療，以提高血紅蛋白達標(biāo)率。②鐵缺乏，可分為絕對性鐵缺乏、功能性鐵缺乏，前者是指TSAT<20%、SF<100 g/L，與低蛋白飲食，營養(yǎng)狀態(tài)較差，以及口服磷結(jié)合劑、頻繁抽血化驗等原因有關(guān)；后者是指TSAT<20%和SF10%~70%，與患者儲存鐵充足，但伴鐵利用障礙等原因有關(guān)，表現(xiàn)為血清鐵蛋白正常/升高，而轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度水平降低[18]。 為此，建議在實踐工作中準(zhǔn)確評估患者鐵儲備，及時補充外源性鐵劑。③重視維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)，積極糾正貧血，以改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述， 維持性血液透析患者貧血治療達標(biāo)低，且與多個因素存在聯(lián)系，為此建議醫(yī)護人員在工作中做好相應(yīng)的預(yù)防措施， 以保證治療效果，糾正貧血，減少患者心腦血管事件的發(fā)生率及死亡風(fēng)險，提高存活率。 介于相關(guān)報道較少、觀察指標(biāo)不全面等局限性，今后仍需重視維持性血液透析患者貧血治療達標(biāo)情況的影響因素研究，以期豐富研究成果， 為其他研究的順利開展提供重要的理論依據(jù)。